2020年固然是全力抗疫的一年,但在防疫進入常態(tài)化階段后,社會運行回到正軌,新醫(yī)改這一醫(yī)療領域的政策主線也不例外。

自2009年新醫(yī)改啟動以來,國務院辦公廳每年都發(fā)布了當年的重點工作任務,并分解到各部門。國務院各部門根據(jù)重點任務制定相應的政策文件,推動重點工作實施。因此,從每年深化醫(yī)改的重點工作任務,可以一窺當年的政策方向與邏輯。

受疫情影響,2020年的重點工作任務于下半年發(fā)布。動脈網(wǎng)以國務院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》(以下簡稱《任務》)為出發(fā)點,對2020醫(yī)療政策進行了解析。將《任務》全文進行詞頻分析后,動脈網(wǎng)整理出了其中出現(xiàn)頻率最高的7個關(guān)鍵詞(不包含改革、健康等表達宏觀意義的詞匯):疫情防控、公共衛(wèi)生、采購、支付、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療保障、績效考核。

2020年醫(yī)療政策全景圖,動脈網(wǎng)制圖

這些關(guān)鍵詞與全年的熱點政策密切相關(guān)。動脈網(wǎng)從主管部門官網(wǎng)統(tǒng)計出2020年407條醫(yī)療政策,其中國家衛(wèi)健委306條、國家醫(yī)保局44條、國家藥監(jiān)局57條,將各部門政策與醫(yī)改關(guān)鍵詞相結(jié)合,以分析醫(yī)改實施情況。從大方向看,疫情防控與公共衛(wèi)生體系完善,使得醫(yī)療衛(wèi)生體系恢復與維持常態(tài),提升公眾健康水平,是實施改革的前提;集中采購和支付改革便于醫(yī)保騰挪空間,以提升對醫(yī)療服務的技術(shù)勞務支出、對患者的醫(yī)療保障能力;而相應的改革措施可通過績效考核來檢驗成果、改進方法。

疫情防控促進醫(yī)藥保制度突破

近期,新冠疫情再次在全國多地流行,與2020年年初不同的是,從官方到民眾,對待疫情更加冷靜和確定。局部范圍內(nèi)高效的全員核酸檢測,成為最有效最安全的篩查措施;新冠疫苗上市,并開始重點人群接種,已完成1000萬劑次接種。

這些都是一年來抗疫成果的體現(xiàn),背后則是疫情防控政策的支撐。2020年,共有87條疫情防控政策出臺,在幾個關(guān)鍵領域中數(shù)量最多。這些政策主要從醫(yī)療、醫(yī)藥和支付三個環(huán)節(jié)支撐防疫工作,并實現(xiàn)了14個方面的突破。

疫情防控相關(guān)的主要政策突破,來源:各部門官網(wǎng),動脈網(wǎng)整理制圖

醫(yī)療環(huán)節(jié),國家衛(wèi)健委主導制定了各類規(guī)范性文件、工作方案、工作指南,聚焦于公眾防護、社區(qū)防控與基層篩查、醫(yī)療救治與科研攻關(guān)、醫(yī)護保障與激勵等。其中,新冠肺炎診療方案隨著醫(yī)務工作者對病毒和病情的認知不斷增加而更新。

值得一提的是,國家衛(wèi)健委4天內(nèi)兩次發(fā)文,鼓勵開展互聯(lián)網(wǎng)診療,一方面緩解醫(yī)院救治壓力,另一方面避免普通患者在線下就診造成交叉感染�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療由此成為疫情防控的“空中戰(zhàn)場”,對生活的滲透達到了前所未有的程度,迎來行業(yè)大爆發(fā)的一年。

藥品和器械環(huán)節(jié),按照《醫(yī)療器械應急審批程序》規(guī)定,存在突發(fā)公共衛(wèi)生事件威脅時,藥品監(jiān)管部門可對所需醫(yī)療器械實施應急審批。國家藥監(jiān)局由此啟動了相應的應急審批機制,尤其是通過核酸檢測試劑盒、防護物資的快速審批,緩解抗疫一線需求。

針對新冠藥品和疫苗,國家藥監(jiān)局也創(chuàng)造性地建立了研審聯(lián)動工作機制,通過“邊研發(fā)、邊提交、邊審評”,最大限度壓縮審評審批時間,推動我國首個新冠病毒疫苗附條件上市,一批疫情防控用藥物開展臨床試驗。

支付環(huán)節(jié),國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、財政部和稅務總局采取措施,為疫情救治提供資金支持。針對新冠患者和疑似患者,均免費治療;針對非新冠患者,將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付;針對醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預付部分資金,減輕墊資壓力;針對企業(yè),階段性減征職工基本醫(yī)療保險費,緩解企業(yè)壓力。

據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,2020年總共為975萬家參保單位累計減免1650億元職工醫(yī)保費,累計結(jié)算患者費用28．4億元,醫(yī)保支付16．3億元。

由于收入和支出都發(fā)生了變化,2020年醫(yī)�；�金結(jié)余情況也顯現(xiàn)出相應特征。

醫(yī)保基金收支變化,數(shù)據(jù)來源:國家醫(yī)保局,動脈網(wǎng)制圖

如上圖所示,2020年職工醫(yī)保收入明顯下滑,支出卻顯著上升,造成整體結(jié)余率下降。不過,居民醫(yī)保收入呈上升趨勢,且收入下降。動脈網(wǎng)認為,這主要是由于居民防護意識增強、生病就醫(yī)次數(shù)減少,尤其是兒科呼吸道疾病減少的原因。

所以,在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保結(jié)余率一降一升的情況下,醫(yī)�；�金整體結(jié)余率的降幅并不大,從2019年1-11月的14．73%降至2020年1-11月的13．31%,對后續(xù)醫(yī)保參與的各項改革影響小。

不難看出,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)舉全系統(tǒng)之力,在疫情大面積暴發(fā)后發(fā)揮了力挽狂瀾的作用。這是促進社會經(jīng)濟恢復正常運行的基礎,也是深化醫(yī)改工作繼續(xù)順利開展的前提。

公共衛(wèi)生修補軟硬件短板

疫情暴發(fā)將公共衛(wèi)生體系完善推上了更重要的位置,“加強公共衛(wèi)生體系建設”也被列入深化醫(yī)改任務的第一項。2020年,公共衛(wèi)生相關(guān)政策在吸收疫情防控經(jīng)驗的基礎上,主要從硬件配備和軟件完善兩方面修補短板。

公共衛(wèi)生體系軟硬件建設的政策要求,資料來源:國家衛(wèi)健委,動脈網(wǎng)制圖

硬件方面,2020年5月,國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局制定了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設方案》,提出五大建設任務,包括:疾病預防控制體系現(xiàn)代化建設、提升縣級醫(yī)院救治能力、健全完善城市傳染病救治網(wǎng)絡、改造升級重大疫情救治基地以及推進公共設施平戰(zhàn)兩用改造。

《方案》中,每項任務均提出了具體的建設標準,突出“平戰(zhàn)結(jié)合”,實現(xiàn)資源最大化利用。

以重大疫情救治基地建設為例,文件列出了應用于危重癥患者集中救治和應急物資的儲備數(shù)量,這將產(chǎn)生相應的設備采購需求。

重大疫情救治基地應急救治物資參考儲備清單(按單個基地計算),資料來源:國家衛(wèi)健委,動脈網(wǎng)制圖

軟件方面,國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《全國公共衛(wèi)生信息化建設標準與規(guī)范(試行)》,著眼未來5-10年建設、應用和發(fā)展的基本要求,進一步明確和強化了公共衛(wèi)生信息化建設的基本內(nèi)容和要求。

此外,在基本公共衛(wèi)生服務中,2020年人均補助標準已提升至74元,新增的5元經(jīng)費全部落實到鄉(xiāng)村和城市社區(qū),統(tǒng)籌用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展新冠肺炎疫情防控的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費等支出,加強基層疫情防控經(jīng)費保障和提高疫情防控能力,強化基層衛(wèi)生防疫。

在政策指導下,公共衛(wèi)生涉及的各級機構(gòu)已開始著手進行改造、升級或建設。中國政府采購網(wǎng)顯示,2020年包含“公共衛(wèi)生”的采購項目達到1000余個,項目需求以建筑、醫(yī)療設備為主,采購方多為大型醫(yī)院、縣級衛(wèi)健部門。

也有部分項目啟動建設或初見成效。例如,以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院為主體設置的國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學中心,已于2020年7月開建,預計2022年6月竣工。

公共衛(wèi)生體系完善刻不容緩,但又是長周期的大型工程,是深化醫(yī)改長期順利推進的保障。未來3-5年內(nèi),公共衛(wèi)生建設都將是舉足輕重的工作。各級機構(gòu)對應急救治設備、信息系統(tǒng)甚至智能應用的需求,則會帶動相應產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

耗材集采大幅降價,藥品集采成常態(tài)

《任務》中的“采購”主要指集中帶量采購。2020年,國家組織的集采由藥品延伸到高值耗材,并以冠脈支架為開端。

從地方組織到國家組織,耗材集采大幅降價

事實上,江蘇、山東、浙江等多地已開展了耗材集采,以省際聯(lián)盟、省級、地市聯(lián)盟、地市級集中招標的方式出現(xiàn),涉及心血管、骨科、眼科等領域的高值耗材,以及輸液器、留置針、注射器等低值耗材,為國家集采積累了經(jīng)驗。

2020年部分地方耗材集采情況,來源:公開報道,動脈網(wǎng)制圖

在國家組織的首批高值耗材集采中,冠脈支架采購周期為兩年,首年意向采購總量逾107萬個。最終7家企業(yè)的10個冠脈支架產(chǎn)品中選。中選支架均價從1．3萬元下降到700元左右,降幅90%以上,預計每年節(jié)約醫(yī)療費用117億元。

醫(yī)用耗材分類復雜,同類醫(yī)用耗材也有多種不同的功能屬性,患者由于個體差異在使用同一種類的耗材時,往往也需要不同的規(guī)格型號。冠脈支架是標準化產(chǎn)品,在醫(yī)用耗材里相對不復雜,同一品牌、同一種類但不同規(guī)格的冠脈支架執(zhí)行同樣的價格。此外,據(jù)推算,2019年全國使用冠脈支架約150萬枚,費用約150億元,占全國高值醫(yī)用耗材總費用的1/10。

標準化程度高、使用金額占比高,這些或許都是冠脈支架作為高值耗材集采開端的原因,兩大特征也決定了下一步集采品種的方向。

毫無疑問,高值耗材集采與藥品集采有著類似的邏輯,即:壓低虛高價格、擠壓流通環(huán)節(jié)水分。對企業(yè)而言,構(gòu)建多層次的產(chǎn)品體系尤為重要,利用集采產(chǎn)品提升市場份額,研發(fā)高端產(chǎn)品滿足不同消費能力的患者需求,也不失為一種策略。

然而,高值耗材又與藥品有較大差異。高值耗材往往需要醫(yī)生手術(shù)操作,還涉及對醫(yī)生的培訓。集采落地后,如何體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值,如何進行醫(yī)生教育,這是不得不考慮的問題。

藥品集采進入常態(tài)階段,藥企轉(zhuǎn)型創(chuàng)新

藥品集采方面,2020年開展了第二批和第三批國家藥品集采,逐步進入常態(tài)化階段。其中,第二批32個藥品中選,第三批55個藥品中選,兩批藥品的平均降價均為53%。

目前,距離第一批集采,即4+7集采已經(jīng)過去兩年,我們不禁要問,當時中標的藥品和企業(yè)怎么樣了?4+7集采的中標企業(yè)中有4家上市公司,這些企業(yè)于2020年發(fā)布了2019年業(yè)績報告,從報告中或許可以看出端倪。

華海藥業(yè)在4+7集采中有6個產(chǎn)品中選,據(jù)其年報顯示:2019年,公司銷售費用同比下降25．79%,主要原因正是國家集采推進,相應的市場推廣費、人工等費用減少。其中,產(chǎn)品推廣服務費大幅下降。

科倫藥業(yè)的百洛特也在4+7集采中中選,其年報顯示,百洛特中標后市場份額迅速提升。2019年,百洛特全年銷售收入3．29億元,同比增長58．28%。

4+7集采中,先聲藥業(yè)的必奇中標,但其招股書中未單獨披露該產(chǎn)品的收入變化。不過,先聲藥業(yè)公布了未中標產(chǎn)品舒夫坦的銷售變化。舒夫坦在4+7和第二批集采中均未中標,不僅銷量受到影響,還受到集采帶來的價格下行壓力,平均售價也有所下降。在價格和銷量雙雙下降的影響下,舒夫坦2020上半年的銷售額降幅達27．1%。

先聲藥業(yè)舒夫坦銷售情況,數(shù)據(jù)來源:先聲藥業(yè)招股書,動脈網(wǎng)制圖

從政策角度看,藥品集采常態(tài)化和耗材集采實施,進一步為提升醫(yī)保保障能力、提高醫(yī)務人員服務收入留出了空間。

從產(chǎn)業(yè)角度看,藥企逐漸加大研發(fā)投入、優(yōu)化組織框架,集采帶來的行業(yè)優(yōu)化效應正在顯現(xiàn),這種影響或許也同樣會體現(xiàn)在耗材行業(yè)。

DRG和DIP成為支付改革“雙重保險”

在集采騰挪出更大空間的同時,醫(yī)保支付改革也在同步推進�，F(xiàn)階段,改革的大方向是在現(xiàn)有總額預算制度下探索更加精細化的復合、多元支付方式,包括按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)等。

2020年,DIP支付試點啟動,與DRG支付分別開展試點。國家醫(yī)保局出臺了DIP付費的工作方案、技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫等文件。

DIP與DRG的試點安排,資料來源:國家醫(yī)保局,動脈網(wǎng)整理制圖

DIP和DRG在試點安排上,除了試點城市不同之外,試點進度也有很大差異,DIP明顯要比DRG更快,這主要是由于二者操作方式的差異所致。

DIP是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式,利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化的現(xiàn)實,對數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進行窮舉和聚類快速形成分組,挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵來認識病種組合與醫(yī)療成本的客觀規(guī)律,建立疾病與治療量化標準,確定基于隨機均值的定價機制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式。

DRG的分組根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥等綜合因素把病例分為若干相關(guān)的組,側(cè)重于對臨床路徑的依賴。DIP則基于全樣本、海量數(shù)據(jù)為全病種與全技術(shù)分類,側(cè)重于對臨床數(shù)據(jù)的依賴。

由于通過大數(shù)據(jù)計算就可得到分組結(jié)果,DIP由此擁有了入組率高、可快速落地、可逐漸完善的特點。

DIP的實施效果有待驗證,2020年已經(jīng)開始試點的DRG運行情況如何?

據(jù)國家醫(yī)療保障研究院發(fā)布的《2020年三季度疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點監(jiān)測評估報告》顯示,各試點城市試點進度情況雖然存在較大差異,但與2019年相比有明顯進展;30個試點城市中,29個城市進度基本符合國家部署要求,具備了模擬運行的條件。試點城市在落地過程中遇到的問題主要包括:歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、分組準確性受限、醫(yī)療機構(gòu)編碼版本不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)分包建設造成銜接問題等。

部分DRG試點城市的試點情況,來源:公開報道,動脈網(wǎng)制圖

但從上圖可以看出,邯鄲、無錫等城市的運行已經(jīng)在醫(yī)�？刭M、分級診療方面取得成效。

無論如何,醫(yī)保支付改革邁出了關(guān)鍵一步,DRG和DIP同步試點則是進行了“雙重保險”。

醫(yī)療服務價格改革啟動,完善價格治理

隨著醫(yī)改推進,醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾逐漸被打破,醫(yī)療服務價格逐步提升。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,“十三五”期間,各省份上調(diào)價格的技術(shù)價值類醫(yī)療服務項目數(shù)量已經(jīng)超過半數(shù)。與“十二五”末相比,各省份診療類醫(yī)療服務漲幅20%-100%不等,手術(shù)類醫(yī)療服務漲幅40%-150%不等,護理類醫(yī)療服務漲幅50%-200%不等,中醫(yī)醫(yī)療服務漲幅20%-60%不等。

但到目前為止,診療、手術(shù)類服務項目價格對醫(yī)護群體的服務價值仍未能充分體現(xiàn)。

醫(yī)療服務價格改革的前提是項目規(guī)范。

2000年,我國物價部門第一次制定《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》,將其作為醫(yī)療機構(gòu)收費付費的主要計價單元體系,允許省級增補,并于2012年進行了全面修訂和擴充。

歷年來全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范的制定情況,資料來源:國家醫(yī)保局、國家發(fā)改委,動脈網(wǎng)整理制圖

2020年,國家醫(yī)保局加快了醫(yī)療服務價格改革步伐,針對《國家醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》立項,并通過公開招標方式組織編制。

國際醫(yī)保局在招標文件中指出,醫(yī)療服務價格項目是對醫(yī)療服務計價的基本依據(jù),是深化醫(yī)療服務價格改革、發(fā)揮價格在調(diào)控醫(yī)療服務供需中杠桿功能的前提基礎。但從各方反映情況看,現(xiàn)有醫(yī)療服務價格項目規(guī)范已經(jīng)不能充分適應深化改革的需要。

具體而言,現(xiàn)階段的醫(yī)療服務價格項目存在以下問題:

首先,項目分類和層級關(guān)系有待理順。項目立項邏輯體系不夠嚴謹,存在將成本要素作為獨立的價格項目單獨立項,或者僅僅因為同一項目的提供方式、對象或場景變化便作為新項目立項等情況,人為提高了項目管理復雜性,增加了過度收費風險。

其次,價格項目標準化規(guī)范化程度較低。各地實際執(zhí)行的價格項目口徑不一,同一服務產(chǎn)出所對應的價格項目有多有少,存在“同項異名”“同名異質(zhì)”現(xiàn)象。項目設置、患者感受和臨床需要之間存在脫節(jié)現(xiàn)象,加大了臨床應用和價格管理成本。

再次,項目內(nèi)容對臨床變化和技術(shù)進步兼容性較差。項目與臨床具體操作過程過度捆綁,一旦所用設備、試劑或者操作部位、步驟、方法稍有改變,就可能難以對應已有價格項目,陷入不能收費或違規(guī)套收的困境,醫(yī)院對此反映強烈。

此外,項目編制中強調(diào)將醫(yī)用耗材打包在項目內(nèi)容之內(nèi),導致物化成本成為推動項目價格變化的主要因素,難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務價值。隨著時間推移,也難以反映醫(yī)療服務中人力成本和物耗成本各自變化規(guī)律。當出現(xiàn)醫(yī)用耗材技術(shù)壟斷、價格上漲時,醫(yī)院難以有效控制成本,影響服務開展,甚至扭曲醫(yī)療行為。

因此,在新版《國家醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》的編制中,國家醫(yī)保局要求以當前各省實際項目為基礎,借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗,統(tǒng)一醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則,合理壓減項目數(shù)量,實現(xiàn)價格項目與技術(shù)細節(jié)脫鉤、服務與耗材分離、項目與編碼規(guī)則銜接。

中國政府采購網(wǎng)顯示,該項目已由中國社會保障學會中標,項目執(zhí)行周期為兩年。

從新版規(guī)范編制要求來看,醫(yī)藥分開、手術(shù)與耗材分開,以及藥品集采和耗材集采的開展,為理順醫(yī)療服務價格體系、改革醫(yī)務人員薪酬制度創(chuàng)造了空間,隨著時間推移,未來醫(yī)療服務的價值將得到更充分的體現(xiàn)。

醫(yī)保個賬改革,商保保障范圍擴大

2020年,中共中央、國務院制定了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,成為醫(yī)療保障制度的綱領性文件�！兑庖姟诽岢�,到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

在醫(yī)療保障體系中,醫(yī)保和商業(yè)健康險是兩個重要組成部分。

醫(yī)療保障制度重要政策,資料來源:國家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會,動脈網(wǎng)制圖

門診共濟改革啟動,醫(yī)保支付場景變化

醫(yī)保方面,2020年職工醫(yī)保個人賬戶改革正式啟動,成為職工醫(yī)保制度實施20多年來的重大變革。1998年,國務院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,建立“統(tǒng)賬結(jié)合”制度。其中,個人賬戶由個人繳費加單位繳費的30%組成,主要用于職工本人門診、購藥支出;統(tǒng)籌賬戶由單位繳費的70%組成,主要用于職工本人住院報銷。

在原有制度下,健康人群個人賬戶結(jié)余多,而年老、體弱人群個人賬戶不夠用,無法起到風險共擔的作用。

2020年8月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》,提出了個人賬戶收支調(diào)整辦法,整體原則可以總結(jié)為:減少個人賬戶劃入,減少的資金主要用于門診共濟。

個人賬戶改革前后對比,資料來源:國家醫(yī)保局,動脈網(wǎng)制圖

如上圖所示,按此次文件,賬戶資金的劃入有變化,原本由單位繳費的一部分劃入個人賬戶、一部分劃入統(tǒng)籌賬戶,改革后單位繳費全部劃入統(tǒng)籌賬戶;個人賬戶原本僅限本人使用,改革后可供家人使用;統(tǒng)籌賬戶原本主要用于住院報銷、特慢病門診報銷,改革后多發(fā)病、常見病也將逐步納入統(tǒng)籌報銷。

盡管此次文件是征求意見稿,具體措施還未確定。但顯而易見,優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)�；�金使用效率一定是大方向。

個人賬戶改革不僅會給參保人員的保障范圍帶來變化,還會帶來支付場景的變化。

2020年,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付加快落地,全年相關(guān)政策多達28條。國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》,明確了制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保的詳細方案,各地相繼跟進。北京、上海、浙江、江蘇、天津、四川、廣東、寧夏等地已率先開展了在線問診及線上購藥對接醫(yī)保的工作。

互聯(lián)網(wǎng)診療主要定位于常見病、慢病復診,針對的疾病范圍與個賬改革后門診共濟的疾病范圍重合度高。未來,互聯(lián)網(wǎng)診療覆蓋范圍的擴大將推動門診支付向線上轉(zhuǎn)移,門診保障能力的提升又將進一步促進互聯(lián)網(wǎng)診療的普及。

醫(yī)保從基金層面提升保障能力的同時,還在從供給層面提升保證能力。2020年出臺的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》制定了醫(yī)保藥品目錄管理措施,建立完善動態(tài)調(diào)整機制,原則上每年調(diào)整一次,對獨家藥品進行談判準入。

事實上,2018年以來醫(yī)保藥品目錄已連續(xù)調(diào)整三次,動態(tài)機制基本建立。2020年的目錄調(diào)整共對162種藥品進行了談判,119種談判成功,平均降價50．64%。本次調(diào)整還首次嘗試對目錄內(nèi)藥品進行降價談判,評審專家按程序遴選了價格或費用偏高、基金占用較多的14種獨家藥品進行降價談判,這些藥品單藥的年銷售金額均超過10億元。經(jīng)過談判,14種藥品均談判成功并保留在目錄內(nèi),平均降價43．46%。

新政力促商保保障范圍擴大

2020年,中國銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》,提出力爭到2025年,商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元,成為中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。并探索將商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定推進信息共享。

過去,商保機構(gòu)與醫(yī)療、醫(yī)保之間存在信息不對稱,是阻礙商業(yè)健康險進一步發(fā)展的難題。信息不對稱給商保機構(gòu)的風控管理帶來巨大挑戰(zhàn),盡管近年來健康險保費收入高速增長,但相應的賠付也處于快速增長狀態(tài)。

2020年10月,國家醫(yī)保局醫(yī)保信息平臺項目主體建設完成。11月,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在廣東省率先落地使用,預計2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。醫(yī)保體系內(nèi)實現(xiàn)信息互聯(lián)互通,將為醫(yī)保與商保的信息互通打下基礎。

醫(yī)療險和疾病險是商業(yè)健康險的主要險種,2020年,二者相關(guān)的政策也有變化。

據(jù)銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示,2019年,醫(yī)療險原保費收入2442億元,同比增長32%,高于行業(yè)總保費增速約20個百分點,占健康險總保費的34．6%。但從期限來看,絕大部分為1年期業(yè)務,長期醫(yī)療險產(chǎn)品較少,不能有效滿足現(xiàn)實需求。

為此,2020年,中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》,明確費率可調(diào)的產(chǎn)品范圍,鼓勵保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品。

疾病險方面,中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》。新版定義在原有25種重疾的基礎上,新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時,對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級,新增了對應的3種輕度疾病的定義。例如,甲狀腺癌在舊版定義中均按重疾賠付,而在新版定義中,根據(jù)疾病輕重程度不同,可能按重疾賠付,也可能按輕度疾病賠付。

整體上看,商保新政正在大力促進健康險豐富產(chǎn)品供給、擴大保障范圍和提升保障能力,而信息互通可為健康險風控管理帶來積極影響。未來,商業(yè)健康險在醫(yī)療保障體系中還將起到更重要的作用。

績效考核出數(shù)據(jù),醫(yī)院改革成效顯現(xiàn)

公立醫(yī)院績效考核作為檢驗改革成效的重要方式之一,2020年繼續(xù)推進,并從三級醫(yī)院擴大到二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)。

各級醫(yī)療機構(gòu)的考核指標中,都涉及醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、患者滿意度等維度。由于三者在分級診療體系中的定位差異大,功能定位維度的指標也大不相同。三級醫(yī)院側(cè)重于對住院患者的治療和復雜手術(shù)的操作,二級醫(yī)院側(cè)重簡單手術(shù),基層醫(yī)療機構(gòu)則側(cè)重于提供基本公共衛(wèi)生服務。

2020年,三級公立醫(yī)院迎來第二輪績效考核,按照《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》進行。相比于2019年版的操作手冊,2020年版延續(xù)了指標框架和順序,指標名稱、屬性、來源和導向基本不變,但部分指標的細節(jié)發(fā)生了變化:

三級公立醫(yī)院考核指標變化,資料來源:國家衛(wèi)健委,動脈網(wǎng)制圖

近日,《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》再次對部分指標進行調(diào)整,形成修訂版�？己酥笜说膭討B(tài)更新,既能保證考核的規(guī)范化、標準化和同質(zhì)化,也能更貼近醫(yī)院現(xiàn)實情況。

2020年,國家衛(wèi)健委還公布了第一輪三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果。從考核數(shù)據(jù)看,三級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升。

三級醫(yī)院績效考核結(jié)果部分數(shù)據(jù)(注:2019年考核數(shù)據(jù)來源為2016年-2018年),來源:國家衛(wèi)健委,動脈網(wǎng)制圖

尤其是收入結(jié)構(gòu)方面,醫(yī)療服務收入占比逐步提升,住院次均藥品費用、門診次均藥品費用均有下降,這表明深化醫(yī)改對于壓縮藥品費用、提高醫(yī)務人員勞務費用的目標已有初步顯現(xiàn)。

隨著各級醫(yī)療機構(gòu)考核指標的確定、考核工作的推進,醫(yī)院落實醫(yī)改任務的積極性和主動性將提升,醫(yī)改也能通過階段性問題不斷做改進。

醫(yī)保對深化醫(yī)保的驅(qū)動作用將持續(xù)增強

盡管2020年經(jīng)受了疫情考驗,但深化醫(yī)改并未中斷腳步。相反的,疫情防控的相關(guān)措施和經(jīng)驗促進了制度突破和短板修補:應急審評審批加快了防疫物資、藥品器械和新冠疫苗上市;醫(yī)保在支付新冠患者費用、減少征收的情況下,仍保持了整體結(jié)余率的穩(wěn)定;以“平戰(zhàn)結(jié)合”為思路,加強公共衛(wèi)生體系建設成為下半年首要任務;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保在疫情防控的臨時舉措中價值凸顯,在公立醫(yī)院大面積推廣。

與此同時,2019年延續(xù)而來的集采、支付方式、醫(yī)療保障制度、公立醫(yī)院績效改革等措施緊鑼密鼓推進。耗材集采如期而至,冠脈支架由上萬元降至數(shù)百元;支付方式改革增加DIP試點,與DRG試點形成“雙重保險”;醫(yī)療保障制度啟動職工醫(yī)保門診共濟改革,促進商業(yè)保險擴大保障范圍;績效考核不斷優(yōu)化指標,在實踐中不斷完善,考核數(shù)據(jù)表明,醫(yī)改“騰籠換鳥”初見成效。這一系列工作原本應是一年的任務,受疫情影響,卻主要在下半年完成,可見政府推動改革的決心和力量之大。

深化醫(yī)改將走向何方?動脈網(wǎng)認為,主要在于與醫(yī)保的驅(qū)動作用持續(xù)增強。醫(yī)保作為付費方,已經(jīng)從集采、醫(yī)保目錄談判、支付方式改革等體現(xiàn)出對醫(yī)療服務供給和藥品供給的巨大影響。隨著這些工作常態(tài)推進,以及未來新版《國家醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》實施,醫(yī)保為供給側(cè)帶來的變化還會更加明顯。

此外,據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)顯示,《醫(yī)療保障法(建議稿)》現(xiàn)已初步草擬完成,向全國人大社會建設委員會建議將《醫(yī)療保障法》列入全國人大2021年立法計劃。

隨著醫(yī)療保障法律體系的構(gòu)建和完善,醫(yī)保領域依法行政,醫(yī)保治理能力將進一步提升,醫(yī)保驅(qū)動的各項改革措施落地也將更加有力。

作者:張曉旭