前言

流感是一種由甲型和乙型流感病毒引起的急性高度傳染性呼吸道疾病。每年流感流行都是由幾種不同的季節(jié)性流感病毒（即A/H1N1, A/H3N2, B/Yamagata, and B/Victoria）引起的。流感給人類的健康帶來了沉重負擔(dān)：世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，每年流感導(dǎo)致全球300萬至500萬例嚴重疾病，其中29萬至65萬人死亡。

目前，各種疫苗和抗病毒藥物被用于預(yù)防和治療流感。然而，目前的流感疫苗對感染的有效性可能并不理想。其中一個原因是，目前的季節(jié)性流感疫苗是在下一個流感季節(jié)開始前幾個月生產(chǎn)的，因此，疫苗株的抗原性可能與下一個季節(jié)流行的優(yōu)勢株的抗原性不完全匹配。此外，老年人通常表現(xiàn)出較低的免疫反應(yīng)和疫苗對感染的有效性。

流感疫苗的免疫原性可以通過添加佐劑來提高。理想的佐劑可以提高疫苗的效力，并具有很好的安全性。最近，一種含有水包油佐劑MF59的流感疫苗FLUAD在美國和其他國家獲得了65歲及以上人群的許可。新佐劑流感疫苗可能代表了未來應(yīng)對流感大流行的未來方向。

目前已獲批的流感疫苗

目前，有三種獲得批準的季節(jié)性流感疫苗可供人類使用：滅活疫苗、減毒活疫苗和重組血凝素疫苗。這些疫苗由三種或四種不同類型的流感病毒組成，世界衛(wèi)生組織每年對其進行更新，以反映最新的流行毒株。目前的流感疫苗通常是三價或四價的，含有兩種甲型流感毒株（即A/H1N1和A/H3N2）和一種或兩種預(yù)計在下一個季節(jié)傳播的乙型流感病毒。已經(jīng)開發(fā)出各種類型的流感疫苗，批準的疫苗如下表所示。

滅活疫苗

流感滅活疫苗有三種：全病毒顆粒疫苗、裂解病毒疫苗和亞單位疫苗。20世紀40年代開發(fā)的滅活全病毒顆粒疫苗由缺乏傳染性但保持病毒顆粒形狀的病毒顆粒組成，包括病毒基因組RNA和所有病毒結(jié)構(gòu)蛋白。滅活的全病毒顆粒疫苗可有效誘導(dǎo)體液和細胞免疫反應(yīng)。全病毒顆粒滅活疫苗保留了進入靶細胞的能力但不增殖，然而由于病毒顆粒的脂質(zhì)成分，人們擔(dān)心其熱原性和不良反應(yīng)。

因此，這種疫苗被裂解病毒疫苗取代，裂解病毒疫苗是通過用乙醚或洗滌劑處理純化的病毒以去除病毒包膜制備的。亞單位疫苗主要包括HA和神經(jīng)氨酸酶蛋白。裂解和亞單位疫苗可誘導(dǎo)先前感染過流感病毒的人產(chǎn)生免疫力；然而，它們不能在從未感染過的嬰兒中誘導(dǎo)足夠的免疫力。這是因為裂解疫苗失去了大部分病毒單鏈RNA，并且由于缺乏對先天免疫受體的信號傳導(dǎo)而降低了免疫原性。

減毒活疫苗

減毒流感活疫苗（LAIV）是基于低溫下在胚胎雞蛋中連續(xù)傳代產(chǎn)生的冷適應(yīng)、溫度敏感和減毒變體。例如，F(xiàn)luMist®是一種減毒流感活疫苗，用于2至49歲的健康人群。病毒具有來自循環(huán)病毒的表面糖蛋白，而其內(nèi)部基因來自冷適應(yīng)的主供體病毒。因此，在鼻內(nèi)接種這些疫苗后，它們的復(fù)制僅限于上呼吸道，那里的溫度低于正常體溫。與自然感染類似，減毒活疫苗在上呼吸道誘導(dǎo)粘膜IgA反應(yīng)和交叉反應(yīng)性T細胞反應(yīng)。病毒復(fù)制過程中產(chǎn)生的雙鏈病毒RNA被內(nèi)體先天免疫受體TLR3和視黃酸誘導(dǎo)基因（RIG-I）識別，導(dǎo)致干擾素介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)和促炎細胞因子反應(yīng)的誘導(dǎo)。

重組HA疫苗

重組HA疫苗含有通過使用桿狀病毒表達系統(tǒng)在昆蟲細胞中產(chǎn)生的純化HA。Flublok®四價疫苗是一種重組流感疫苗，分別于2017年和2020年在美國和歐盟批準用于18歲及以上人群。自2020-2021年流感季節(jié)以來，該疫苗已在美國和歐盟某些國家上市。接種Flublok®疫苗的人患流感的概率比接種普通滅活流感疫苗的人低30%，這很可能是因為重組HA疫苗含有三倍量的HA蛋白。在Flublok®生產(chǎn)過程中，不需要種子病毒和雞胚，因此重組疫苗的生產(chǎn)速度比基于雞胚或細胞的疫苗更快。

有效性

流感病毒由于抗原漂移而不斷變化，很難預(yù)測下一季流行的病毒。如果疫苗株和流行株的抗原性不匹配，則流感疫苗對感染的有效性降低。世界衛(wèi)生組織通過考慮世界各地的流行情況來選擇疫苗株；然而，在一些情況下，抗原性不匹配，導(dǎo)致疫苗對感染的有效性不理想。高劑量疫苗（如Fluzone高劑量）和含佐劑的疫苗（如FLUAD®）已被開發(fā)為更有效的疫苗。這些疫苗顯示出良好前景，具有比傳統(tǒng)疫苗更高的保護率。

用于流感疫苗的佐劑

提高疫苗抗感染效力的最有效策略之一是添加佐劑。就流感疫苗而言，佐劑可有效增強免疫原性，并減少保護所需的病毒抗原量和所需的疫苗接種次數(shù)。此外，佐劑可以擴大對抗原變體的反應(yīng)性，并有效對抗疫苗株和循環(huán)病毒之間的抗原錯配。許多佐劑已被批準用于流感疫苗，包括鋁佐劑、MF59、AS03、AF03和病毒體。

鋁佐劑

鋁佐劑，包括氫氧化鋁、磷酸鋁和硫酸鋁鉀，是最常見的佐劑，自20世紀30年代以來一直用于疫苗。在含有鋁佐劑的百白破疫苗被成功證明能在人類中引發(fā)保護性免疫后，人們也開發(fā)了一種與鋁佐劑聯(lián)合的流感疫苗；然而，它沒有表現(xiàn)出足夠的免疫反應(yīng)。直到MF59的開發(fā)，流感疫苗佐劑的研究才取得重大進展。

MF59

MF59由角鯊烯水包油乳液組成，用兩種表面活性劑（聚山梨醇酯80和山梨醇三油酸酯）乳化。MF59誘導(dǎo)Th1和Th2型免疫反應(yīng)以及一些特定細胞因子/趨化因子的釋放，如IFN-γ、CCL2、CCL3、IL-8和IL-5。MF59被用于季節(jié)性流感疫苗FLUAD，甚至在老年人中也能增強免疫反應(yīng)。FLUAD于1997年在意大利首次獲得批準，隨后于2015年在美國和歐洲獲得批準，用于65歲及以上人群。此外，F(xiàn)LUAD四價流感疫苗也已被批準用于該老年人群，并在美國2020-2021年季節(jié)上市。與未添加佐劑的疫苗相比，MF59佐劑季節(jié)性流感疫苗在老年人和兒童中引發(fā)更強的免疫反應(yīng)。

AS03

AS03是一種由角鯊烯、DL-α-生育酚和聚山梨醇酯80組成的佐劑，用作甲型H1N1 pdm09和H5N1禽流感病毒的疫苗。AS03觸發(fā)短暫的NF-κB依賴性先天免疫反應(yīng)，導(dǎo)致在注射部位和引流淋巴結(jié)產(chǎn)生細胞因子和趨化因子，包括CCL2、CCL3、IL-6、CSF3和CXCL1，從而誘導(dǎo)免疫細胞遷移。AS03佐劑A（H1N1）pdm09疫苗在老年人中比非佐劑疫苗誘導(dǎo)更高的抗體反應(yīng)。

AF03

AF03是一種水包油佐劑，用于甲型H1N1流感病毒裂解疫苗Humenza，但從未上市。盡管AF03已被報道在動物模型中增強體液和細胞免疫反應(yīng)，但其機制仍在很大程度上不清楚。

病毒體

病毒體表面有流感抗原，模仿病毒，可以被認為是一種病毒樣顆粒（VLP）。通過模仿病毒，病毒體可以將抗原帶入抗原呈遞細胞，并在淋巴系統(tǒng)中運輸。Inflexal® V是一種三價病毒體疫苗，含有來自世界衛(wèi)生組織推薦的疫苗株的HA和NA。1997年在瑞士獲得批準后，它被引入了世界各地，但現(xiàn)在已經(jīng)不復(fù)存在。它在健康和免疫功能受損的老年人、成年人和兒童中誘導(dǎo)強烈的免疫反應(yīng)，類似于自然病毒感染。

與佐劑疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)

流感疫苗需要足夠有效；然而，也必須考慮副作用。在大流行性H1N1流感疫苗中提出了關(guān)于水包油佐劑AS03的安全性問題。報告了該疫苗的局部和全身不良反應(yīng)，盡管影響并不嚴重。在一些國家，AS03佐劑疫苗與兒童發(fā)作性睡病發(fā)病率增加有關(guān)。然而，最近的研究表明，發(fā)作性睡病的誘因可能是大流行性H1N1流感病毒的病毒蛋白，而不是佐劑AS03。1型嗜睡癥是由下丘腦視網(wǎng)膜神經(jīng)元的自身免疫破壞引起的。由于下視蛋白和病毒抗原肽之間的分子模擬，識別下視蛋白肽的局部CD4+T細胞反應(yīng)可能受到流感病毒抗原的刺激，導(dǎo)致靶向下視蛋白神經(jīng)元的交叉反應(yīng)性自身免疫反應(yīng)。

MF59和鋁佐劑在H5N1禽流感病毒重組裂解疫苗中的抗體反應(yīng)已在臨床試驗中進行了評估。與鋁佐劑相比，MF59增加了對病毒的中和抗體反應(yīng)。未觀察到疫苗接種引起的嚴重不良反應(yīng)。鋁佐劑組和MF59佐劑組之間的全身反應(yīng)（如發(fā)燒、不適和頭痛）沒有差異。

流感疫苗佐劑的新進展

皂苷

盡管鋁佐劑在疫苗中使用已有很長時間，但這種佐劑誘導(dǎo)體液免疫，而不是細胞免疫。基于皂苷的佐劑已存在于獸醫(yī)用疫苗中，可誘導(dǎo)體液和細胞免疫。Quil A及其衍生物QS-21已被評估用于人類流感疫苗佐劑，但使用這些佐劑的疫苗與不使用的疫苗在誘導(dǎo)免疫方面沒有明顯的優(yōu)勢。

2013年H7N9禽流感病毒出現(xiàn)后，來自Novavax的研究人員宣布，他們的H7N9疫苗臨床試驗成功。他們在H7N9 VLP疫苗中添加了基于皂苷的ISCOMATRIX佐劑，盡管H7病毒被認為具有較低的免疫原性，但添加皂素佐劑比鋁佐劑或無佐劑誘導(dǎo)的免疫原率更高。

Matrix M是另一種基于皂苷的佐劑，已在1期臨床試驗中作為病毒體H5N1流感疫苗的佐劑進行了評估。用于季節(jié)性流感的Matrix M佐劑四價納米顆粒疫苗也在3期隨機對照試驗中進行了評估。與獲得許可的四價滅活流感疫苗相比，該疫苗在65歲以上的老年人中引發(fā)了更高的體液和細胞免疫。與單獨的疫苗相比，Matrix M僅需要更少的抗原來誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。

TLR激動劑

Poly I:C是一種合成的TLR3激動劑，具有類似dsRNA的結(jié)構(gòu)。Poly I:C12U已被測試用于鼻流感疫苗的佐劑，據(jù)報道顯示出高粘膜免疫原性。此外，Rintatolimod與季節(jié)性流感疫苗聯(lián)合使用可誘導(dǎo)針對其他亞型流感的交叉反應(yīng)性IgA。PIKA也是一種穩(wěn)定的dsRNA，在動物研究中，通過皮下注射和鼻內(nèi)免疫，已被證明在H1、H3和H5亞型流感病毒的疫苗中作為佐劑是有效的。

吡喃葡萄糖基脂質(zhì)A（GLA）是TLR4配體，也被應(yīng)用于為佐劑。在2期研究中評估了GLA佐劑H5N1流感病毒疫苗與鋁佐劑疫苗的HI抗體滴度，結(jié)果顯示：用GLA佐劑免疫的人群比用鋁佐劑免疫的人群具有更高的HI抗體滴度，并且需要更少的抗原。

鞭毛蛋白是細菌鞭毛的主要成分，也是TLR5配體，已被檢測應(yīng)用于佐劑。在1/2期試驗中，由大腸桿菌表達的融合鼠傷寒沙門氏菌2型鞭毛蛋白（STF2）和H1HA球形結(jié)構(gòu)域的重組蛋白在健康成年人和老年人中誘導(dǎo)了高HI抗體滴度。

在過去的十年里，許多研究都集中在通用流感疫苗的開發(fā)上，重點是開發(fā)針對流感病毒蛋白保守區(qū)的疫苗策略。對誘導(dǎo)異源毒株交叉保護的通用流感佐劑疫苗也在研究中。在最近的一份報告中，TLR7激動劑DSP-0546LP顯示在小鼠中誘導(dǎo)Th1偏向性免疫，如IFN-γ和IgG2c抗體的產(chǎn)生，并增強對其它H1N1和H3N2亞型病毒的交叉保護。機制主要來源于ADCC作用，而不是交叉中和抗體。ADCC誘導(dǎo)的交叉保護免疫不僅由TLR7誘導(dǎo)，還可以由TLR9誘導(dǎo)。因此，TLR激動劑作為佐劑有望誘導(dǎo)高反應(yīng)原性和交叉免疫反應(yīng)。

小結(jié)

隨著我們對先天免疫發(fā)展的不斷深入理解，各種新佐劑正在被開發(fā)作為流感疫苗的佐劑。佐劑有助于提高疫苗對感染的有效性。不僅增強免疫反應(yīng)，而且擴大了對抗原變體的反應(yīng)范圍。因此，佐劑疫苗似乎更適合對抗經(jīng)常發(fā)生抗原漂移的流感病毒。佐劑的添加還可以節(jié)省誘導(dǎo)足夠免疫力所需的抗原的劑量，這將允許在流感大流行期間快速分發(fā)疫苗。因此，對佐劑的進一步研究將使我們更深入地了解其功能，并有助于開發(fā)更安全、更具免疫原性的佐劑流感疫苗。

參考文獻：

1. Advancesin Adjuvanted Influenza Vaccines. Vaccines (Basel).2023 Aug21;11(8):1391.

       原文標題 : 流感佐劑疫苗的研究進展