模式識(shí)別受體（PRRs）是啟動(dòng)和維持天然免疫的核心分子，PRRs主要包括TLRs、RGR家族和cGAS－STING等。他們檢測(cè)局部感染和／或組織損傷，從而防止全身感染，監(jiān)視惡性細(xì)胞產(chǎn)生。在癌癥患者中，對(duì)PD－1抑制劑產(chǎn)生積極響應(yīng)的那些CD8＋T細(xì)胞浸潤(rùn)并表達(dá)干擾素反應(yīng)信號(hào)（如PD－L1）的腫瘤，I型干擾素反應(yīng)對(duì)誘導(dǎo)抗腫瘤免疫至關(guān)重要。

對(duì)病毒感染產(chǎn)生I型干擾素的主要天然免疫細(xì)胞是漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞（pDC），其表達(dá)Toll樣受體7（TLR7）和TLR9，并且經(jīng)常以失活狀態(tài)存在于腫瘤中。TLR7可被大多數(shù)RNA序列激活，而TLR9則被非甲基化CpG二核苷酸特異性激活，腫瘤內(nèi)注射TLR激動(dòng)劑可誘導(dǎo)干擾素反應(yīng)信號(hào)和抗腫瘤CD8＋T細(xì)胞，從而改善對(duì)PD－1抑制劑的耐藥。因此，將TLR9激動(dòng)劑與經(jīng)批準(zhǔn)的PD－1阻斷療法相結(jié)合是靶向癌癥免疫逃避的有效方法。

CpG－A、CpG－B和CpG－C寡核苷酸是三大類TLR9激動(dòng)劑，它們的分子結(jié)構(gòu)、體內(nèi)運(yùn)輸、下游TLR－9信號(hào)傳導(dǎo)和pDC激活模式不同。CpG－A寡核苷酸誘導(dǎo)pDC分化能力最強(qiáng)，其主要負(fù)責(zé)I型干擾素應(yīng)答。Vidutolimod（CMP－001）是一種CpG－a寡核苷酸，包裝在由噬菌體外殼蛋白Qβ形成的病毒樣顆粒內(nèi)。在臨床前研究中，瘤內(nèi)注射Vidutolimod已證明可誘導(dǎo)局部腫瘤消退，并限制了非靶向毒性。

在最近公布的一項(xiàng)1b期臨床研究（NCT02680184）中，評(píng)估了腫瘤內(nèi)注射Vidutolimod聯(lián)合pembrolizumab的療效和安全性，顯示出克服晚期黑色素瘤患者的PD－1抑制劑耐藥性的潛力。

在本研究的劑量遞增階段，有44名曾接受抗PD－1治療的晚期黑色素瘤患者入組。44名患者中有11名（25％；95％ CI，13％–40％）在使用RECIST v1．1的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)獲得部分響應(yīng)（PR）或完全響應(yīng)（CR），其中4名CR，7名PR。

在有響應(yīng)的患者中，每個(gè)受試者的平均反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）為19．5個(gè)月，包括5例反應(yīng)＞23個(gè)月的患者。中位緩解時(shí)間為2．5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為2．8個(gè)月（95％ CI， 2．7－5．4）。

CXCL10是一種I型干擾素誘導(dǎo)的趨化因子，介導(dǎo)T細(xì)胞遷移，是TLR9誘導(dǎo)體內(nèi)pDC激活的主要藥效學(xué)標(biāo)志物。在第一次注射Vidutolimod后，血清CXCL10水平?jīng)]有顯著增加。然而，CXCL10水平在第三次和隨后的Vidutolimod注射后2小時(shí)即升高，并在24小時(shí)達(dá)到峰值。此外，相比IL－6水平，在CR／PR／SD患者與PD患者中觀察到CXCL10血清水平升高的趨勢(shì)。

此外，PD和PR患者的基線和治療后腫瘤活檢顯示，與基線相比，PR患者的CD8＋T細(xì)胞浸潤(rùn)、PD－L1表達(dá)和干擾素－γ相關(guān)基因的表達(dá)增加。

安全性方面，兩名患者因TRAEs停止治療，兩名患者因PD相關(guān)不良事件停止治療。最常見(jiàn)的TRAEs（≥25％） 為流感樣癥狀、低血壓、注射部位疼痛和關(guān)節(jié)痛，這些都是模式識(shí)別受體激活的預(yù)期副作用。最常報(bào)告的3／4級(jí)TRAE是低血壓（16％，n＝7）。不良事件或TRAE的嚴(yán)重程度和發(fā)生率沒(méi)有明顯的劑量關(guān)系。

目前，除了Vidutolimod外，還有幾個(gè)TLR9激動(dòng)劑處于在研階段。

Tilsotolimod是另外一個(gè)非常有希望的TLR9激動(dòng)劑，由Idera Pharmaceuticals開(kāi)發(fā)，獲得了美國(guó)FDA的快速通道，聯(lián)合Ipilimumab用于治療抗PD－1抗體難治性黑色素瘤，以及孤兒藥物資格指定用于治療IIb－IV期黑色素瘤。在I／II期臨床試驗(yàn)中，客觀應(yīng)答率（ORR）為22％，疾病控制率為71％，中位總生存期（OS）為21個(gè)月。目前處于黑色素瘤的關(guān)鍵3期臨床（NCT03445533）階段。

D－101是另一個(gè)TLR9激動(dòng)劑，在黑色素瘤和頭頸部鱗癌（NCT02521870）、淋巴瘤（NCT02266147）中都進(jìn)行了臨床研究，顯示增加了腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞數(shù)量。目前主要和免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)用，處于臨床2期階段。

此外，還有MGN1703，是由Mologen AG研發(fā)的TLR9激動(dòng)劑，目前招募的臨床包括HIV和晚期實(shí)體瘤。PF－3512676是Pfizer在10多年前開(kāi)發(fā)的TLR9B型激動(dòng)劑，但是因?yàn)镮II期試驗(yàn)陰性結(jié)果，已經(jīng)終止開(kāi)發(fā)。

與SD－101和tilsotolimod相比，vidutolimod是一種CpG－A寡脫氧核苷酸，可誘導(dǎo)pDC分化的獨(dú)特模式，導(dǎo)致I型干擾素分泌量更大，并在體外對(duì)CD4＋和CD8＋T細(xì)胞產(chǎn)生更大的刺激。將抗PD－1藥物與TLR9激動(dòng)劑聯(lián)合使用至關(guān)重要，TLRs激動(dòng)劑激活天然免疫，是適應(yīng)性免疫活化的基石，因而他們具有聯(lián)合PD－1治療的天然屬性。此外，TLRs激動(dòng)劑全身使用，可能會(huì)導(dǎo)致全身炎癥，產(chǎn)生不良的治療相關(guān)副作用，因而目前臨床開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)是局部瘤內(nèi)注射，將炎癥局限在腫瘤局部。

       原文標(biāo)題 : TLR9激動(dòng)劑克服PD-1抑制劑的耐藥性