文 | 董二千

編輯 | 楊旭然

改革開(kāi)放以后，全國(guó)醫(yī)療體系同樣迎來(lái)市場(chǎng)化浪潮。1979年初，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的錢(qián)信忠首次提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年，衛(wèi)生部開(kāi)始試點(diǎn)對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)核算”。

從20世紀(jì)80年代到90年代，各類有關(guān)醫(yī)療改革的官方文件里，其關(guān)鍵詞往往是“市場(chǎng)主導(dǎo)”、“市場(chǎng)激勵(lì)”、“競(jìng)爭(zhēng)”、“選擇”、“個(gè)人責(zé)任”等。這些時(shí)髦話語(yǔ)暗含著一個(gè)前提：市場(chǎng)能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

醫(yī)療市場(chǎng)化改革在2000年的江蘇宿遷達(dá)到巔峰。在宿遷市委書(shū)記仇和的主導(dǎo)下，宿遷陸續(xù)將當(dāng)?shù)?0個(gè)縣級(jí)以上公立醫(yī)院和124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣(mài)掉，此后宿遷成為我國(guó)境內(nèi)唯一一個(gè)沒(méi)有公立醫(yī)院的地級(jí)市。

然而，純粹的市場(chǎng)化導(dǎo)向下，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)卻走了一段彎路。1990年，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用為747億元，至2000年，這個(gè)數(shù)字已飆升六倍至4764億元。1999年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重第一次達(dá)到世衛(wèi)組織5%的最低標(biāo)準(zhǔn)，次年就已超過(guò)5.3%的世界平均水平。[1]

與此同時(shí)，1990年政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為25%，而2000年就下降到15%。這意味著，居民個(gè)人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。當(dāng)醫(yī)療資源的配置由支付能力決定時(shí)，相當(dāng)一部分國(guó)人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，甚至因病返貧。

2003年突然襲來(lái)的“非典”，更是將我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性展現(xiàn)的淋漓盡致。即使是在醫(yī)療條件首屈一指的北京，在面對(duì)“非典”時(shí)，依然在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)手足無(wú)措。[2]

2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的報(bào)告，直截了當(dāng)?shù)闹赋觯?strong>“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。

宿遷最終也回歸了原點(diǎn)，2016年，宿遷舉全市之力，出資20多億元，重新建造了一所2000張床位的大型三甲公立醫(yī)院。而主導(dǎo)改革的仇和則在前一年因貪腐問(wèn)題落馬。

01

另一條路

“這種辦法行不通，要設(shè)計(jì)一個(gè)新的機(jī)制。”

“市場(chǎng)派”的代表人物周其仁曾多次對(duì)宿遷醫(yī)改給予了積極評(píng)價(jià)，并撰文稱“毫不掩飾地表達(dá)了對(duì)這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。

與其同在北大國(guó)發(fā)院的李玲，則歷來(lái)主張醫(yī)改應(yīng)由政府主導(dǎo)，并發(fā)表了《宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》，指出宿遷醫(yī)改并沒(méi)有解決看病貴的問(wèn)題。她所推崇的是另一條路——“三明醫(yī)改”。

三明是因“小三線建設(shè)”而誕生的城市，退休人員比重頗大。2011年，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金虧損高到2億多元，占全市財(cái)政收入的15%，財(cái)政無(wú)法兜底。醫(yī)保基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。

此時(shí)的詹積富被任命為三明副市長(zhǎng)，先前他擔(dān)任過(guò)三明市財(cái)貿(mào)委主任、福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)等，有著多年財(cái)貿(mào)和藥監(jiān)工作經(jīng)驗(yàn)的他，無(wú)疑是解決醫(yī)保虧空問(wèn)題的最佳人選。

詹積富在臨危受命之際要求，將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門(mén)，都由他一人來(lái)分管（當(dāng)時(shí)的醫(yī)保基金管理十分松散，比如城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門(mén)管理、新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理）。

不久后，詹積富召開(kāi)了第一次醫(yī)改動(dòng)員會(huì)。他在會(huì)上要求衛(wèi)生部門(mén)給出兩年內(nèi)解決醫(yī)保基金虧空的方案，而衛(wèi)生部門(mén)按照之前處理問(wèn)題的慣性，把虧空額按比例分配給全市22家公立醫(yī)院。詹積富否定了這個(gè)方案，并說(shuō)道：“這種辦法行不通，要設(shè)計(jì)一個(gè)新的機(jī)制。”[3]

于是三明醫(yī)改的第一把火則燒向了虛高藥價(jià)。

據(jù)詹積富回憶：“當(dāng)時(shí)真有點(diǎn)‘四面楚歌’的感覺(jué)。醫(yī)生、醫(yī)院是醫(yī)藥代表的前臺(tái)，幫他們賣(mài)藥；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)，甚至一些行政管理部門(mén)是醫(yī)藥代表的后臺(tái)，為醫(yī)藥公司站臺(tái)。”

02

破除“ 以藥補(bǔ)醫(yī)”

管住藥成為三明醫(yī)改的“牛鼻子”。

2012年2月，三明率先推出129種重點(diǎn)藥品的監(jiān)控目錄，這些藥物都是輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規(guī)，如燈盞花素、喜炎平、血栓通等。納入監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實(shí)名登記，主管部門(mén)會(huì)分析數(shù)據(jù)并對(duì)不合理用藥通報(bào)批評(píng)。

“這些藥療效不確切，價(jià)格很確切，且嚴(yán)重虛高，主要是用高回扣引導(dǎo)醫(yī)生來(lái)開(kāi)，往往占醫(yī)院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還帶來(lái)身體上的傷害。”詹積富回憶說(shuō)。[4]

效果立竿見(jiàn)影，當(dāng)年5月，三明藥品支出下降了1673萬(wàn)元。若按照全年推算，僅這一招就可扭轉(zhuǎn)三明醫(yī)保基金虧損的局面。2012年年底，三明醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬(wàn)元。

自此，管住藥成為三明醫(yī)改的“牛鼻子”。

2013年，改革啟動(dòng)一年后，三明在藥品制度改革層面又前進(jìn)了一大步。當(dāng)年，三明全面取消藥品和耗材加成，實(shí)施聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)和藥品流通的“兩票制”，這三大舉措統(tǒng)統(tǒng)砍向了高藥價(jià)問(wèn)題：

其一，以往藥品耗材進(jìn)入銷售終端醫(yī)院后，國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以再加價(jià)15%銷售給患者，三明則率先實(shí)行按藥品進(jìn)價(jià)銷售，不再加價(jià)產(chǎn)生利潤(rùn)；

其二，三明以“限價(jià)采購(gòu)”為名，在政府招標(biāo)目錄的基礎(chǔ)上，與廠家二次談判，通過(guò)“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；

其三，原本藥品流通環(huán)節(jié)繁多，層層加價(jià)，“兩票制”是指藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代以前常見(jiàn)的七票、八票。

如今這幾項(xiàng)措施已被國(guó)家醫(yī)保局全盤(pán)接受，并推向全國(guó)。

03

補(bǔ)償機(jī)制

制度層面的“力出一孔”已然實(shí)現(xiàn)。

為了將改革推行下去，三明推行了強(qiáng)力的醫(yī)療反腐舉措，一邊抓典型，一邊保護(hù)醫(yī)生。在詹積富看來(lái)，錯(cuò)誤的制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生走上以賺錢(qián)為中心的逐利之路。在打擊腐敗的同時(shí)，醫(yī)改團(tuán)隊(duì)開(kāi)設(shè)廉政賬戶，鼓勵(lì)醫(yī)生繳納回扣。

2013年春節(jié)，三明下屬一家醫(yī)院的院長(zhǎng)匆匆來(lái)找衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)訴苦，他所在的醫(yī)院一共有60多個(gè)醫(yī)生，有20多個(gè)醫(yī)生被調(diào)查，“這怎么辦，醫(yī)院關(guān)門(mén)得了。”不過(guò)，廉政賬戶這時(shí)起了作用，該醫(yī)院最終只有一位醫(yī)生被移交司法機(jī)關(guān)。[5]

轟轟烈烈的反腐行動(dòng)，最終以三明市政協(xié)原副主席的落馬告一段落。

雖然三明的藥價(jià)打下來(lái)了，但醫(yī)院的收入的確出現(xiàn)了大幅下滑，醫(yī)生收入也同樣如此（人社部門(mén)核定的績(jī)效工資=醫(yī)藥總收入*12%，獎(jiǎng)金=醫(yī)院結(jié)余*60%）。

為此，2013年，三明對(duì)原有的工資總額政策進(jìn)行調(diào)整，在院長(zhǎng)層面推出“年薪制”，按照績(jī)效考核結(jié)果，三明第一醫(yī)院院長(zhǎng)黃躍當(dāng)年的工資為31.51萬(wàn)元。

2015年，三明實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”。人員年薪以工分值計(jì)算（包括基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三部分），打破了工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，動(dòng)態(tài)調(diào)整工資總量，設(shè)定收入目標(biāo)值，如醫(yī)技人員收入相當(dāng)于社會(huì)平均收入的3-5倍。[6]

有媒體曾對(duì)藥品灰色收入的經(jīng)濟(jì)成本做過(guò)分析，1元灰色收入的機(jī)會(huì)成本是3元，即如果有人收取1元灰色收入，會(huì)讓其所在的核算單位收益減少3元。[7]

這意味著醫(yī)生假如少拿1元回扣，公立醫(yī)院可以增加純收益3元。而三明做的，則是將新增收益的一部分以薪資的形式返還給醫(yī)生。

2013年6月，三明市將市、縣兩級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建三明市醫(yī)療保障基金管理中心，制度層面的“力出一孔”已然實(shí)現(xiàn)。

在詹積富的設(shè)想中，三明醫(yī)改應(yīng)當(dāng)劃分三個(gè)階段。第一個(gè)階段整治“以賺錢(qián)為中心”，治混亂、堵浪費(fèi)；第二個(gè)階段轉(zhuǎn)到“以治病為中心”，建章程、立制度；第三個(gè)階段構(gòu)建“以健康為中心”，治未病、大健康。

如今的三明已然步入第三階段，2017年，三明將縣域內(nèi)醫(yī)�；�金打包給縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院擔(dān)負(fù)起為居民健康負(fù)總責(zé)的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護(hù)士一樣拿高薪”。[8]

04

醫(yī)改模版

三明醫(yī)改得到了財(cái)政部的大力支持。

改革從來(lái)就沒(méi)有一帆風(fēng)順的。尤其是三明醫(yī)改更是建立在打破原有利益鏈條的基礎(chǔ)上，因此自誕生之初就面臨著不小的爭(zhēng)議。

北大國(guó)發(fā)院的李玲就曾感嘆，“三明醫(yī)改的重點(diǎn)在于改政府，改制度；我覺(jué)得詹積富很不容易，一個(gè)藥監(jiān)局的干部推動(dòng)醫(yī)改，結(jié)果告他的信像雪片一樣多。”

2013年，一位福建省政府的領(lǐng)導(dǎo)（后因腐敗落馬）在省里的一次會(huì)議上批評(píng)三明醫(yī)改：

何必得罪那么多院長(zhǎng)？何必得罪那么多大醫(yī)生？何必得罪那么多（藥廠）廠長(zhǎng)？何必得罪那么多醫(yī)藥代表？并要求對(duì)三明醫(yī)改進(jìn)行審計(jì)和調(diào)查。[9]

幸運(yùn)的是，三明醫(yī)改得到了財(cái)政部的大力支持。畢竟以前一講到醫(yī)改，就是講財(cái)政投入不足，財(cái)政部門(mén)為此承擔(dān)了很大的壓力。

2013年底，時(shí)任財(cái)政部副部長(zhǎng)帶隊(duì)考察調(diào)研三明改革情況，財(cái)政部社會(huì)保障司撰寫(xiě)了《“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng) 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告》。

之后，根據(jù)財(cái)政部時(shí)任部長(zhǎng)樓繼偉指示，這份調(diào)研報(bào)告以財(cái)政簡(jiǎn)報(bào)的形式報(bào)送國(guó)務(wù)院，并得到時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|的高度肯定，所提建議均被采納。由此，三明醫(yī)改進(jìn)入中央領(lǐng)導(dǎo)層視野。[10]

三明醫(yī)改得到高度重視的背景是，我國(guó)醫(yī)療體制改革已迫在眉睫。2015年，樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，彼時(shí)的職工醫(yī)�；�金早已不可持續(xù)。

即使如此，三明醫(yī)改在外界也頗受爭(zhēng)議，沒(méi)有好醫(yī)生、沒(méi)有好藥品等評(píng)價(jià)一直不絕于耳。甚至前任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺2015年來(lái)考察的時(shí)候還感嘆：“你連格列衛(wèi)（“我不是藥神”的原型，2018年才由國(guó)家醫(yī)保局集采）都有了，怎么他們說(shuō)你沒(méi)有好藥呢？”[4]

2016年7月，三明在全國(guó)率先成立醫(yī)療保障管理局。此后，成立國(guó)家醫(yī)保局、組織藥品耗材集采等全國(guó)范圍的醫(yī)改舉措，均脫胎于三明。

然而，三明經(jīng)驗(yàn)的推廣卻并不容易。舉例而言，衛(wèi)生部等部門(mén)2013年試圖效仿三明，牽頭放開(kāi)“二次議價(jià)”，當(dāng)時(shí)40余位醫(yī)藥界人大代表、政協(xié)委員聯(lián)合簽名建議，反對(duì)這一行為，[11] 利益沖突由此可見(jiàn)一斑。

05

寫(xiě)在最后

2021年，在三明醫(yī)改推行十年之際，總書(shū)記專程奔赴三明考察，并給予“敢為人先”的評(píng)價(jià)：

“我很關(guān)注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺(jué)悟擔(dān)當(dāng)。”

然而，大眾媒體上卻鮮見(jiàn)贊揚(yáng)三明的聲音，甚至在更廣泛的層面上，批評(píng)公立醫(yī)院和醫(yī)生成為一種潮流。諷刺的是，往往對(duì)我國(guó)醫(yī)療制度最滿意的，正是那些在海外留學(xué)過(guò)的群體。

正如有人曾問(wèn)陳竺，“醫(yī)改像不像在打一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)爭(zhēng)？”

陳竺否認(rèn)并回答道：“因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)總有結(jié)束的那天。”

參考資料

1.《醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革彎路》，王紹光、樊鵬

2.《醫(yī)改的前世和來(lái)生》，飯統(tǒng)戴老板

3.《國(guó)務(wù)院發(fā)文推廣三明醫(yī)改，帶您重溫那些決定三明醫(yī)改走向的關(guān)鍵時(shí)刻》，八點(diǎn)健聞

4.《十年醫(yī)改路 三明再出發(fā)》，人民網(wǎng)

5.《“弄潮”· 福建三明醫(yī)改：一場(chǎng)自發(fā)性的地方實(shí)驗(yàn)》，吳靖，新京報(bào)

6.《一個(gè)地級(jí)市的自救如何上升為國(guó)家戰(zhàn)略——三明醫(yī)改始末》，宋承翰，南方都市報(bào)

7.《“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革為啥難推動(dòng)？》，王宏志，健康界

8.《從制度到技術(shù)，全面推動(dòng)“以健康為中心”的醫(yī)改下一步》，八點(diǎn)健聞

9.《三明醫(yī)改這九年：從一些部門(mén)省市不理解，到最高領(lǐng)導(dǎo)人一錘定音》，楊中旭，財(cái)經(jīng)雜志

10.《通向健康中國(guó)之路：三明與深圳經(jīng)驗(yàn)》，王春曉、岳經(jīng)綸，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社

11.《劉革新、趙超、蔡?hào)|晨等多位全國(guó)人大代表紛紛表態(tài)——堅(jiān)決反對(duì)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中搞二次議價(jià)》，首都醫(yī)藥

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       原文標(biāo)題 : 三明醫(yī)改，一場(chǎng)關(guān)乎未來(lái)的宏大敘事｜巨潮