按病種付費(DRGs)擴大試點工作正式邁入實質(zhì)性階段。今日下午,國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單》,27個省(市、自治區(qū))共71個城市列入試點城市,其中山東省試點城市數(shù)量最多,為7個。

半個月前(10月19日),國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》(以下簡稱《方案》),宣告DRGs的試點工作將在全國范圍內(nèi)進一步被擴大。

在上述方案中,國家醫(yī)保局明確,用1-2年的時間,將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合,實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式,要求以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位,符合以下條件的城市均可發(fā)起申請。

在具體的時間表上,10月底前,國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單;10-11月,各試點城市報送歷史數(shù)據(jù),由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組;12月,各試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預(yù)分組;自2021年3月起,根據(jù)試點地區(qū)技術(shù)準備和配套政策制訂情況,具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費;2021年年底前,全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

此次試點城市名單公布,意味著上述工作已經(jīng)完成初步準備工作,接下來各試點城市報送歷史數(shù)據(jù),由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組,開展國家試點技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),指導(dǎo)試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法,完善病種分值付費國家試點的配套文件。

按病種分值付費(DIP)可以理解為業(yè)內(nèi)所熟悉的疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(DRGs)的簡化版本,是一種大數(shù)據(jù)DRGs,基于全樣本數(shù)據(jù)的診斷+操作自動分組�；�于客觀數(shù)據(jù),直接DRGs以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種。

DRGs最早起源于美國,目前在歐美不少國家均有應(yīng)用,也衍生出各種不同的版本。簡單來說,即是以疾病譜、患者信息、疾病特點、診療路徑、藥品和耗材費用等信息為依據(jù),對復(fù)雜程度和治療費用不同的病例進行分組,并將不同疾病組別的費用予以標準化,從而降低治療費用的一種管理模式。

一般來說,對于組內(nèi)疾病將進行標準化的費用規(guī)定,醫(yī)院方在標準內(nèi)完成診療的話,將會獲得實際診療費用與標準費用之間的差額作為獎勵,而如醫(yī)院方存在濫開大處方、濫用藥品藥材而導(dǎo)致實際診療費用高于標準費用的情況,則會被懲罰。

對于普通患者來說,一些疾病的診療費用有望得到進一步合理降低,過度醫(yī)療的情況可以被進一步限制,同時也對醫(yī)院方提出了更高的精細化管理要求。

作者:漆葉青