導(dǎo)讀

CDSS已被證實(shí)可改善綜合性醫(yī)院中的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏在社區(qū)醫(yī)院中的相關(guān)應(yīng)用評(píng)估，這項(xiàng)研究是首批評(píng)估CDSS能否降低社區(qū)醫(yī)院患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)之一。

心血管疾病（CVD）是全球范圍內(nèi)死亡的主要原因，約占所有死亡事件的三分之一。對(duì)CVD可逆危險(xiǎn)因素的循證管理可顯著降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但臨床實(shí)踐與指南之間仍普遍存在差距。

近期，一項(xiàng)發(fā)表在JAMA Network的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，通過實(shí)時(shí)提示患者CVD危險(xiǎn)因素與推薦個(gè)體化、優(yōu)先級(jí)的護(hù)理建議，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）可將基線風(fēng)險(xiǎn)較高的患者的CVD可逆風(fēng)險(xiǎn)平均降低4．4％（對(duì)照組為2．7％），表明該技術(shù)或能改善社區(qū)醫(yī)院的CVD風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

01

整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 納入70家CHC的18578名患者

社區(qū)醫(yī)院（CHC）承擔(dān)著居民心血管疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作，在美國，CHC每年為3800余萬居民提供服務(wù)。研究者表示，CDSS已被證實(shí)可改善綜合性醫(yī)院中的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏在社區(qū)醫(yī)院中的相關(guān)應(yīng)用評(píng)估，這項(xiàng)研究是首批評(píng)估CDSS能否降低社區(qū)醫(yī)院患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)之一。

該研究招募了70家OCHIN Inc（美國最大的社區(qū)護(hù)理組織，共享一個(gè)EHR）成員診所，其中42家診所被隨機(jī)分配到干預(yù)組，28家被分配到對(duì)照組，比較期為18個(gè)月。CDSS干預(yù)的目標(biāo)人群為：40～75歲患者，患有糖尿病或動(dòng)脈粥樣硬化性CVD，至少有1個(gè)不受控制的CVD主要危險(xiǎn)因素或10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞10％。通過計(jì)算患者的10年CVD風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)在電子病歷界面作出警報(bào)并推薦可降低風(fēng)險(xiǎn)的循證護(hù)理建議。

圖1醫(yī)院參與流程圖

研究者分析的指標(biāo)為總體人群CVD風(fēng)險(xiǎn)的變化和CVD可逆風(fēng)險(xiǎn)的變化。為確保分析的準(zhǔn)確性，研究開始后的前6個(gè)月，在干預(yù)診所就診的目標(biāo)患者被隨訪至少一年，且在隨訪期間新確診糖尿病的患者將被排除在結(jié)果分析之外，因?yàn)樘悄虿��?huì)大大提高總體CVD風(fēng)險(xiǎn)。

在研究期間，70家診所共有18578名符合條件的患者就診，平均年齡為58．7歲，其中女性占比51．1％，男性占比48．9％；11159名患者來自干預(yù)診所，7419名患者來自對(duì)照診所�；颊呋�線特征如表1所示，包括血壓、體重指數(shù)（BMI）、他汀類藥物使用、血紅蛋白A1C水平等危險(xiǎn)因素的基線水平，將其與干預(yù)結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)估CDSS干預(yù)的有效性。

表1 患者基線特征

02

CDSS使用率19．8％同時(shí)進(jìn)行ITT分析與ETOT分析

干預(yù)診所的11159名患者在研究期間共就診了91988次，但臨床的CDSS使用率僅為19．8％。由于CDSS使用率會(huì)影響人群風(fēng)險(xiǎn)變化結(jié)果，研究者使用了ITT分析（意愿治療分析，對(duì)全部納入隊(duì)列的對(duì)象結(jié)果進(jìn)行分析）、ETOT分析（將干預(yù)組患者與匹配的對(duì)照組患者進(jìn)行比較）2種方法進(jìn)行評(píng)估。

ITT分析結(jié)果顯示，總體而言，干預(yù)診所與對(duì)照診所患者的平均10年CVD風(fēng)險(xiǎn)（基線水平為15．6％ vs 16．6％）均未發(fā)生顯著差異，總體人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)未見降低；另外，CVD基線風(fēng)險(xiǎn)低于10％或≥20％的患者的可逆風(fēng)險(xiǎn)變化在不同研究組之間沒有差異。

ETOT分析顯示（表2－3），使用CDSS后，雖然干預(yù)診所CVD基線風(fēng)險(xiǎn)低于10％的患者風(fēng)險(xiǎn)水平未有明顯改善，但基線風(fēng)險(xiǎn)高的患者數(shù)量較對(duì)照診所減少更多；此外，在基線可逆風(fēng)險(xiǎn)≥10％的患者群體中，干預(yù)診所的風(fēng)險(xiǎn)改善程度明顯高于對(duì)照診所，例如，干預(yù)診所CVD基線可逆風(fēng)險(xiǎn)≥20％的患者，使用CDSS后平均可逆風(fēng)險(xiǎn)降低了4．4％，對(duì)照診所則只降低2．7％，且CDSS使用次數(shù)越多，改善效果越明顯。

表2 ETOT分析結(jié)果（按CDSS使用頻率）

表3 ETOT分析結(jié)果（按基線CVD風(fēng)險(xiǎn)分層）

研究者認(rèn)為，考慮到CDSS的使用率，ITT分析結(jié)果并不令人意外，而ETOT分析說明了在社區(qū)醫(yī)院治療CVD基線風(fēng)險(xiǎn)高的患者，積極使用CDSS或可降低其CVD風(fēng)險(xiǎn)。由于CDSS使用率受工作流程集成、臨床需求、點(diǎn)擊次數(shù)、臨床醫(yī)生信任度等影響，未來的相關(guān)研究應(yīng)聚焦在提高CDSS使用率的策略上。

參考材料：

Gold R， Larson AE， Sperl－Hillen JM， et al． Effect of Clinical Decision Support at Community Health Centers on the Risk of Cardiovascular Disease： A Cluster Randomized Clinical Trial． JAMA Netw Open． 2022；5（2）：e2146519． doi：10．1001／jamanetworkopen．2021．46519

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       原文標(biāo)題 : CDSS可改善社區(qū)醫(yī)院心血管疾病管理水平｜整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)