CDSS可改善社區(qū)醫(yī)院心血管疾病管理水平|整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
導(dǎo)讀
CDSS已被證實(shí)可改善綜合性醫(yī)院中的患者CVD風(fēng)險(xiǎn),但缺乏在社區(qū)醫(yī)院中的相關(guān)應(yīng)用評(píng)估,這項(xiàng)研究是首批評(píng)估CDSS能否降低社區(qū)醫(yī)院患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)之一。
心血管疾病(CVD)是全球范圍內(nèi)死亡的主要原因,約占所有死亡事件的三分之一。對(duì)CVD可逆危險(xiǎn)因素的循證管理可顯著降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但臨床實(shí)踐與指南之間仍普遍存在差距。
近期,一項(xiàng)發(fā)表在JAMA Network的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,通過實(shí)時(shí)提示患者CVD危險(xiǎn)因素與推薦個(gè)體化、優(yōu)先級(jí)的護(hù)理建議,臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)可將基線風(fēng)險(xiǎn)較高的患者的CVD可逆風(fēng)險(xiǎn)平均降低4.4%(對(duì)照組為2.7%),表明該技術(shù)或能改善社區(qū)醫(yī)院的CVD風(fēng)險(xiǎn)管理水平。
01
整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 納入70家CHC的18578名患者
社區(qū)醫(yī)院(CHC)承擔(dān)著居民心血管疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作,在美國,CHC每年為3800余萬居民提供服務(wù)。研究者表示,CDSS已被證實(shí)可改善綜合性醫(yī)院中的患者CVD風(fēng)險(xiǎn),但缺乏在社區(qū)醫(yī)院中的相關(guān)應(yīng)用評(píng)估,這項(xiàng)研究是首批評(píng)估CDSS能否降低社區(qū)醫(yī)院患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)之一。
該研究招募了70家OCHIN Inc(美國最大的社區(qū)護(hù)理組織,共享一個(gè)EHR)成員診所,其中42家診所被隨機(jī)分配到干預(yù)組,28家被分配到對(duì)照組,比較期為18個(gè)月。CDSS干預(yù)的目標(biāo)人群為:40~75歲患者,患有糖尿病或動(dòng)脈粥樣硬化性CVD,至少有1個(gè)不受控制的CVD主要危險(xiǎn)因素或10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%。通過計(jì)算患者的10年CVD風(fēng)險(xiǎn),實(shí)時(shí)在電子病歷界面作出警報(bào)并推薦可降低風(fēng)險(xiǎn)的循證護(hù)理建議。
圖1醫(yī)院參與流程圖
研究者分析的指標(biāo)為總體人群CVD風(fēng)險(xiǎn)的變化和CVD可逆風(fēng)險(xiǎn)的變化。為確保分析的準(zhǔn)確性,研究開始后的前6個(gè)月,在干預(yù)診所就診的目標(biāo)患者被隨訪至少一年,且在隨訪期間新確診糖尿病的患者將被排除在結(jié)果分析之外,因?yàn)樘悄虿?huì)大大提高總體CVD風(fēng)險(xiǎn)。
在研究期間,70家診所共有18578名符合條件的患者就診,平均年齡為58.7歲,其中女性占比51.1%,男性占比48.9%;11159名患者來自干預(yù)診所,7419名患者來自對(duì)照診所;颊呋特征如表1所示,包括血壓、體重指數(shù)(BMI)、他汀類藥物使用、血紅蛋白A1C水平等危險(xiǎn)因素的基線水平,將其與干預(yù)結(jié)果進(jìn)行比較,評(píng)估CDSS干預(yù)的有效性。
表1 患者基線特征
02
CDSS使用率19.8%同時(shí)進(jìn)行ITT分析與ETOT分析
干預(yù)診所的11159名患者在研究期間共就診了91988次,但臨床的CDSS使用率僅為19.8%。由于CDSS使用率會(huì)影響人群風(fēng)險(xiǎn)變化結(jié)果,研究者使用了ITT分析(意愿治療分析,對(duì)全部納入隊(duì)列的對(duì)象結(jié)果進(jìn)行分析)、ETOT分析(將干預(yù)組患者與匹配的對(duì)照組患者進(jìn)行比較)2種方法進(jìn)行評(píng)估。
ITT分析結(jié)果顯示,總體而言,干預(yù)診所與對(duì)照診所患者的平均10年CVD風(fēng)險(xiǎn)(基線水平為15.6% vs 16.6%)均未發(fā)生顯著差異,總體人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)未見降低;另外,CVD基線風(fēng)險(xiǎn)低于10%或≥20%的患者的可逆風(fēng)險(xiǎn)變化在不同研究組之間沒有差異。
ETOT分析顯示(表2-3),使用CDSS后,雖然干預(yù)診所CVD基線風(fēng)險(xiǎn)低于10%的患者風(fēng)險(xiǎn)水平未有明顯改善,但基線風(fēng)險(xiǎn)高的患者數(shù)量較對(duì)照診所減少更多;此外,在基線可逆風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者群體中,干預(yù)診所的風(fēng)險(xiǎn)改善程度明顯高于對(duì)照診所,例如,干預(yù)診所CVD基線可逆風(fēng)險(xiǎn)≥20%的患者,使用CDSS后平均可逆風(fēng)險(xiǎn)降低了4.4%,對(duì)照診所則只降低2.7%,且CDSS使用次數(shù)越多,改善效果越明顯。
表2 ETOT分析結(jié)果(按CDSS使用頻率)
表3 ETOT分析結(jié)果(按基線CVD風(fēng)險(xiǎn)分層)
研究者認(rèn)為,考慮到CDSS的使用率,ITT分析結(jié)果并不令人意外,而ETOT分析說明了在社區(qū)醫(yī)院治療CVD基線風(fēng)險(xiǎn)高的患者,積極使用CDSS或可降低其CVD風(fēng)險(xiǎn)。由于CDSS使用率受工作流程集成、臨床需求、點(diǎn)擊次數(shù)、臨床醫(yī)生信任度等影響,未來的相關(guān)研究應(yīng)聚焦在提高CDSS使用率的策略上。
參考材料:
Gold R, Larson AE, Sperl-Hillen JM, et al. Effect of Clinical Decision Support at Community Health Centers on the Risk of Cardiovascular Disease: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2146519. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46519
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