導(dǎo)讀

CDSS干預(yù)主要是預(yù)警特定時(shí)間內(nèi)的重復(fù)檢查，通過規(guī)則庫提示合適的檢查時(shí)間或醫(yī)生在安排檢查前必須確定的適宜標(biāo)準(zhǔn)，這些干預(yù)措施支持醫(yī)生在檢查的第一步就做出合適的決策。

11月26日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法（征求意見稿）》擬規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在不影響疾病診療的前提下，對標(biāo)有全國或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識(shí)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)。

醫(yī)院檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)著醫(yī)生的臨床決策，包括入院、藥物處方、出院以及監(jiān)測和管理絕大多數(shù)疾病，對患者的護(hù)理有重要影響。然而，研究表明，將近20％的檢查是過度、重復(fù)的，且存在45％的檢查未被充分利用的情況。 不適當(dāng)?shù)臋z查會(huì)增加假陽性結(jié)果和醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，過度檢查會(huì)導(dǎo)致患者身心不適，檢查未充分利用還可能致使病情延誤或漏診，而信息技術(shù)為以上問題提供了解決方案。今年1月，發(fā)表在《BMC Medical Informatics and Decision Making》的一項(xiàng)研究中，將CDSS（臨床決策支持系統(tǒng)）作為一種干預(yù)手段，以是否改善醫(yī)療人員進(jìn)行恰當(dāng)檢查為主要研究目的，對CDSS干預(yù)的影響和特征進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果顯示，CDSS通過取消不必要的檢查和加強(qiáng)循證實(shí)踐，使醫(yī)院合理檢查項(xiàng)目增加。

此項(xiàng)研究開發(fā)了使用關(guān)鍵詞、MeSH術(shù)語和主要的主題詞的一種檢索策略，通過查詢四個(gè)數(shù)據(jù)庫來識(shí)別文獻(xiàn)中已發(fā)表的論文。基于這個(gè)方法，文獻(xiàn)檢索共發(fā)現(xiàn)2784項(xiàng)論文記錄，以及通過雪球搜索確定的另外2篇。經(jīng)過去重、資格篩選以及全文審查后，最終納入16篇符合CDSS評估標(biāo)準(zhǔn)的論文。 同時(shí)，研究設(shè)計(jì)了一個(gè)表格，用于從納入論文中提取以下數(shù)據(jù)：研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)描述和結(jié)果。其中，結(jié)果是指評估實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)生和患者與CDSS相關(guān)的分類效果。

此外，本次研究使用了美國心肺和血液研究所 （NIH） 的儀器作為質(zhì)量評估工具，大多數(shù)納入的研究（n ＝ 11， 68．7％）評估為中等質(zhì)量，其余為良好質(zhì)量。

01—4種CDSS干預(yù)形式規(guī)避過度、重復(fù)的實(shí)驗(yàn)室檢查

CDSS的應(yīng)用旨在為醫(yī)生提供決策支持，幫助鑒別診斷和輸入合理的醫(yī)囑，并在洞察到患者數(shù)據(jù)中的病情變化時(shí)實(shí)時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員。在多項(xiàng)干預(yù)研究中，獨(dú)立考慮CDSS的干預(yù)效果，CDSS的質(zhì)量和特征使用了源自Goldzweig等人的清單進(jìn)行評估，該清單由CDSS設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)輸入源和實(shí)現(xiàn)特點(diǎn)三個(gè)方面組成。

CDSS質(zhì)量評估清單

根據(jù)CDSS質(zhì)量評估清單顯示，CDSS干預(yù)分為以下幾種形式：

形式“A”：干預(yù)只提供提醒；

形式“B”：干預(yù)針對個(gè)別患者提供了適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑改�，通常彈出窗口警�?bào)，但都不阻礙臨床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑；

形式“C”：干預(yù)一般與形式B相似，但要求臨床醫(yī)生輸入文本說明為什么要無視系統(tǒng)建議，即“弱卡控”；

形式“D”：實(shí)施“強(qiáng)卡控”干預(yù)，阻止臨床醫(yī)生下令進(jìn)行與CDSS判定的不適當(dāng)?shù)南喾礄z查。

結(jié)合上述4種干預(yù)形式不難發(fā)現(xiàn)，CDSS干預(yù)主要是預(yù)警特定時(shí)間內(nèi)的重復(fù)檢查，通過規(guī)則庫提示合適的檢查時(shí)間或醫(yī)生在安排檢查前必須確定的適宜標(biāo)準(zhǔn)，這些干預(yù)措施支持醫(yī)生在檢查的第一步就做出合適的決策。

納入評價(jià)的16項(xiàng)研究中，CDSS與CPOE集成占比為93．7％，在護(hù)理點(diǎn)提供實(shí)時(shí)反饋的占比為93．7％，無需任何操作方案建議占比為100％，43．7％的研究的CDSS干預(yù)分類屬于C類。

02—

CDSS 有效提升醫(yī)生指南依從性

納入的研究調(diào)查了實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)生和患者相關(guān)的結(jié)果。綜合來看，CDSS干預(yù)對所有結(jié)果均顯示出積極影響。

CDSS干預(yù)對實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)生、患者三方結(jié)果的影響

實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)結(jié)果：納入的16項(xiàng)研究都調(diào)查了CDSS對實(shí)驗(yàn)室檢查比例的影響，從這些研究中，檢查報(bào)告減少的比例從21％到55％不等，整體影響呈積極性。

由Boon－Falleur等人展開的研究中，將CDSS應(yīng)用于肝移植單元的患者分類（移植前評估、移植后評估和移植監(jiān)控）。作者認(rèn)為引入該系統(tǒng)后，醫(yī)生在患者入院時(shí)被要求回答一些精確的問題，致使患者在移植前被安排了精準(zhǔn)的診斷檢查，因而系統(tǒng)增加了移植前評估患者的實(shí)驗(yàn)室使用，從而使移植患者總體的檢查資源消耗減少。

在Eaton等人的研究中，CDSS進(jìn)行了多方面的干預(yù)，結(jié)果表明對葉酸檢查的比率沒有影響，但丙型肝炎病毒檢查的比率降低了43％；Rudolf等人的研究表明，雖然每天重復(fù)的實(shí)驗(yàn)室檢查減少了，但總檢查量不變，他們表示，日常檢查只占總檢查的一小部分，醫(yī)生可能不會(huì)減少整體檢查，而是將檢查轉(zhuǎn)移到更需要的患者或病情上。此外，還有一半納入的研究表明，CDSS對降低檢查成本有積極作用。

醫(yī)生相關(guān)結(jié)果：3項(xiàng)研究報(bào)告了CDSS對提升醫(yī)生指南依從性的積極影響。依從率是根據(jù)CDSS提供建議后取消檢查申請的比例來衡量的。例如，Bates等人的研究顯示，69％的實(shí)驗(yàn)室檢查在CDSS提供警報(bào)后被取消，只有27％的過度檢查被執(zhí)行。在Nies等人的研究中顯示，CDSS警報(bào)的依從率為24％。

患者相關(guān)結(jié)果：5項(xiàng)研究報(bào)告了與患者相關(guān)的結(jié)果，說明極少發(fā)生臨床因遵循CDSS警報(bào)而取消過度檢查導(dǎo)致臨床信息丟失的情況，也無并發(fā)癥的發(fā)生。而Bridges等人的研究表明，重復(fù)檢查患者的死亡率高于沒有重復(fù)檢查的患者，且這類患者出院后的心情更低落，這表明過度檢查反而會(huì)使患者病情加重。

本綜述的結(jié)果表明，CDSS 通過減少過度檢查和加強(qiáng)醫(yī)院循證實(shí)踐來增加合理的檢查，在某些情況下具有提高實(shí)驗(yàn)室檢查利用率的能力，在節(jié)約醫(yī)療成本上也有一定的潛力。

文章最后指出，考慮到大多數(shù)CDSS研究是使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行的，缺乏證據(jù)表明CDSS在建議取消檢查時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致潛在的負(fù)面影響，尤其是對患者的傷害，因此迫切需要采用更穩(wěn)健的研究設(shè)計(jì)（如隨機(jī)對照試驗(yàn)）。

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