前言 

胃癌在癌癥相關(guān)死亡率中排名第三，被認(rèn)為是全世界最難治愈的癌癥之一。在晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管交界處（GEJ）腺癌患者中，中位總生存期（mOS）不超過10個(gè)月。雖然人類表皮生長因子受體2（HER-2）靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)為特定人群帶來福音，但在進(jìn)展期胃癌中尋找其他靶點(diǎn)勢在必行，claudin18.2（CLDN18.2）隨之而來。

Claudins是一個(gè)蛋白質(zhì)家族，其作用是維持控制細(xì)胞間分子交換的緊密連接。廣泛分布于胃、胰腺和肺組織，可用于診斷和治療。CLDN18.2亞型是一種胃特異性亞型，自從Sahin發(fā)現(xiàn)CLDN18.2是一種高度選擇性的分子，并且只在癌細(xì)胞中廣泛表達(dá)，它就成為一種理想的靶點(diǎn)。CLDN18.2通常埋藏在胃粘膜中，正常組織中的單克隆抗體基本上接觸不到，惡性腫瘤的發(fā)生會導(dǎo)致緊密連接的破壞，使腫瘤細(xì)胞表面的CLDN18.2表位暴露出來，成為特定的靶點(diǎn)。因此，CLDN18.2賦予靶向治療的特異性。最近發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（50%）、食管癌和肺癌中的表達(dá)也顯示了診斷和治療其他腫瘤的潛力。

Claudin18.2的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)作用

Claudins是一個(gè)組成緊密連接（TJs）的完整膜蛋白家族，TJs是主要的細(xì)胞間連接，充當(dāng)通透性屏障，通過劃分膜上下區(qū)域賦予上皮細(xì)胞極性。目前，哺乳動(dòng)物claudin家族由27種蛋白質(zhì)組成，許多選擇性剪接claudin蛋白在各種組織中表達(dá)。

Claudins是四次跨膜蛋白，包括四個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域（TM1-4）、細(xì)胞內(nèi)N端和C末端以及兩個(gè)細(xì)胞外環(huán)（ECL1和ECL2）。ECL1包含四條β鏈和一條胞外螺旋（ECH），ECL2包含一條β鏈和一個(gè)細(xì)胞表面暴露的部分跨膜結(jié)構(gòu)域。

ECL參與claudin鏈之間相互作用的形成，并通過兩個(gè)可變區(qū)域形成基于claudin的閘門功能。根據(jù)生理學(xué)研究，提出了兩種閘門功能機(jī)制：“孔隙”機(jī)制，其中溶質(zhì)或離子通過由TJ鏈形成的細(xì)胞旁通道，以及“泄漏”機(jī)制，溶質(zhì)可能通過TJ鏈中的斷裂。此外，通過與許多其他信號分子的相互作用，claudin主要作為抑制因子發(fā)揮作用，從而影響細(xì)胞生長、存活、增殖和分化。

Claudin18.2異常的致癌作用

包括claudins在內(nèi)的緊密連接復(fù)合體被認(rèn)為在致癌作用中具有抑制作用，類似于細(xì)胞粘附分子的腫瘤抑制功能。CDH1突變引起的鈣粘蛋白表達(dá)不足已認(rèn)為是腫瘤發(fā)生的機(jī)制之一。大約20-30%的胃癌claudin 18.2表達(dá)下調(diào)或缺失，claudin 18.2的下調(diào)也被認(rèn)為與癌細(xì)胞侵襲和增殖水平的增加有關(guān)。然而，支持claudin 18.2下調(diào)與胃癌發(fā)生之間相關(guān)性的證據(jù)仍然有限。 

除了claudin 18.2表達(dá)的變化外，在胃癌患者中還檢測到涉及CLDN18的融合。在3%的胃癌患者和10%的擴(kuò)散型胃癌患者中檢測到CLDN18-ARHGAP融合基因。這些融合破壞了連接復(fù)合體，可能是由于C末端結(jié)構(gòu)域的缺失以及由此導(dǎo)致的與肌動(dòng)蛋白調(diào)節(jié)蛋白的相互作用的缺失，再加上ARHGAP的Rho-GTPase結(jié)構(gòu)域的異位定位，這種破壞導(dǎo)致轉(zhuǎn)化蛋白RHOA的下游失活，可能導(dǎo)致惡性轉(zhuǎn)化。然而，目前仍然沒有確鑿的證據(jù)表明claudin18.2的表達(dá)與致癌作用之間存在直接聯(lián)系。

Claudin18.2陽性胃癌的臨床病理特征

各種研究已經(jīng)描述了claudin 18.2在胃癌中表達(dá)的臨床病理特征和預(yù)后意義。在SPOTLIGHT和GLOW試驗(yàn)中使用了43-14A抗claudin 18抗體識別claudin 18.1和claudin 18.2的C末端。使用43-14A分析的樣本的陽性標(biāo)準(zhǔn)被定義為IHC評分>2+和染色≥癌細(xì)胞表面積的75%。

在SPOTLIGHT和GLOW試驗(yàn)的聯(lián)合分析中，38.4%的患者被認(rèn)為患有claudin 18.2陽性腫瘤。當(dāng)排除HER2陽性癌癥患者時(shí)，這一百分比增加到42.3%。白人（42.3%）和亞裔（36.4%）患者的claudin18.2陽性率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P = 0.0004)。此外，根據(jù)對SPOTLIGHT和GLOW試驗(yàn)樣本的生物標(biāo)志物分析，中國大陸claudin 18.2陽性胃癌患者的百分比（35.0%）與北美（37.7%）相似，但低于歐洲和中東（44.0%）。claudin 18.2的表達(dá)與年齡或性別之間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的相關(guān)性。在≤65歲的患者（40.9%）中觀察到的claudin18.2陽性腫瘤比例高于>65歲的患者（34.3%），在≤75歲的患者中（39.0%）高于>75歲的患者（30.9%）。claudin 18.2陽性癌癥的女性患者比例（43.7%）高于男性患者（36.9%）。在彌漫型組織學(xué)腫瘤中觀察到claudin 18.2陽性的發(fā)生率（48.3%）高于腸型組織學(xué)（38.8%）。

值得注意的是，盡管已經(jīng)報(bào)道了claudin 18.2狀態(tài)與幾個(gè)患者或臨床特征之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，但大多數(shù)組之間claudin 182陽性率的數(shù)字差異通常很小。此外，胃癌和GEJ癌之間claudin 18.2陽性率沒有一致性差異。

Claudin18.2陽性胃癌的基因組和免疫學(xué)特征

分子表征方法的進(jìn)展揭示了胃癌獨(dú)特的分子特征。在TCGA分析中，研究人員提出了四種分子亞型：EB病毒（EBV）陽性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）、基因組穩(wěn)定（GS）和染色體不穩(wěn)定（CIN）腫瘤。一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，Claudin18.2在EBV陽性癌癥中的陽性率僅為26%。關(guān)于claudin 18.2在其他TCGA癌癥亞型中表達(dá)率的數(shù)據(jù)有限，claudin 18.2在20.8%的錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）癌癥中表達(dá)。其他研究報(bào)道了claudin 18.2陽性與MSI-H之間的有限關(guān)聯(lián)，特別是對于具有高水平claudin 18.2-表達(dá)的腫瘤。

claudin 18.2的表達(dá)與其他生物標(biāo)志物之間的關(guān)系也有研究。三項(xiàng)獨(dú)立的回顧性研究分析了claudin 18.2和HER2的重疊表達(dá)，患者的重疊陽性率約為3.4%-4.9%。對SPOTLIGHT和GLOW數(shù)據(jù)的探索性分析表明，17.2%的claudin 18.2陽性進(jìn)展期胃癌（AGCs）也是PD-L1陽性（定義為CPS≥5）。

此外，還評估了claudin 18.2陽性胃癌及其腫瘤微環(huán)境（TME）的免疫學(xué)特征。自然殺傷（NK）細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是claudin 18.2陽性胃癌的普遍特征。轉(zhuǎn)錄分析還表明，TME中調(diào)節(jié)性CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和髓系樹突狀細(xì)胞數(shù)量有限，B細(xì)胞水平升高，而巨噬細(xì)胞存在的數(shù)據(jù)在各研究中不一致。對80個(gè)癌癥標(biāo)本的多重IHC分析顯示，在claudin 18.2陽性腫瘤中，不表達(dá)免疫檢查點(diǎn)和/或其相關(guān)配體（如PD-1、PD-L1、LAG3和TIM3）的CD8+T細(xì)胞比例較高。這些發(fā)現(xiàn)表明，claudin 18.2陽性胃癌可能具有“冷”免疫表型，具有有限的免疫細(xì)胞浸潤和免疫抑制性TME。

Claudin18.2的靶向治療

Claudin18.2作為極具前景的腫瘤靶向治療靶點(diǎn)，眾多創(chuàng)新藥企爭相布局，成為必爭之靶點(diǎn)高地。目前為止，國際國內(nèi)20多家藥企布局了claudin 18.2靶向藥物的臨床開發(fā)，大部分在研項(xiàng)目屬于單靶點(diǎn)抗體藥物，此外還包括claudin 18.2雙抗藥物、ADC和CAR-T等。

單克隆抗體

Zolbetuximab（IMAB362，claudixmab）是第一種針對該靶點(diǎn)的開發(fā)藥物，是一種嵌合的IgG1單克隆抗體，在腫瘤細(xì)胞表面與CLDN18.2特異結(jié)合，從而引發(fā)抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC），凋亡和抑制細(xì)胞增殖。臨床前研究已經(jīng)成功地證實(shí)了它具有清除癌細(xì)胞和控制疾病的強(qiáng)大能力。隨后，通過多個(gè)I/II期試驗(yàn)評估了其臨床療效和安全性。

第一項(xiàng)人體臨床試驗(yàn)（NCT00909025）旨在確定劑量遞增隊(duì)列中Zolbetuximab的最大耐受劑量和推薦劑量，15名先前接受過治療的進(jìn)展期胃腺癌/GEJ腺癌患者進(jìn)入評估。最后評估使用600 mg/m2的劑量為后續(xù)的推薦研究劑量。

IIa期臨床試驗(yàn)（NCT01197885，MONO2013）研究了其對54例難治性晚期或轉(zhuǎn)移性CLDN18.2陽性胃腺癌患者的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）提高到14.5周，受試者的平均響應(yīng)時(shí)間延長至24.6周。10例患者獲得臨床改善，其中PR 4例（9%），SD 6例（14%），其中90%的患者CLDN18.2高表達(dá)。

2023年7月6日，根據(jù)SPOTLIGHT和GLOW的數(shù)據(jù)，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予Zolbetuximab優(yōu)先審評地位，作為不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移、HER2陰性、claudin 18.2陽性胃癌或GEJ腺癌患者的一線治療。此外，其它進(jìn)入臨床研究的單克隆抗體還包括Osemitamab（TST001）、AB011、MIL93、ASKB589和ZL-1211等。

雙特異性抗體

Gresonitamab、ASP2138、AZD5863和QLS31905都是設(shè)計(jì)用于結(jié)合claudin 18.2和CD3的雙特異性抗體。Gresonitamab已在一項(xiàng)涉及AGC或PDAC患者的國際多中心I期研究中進(jìn)行了測試（NCT04260191）。QLS31905在一項(xiàng)I期試驗(yàn)中進(jìn)行了測試，該試驗(yàn)涉及經(jīng)過大量預(yù)處理的晚期實(shí)體瘤患者，在接受劑量≥200μg/kg的27名患者中，ORR和DCR分別為11.1%和63.0%。在胃癌或GEJ癌患者中未觀察到任何反應(yīng)。測試ASP2138（NCT05365581）和AZD5863（NCT06005493）的I期研究正在進(jìn)行中。

Q-1802是一種靶向claudin18.2和PD-L1的人源化雙特異性抗體。Q-1802正在一項(xiàng)開放標(biāo)簽單臂I期試驗(yàn)中進(jìn)行測試（NCT04856150）。劑量遞增階段已經(jīng)完成，未檢測到劑量限制毒性，最高可達(dá)20 mg/kg劑量。惡心（62.1%）、嘔吐（62.1%）和腹痛（27.6%）是最常見的任何級別的不良事件。在劑量擴(kuò)展隊(duì)列的9名患者中，2名患者出現(xiàn)部分響應(yīng)，4名患者疾病穩(wěn)定。

PT886是一種針對claudin18.2和CD47的新型雙特異性抗體。該藥物正在一項(xiàng)開放標(biāo)簽的I期試驗(yàn)中進(jìn)行測試，該試驗(yàn)涉及晚期胃癌和GEJ腺癌或PDAC患者。

Givastomig（TJ-CD4B/ABL111）是一種創(chuàng)新的雙特異性抗體，同時(shí)靶向claudin 18.2和4-1BB。Givastomig目前正在美國和中國的中心進(jìn)行一期試驗(yàn)（NCT04900818）。這項(xiàng)研究的初步數(shù)據(jù)表明，有三名患者（16.6%）出現(xiàn)部分反應(yīng)。常見的毒性包括1-2級惡心（22%）、疲勞（14%）和嘔吐（12%），共報(bào)告了7起3級事件。

CAR-T細(xì)胞

CT041是靶向claudin18.2的第二代CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，包含CD8α鉸鏈區(qū)、CD28共刺激結(jié)構(gòu)域和CD3ζ信號結(jié)構(gòu)域。臨床前數(shù)據(jù)表明，在小鼠異種移植物模型中，具有強(qiáng)大的抗腫瘤活性，不會對非惡性胃組織或其他器官造成明顯損傷。在一項(xiàng)I期研究中，CT041在轉(zhuǎn)移性claudin18.2陽性的胃腺癌或胰腺癌患者中顯示出相當(dāng)大的潛力（ORR 33.3%，中位PFS 130天）。在第二階段試驗(yàn)中，所有癌癥患者的ORR為48.6%，胃癌為57.1%；DCR所有癌癥為73.0%，胃癌為75.0%。

其他幾種claudin 18.2靶向CART細(xì)胞療法目前正在早期研究中進(jìn)行測試，包括配備有4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域的第二代CAR LB1908以及第四代CAR-T，第四代的兩種細(xì)胞都被設(shè)計(jì)為分泌特異性細(xì)胞因子和趨化因子RD07（NCT05284968）和CT048（NCT05393986）。

ADC

SYSA1801（EO3021）是一種特異性靶向claudin 18.2的ADC，其使用藥物抗體比（DAR）約為2的MMAE有效載荷。在一項(xiàng)正在進(jìn)行的I期試驗(yàn)中，33名晚期、重度預(yù)處理的claudin18.2陽性胃癌或胰腺癌患者接受了SYSA1801單藥治療。在21名可評估療效的患者中，觀察到ORR為38.1%，DCR為57.1%，AGC患者的ORR和DCR分別增加到47.1%和64.7%。大多數(shù)接受的患者出現(xiàn)惡心和嘔吐，≥3級的反應(yīng)為42.9%和28.6%。33名患者中有7名（21.2%）出現(xiàn)干眼癥，這也被認(rèn)為與治療有關(guān)。

CMG901（AZD0901）是以一種人源化IgG1抗claudin 18.2抗體，該抗體通過DAR約為4的可裂解連接子與MMAE有效載荷偶聯(lián)。CMG901顯示出強(qiáng)大的臨床前活性。在包含113名晚期、預(yù)處理的GEJ或胃癌患者的I期臨床試驗(yàn)中，ORR為42%，最常見的不良反應(yīng)為貧血和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

此外，其他大多數(shù)ADC仍處于早期臨床測試中，包括TPX-4589/LM-302（NCT05001516、NCT05934331）、RC118（NCT04914117、NCT05205850）、SKB315（NCT05367635）、SOT102（NCT05525286）、TORL-2-307-ADC（NCT05156866）和JS107（NCT05502393）。

其它療法

BNT141是一種創(chuàng)新的基于RNA的治療藥物，編碼包裹在脂質(zhì)納米顆粒中的抗claudin 18.2抗體，是該類治療藥物中首批進(jìn)入臨床測試的產(chǎn)品之一。BNT141的臨床前評估表明，與傳統(tǒng)抗體藥物相比，劑量-暴露比更有利。一項(xiàng)測試BNT141的I/II期、開放標(biāo)簽、多中心試驗(yàn)（NCT04683939）于2020年12月啟動(dòng)，但申辦方于2023年10月停止了這項(xiàng)研究，原因未披露。

CLDN18.2靶向治療的未來

首先，CLDN18.2可能是繼HER-2之后胃癌的第二重要靶點(diǎn)。在高表達(dá)的人群，它甚至超過了HER-2。FAST試驗(yàn)中OS的療效不亞于HER-2。需要進(jìn)一步研究以確定CLDN18.2水平的理想界限值，以獲得最佳效益。

第二，聯(lián)合治療是值得期待的。隨著Zolbetuximab聯(lián)合化療方案的興起，與其他靶向藥物聯(lián)合治療可能也值得研究。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用Zolbetuximab和免疫治療可刺激T細(xì)胞浸潤，這與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相協(xié)調(diào)。

最后，更多的預(yù)測預(yù)后的意義需要進(jìn)一步的調(diào)查。分子亞型在指導(dǎo)精確的藥物治療方面具有更大的潛力，如CLDN18-ARHGAP26/6融合，表明生存率和化療抵抗力較差。更多的CLDN18.2的預(yù)測因子可以被探索和驗(yàn)證，從而使特殊人群受益。

CLDN18.2在HER-2陰性胃癌患者中是一個(gè)很有前途的靶點(diǎn)，不僅選擇性高，而且在人群患病率方面也很有潛力，是胃癌靶向治療的理想補(bǔ)充。新型抗體zolbtuximab，無論是單藥治療還是聯(lián)合化療，都顯示出顯著的優(yōu)越療效和安全性。CLDN18.2CAR-T細(xì)胞治療最近以其優(yōu)異的表現(xiàn)探索了另一種可能性。該策略將進(jìn)展到第三階段臨床試驗(yàn)，當(dāng)與其他療法相結(jié)合時(shí)，將可能進(jìn)一步的提升療效。隨著分子結(jié)構(gòu)和臨床試驗(yàn)的不斷完善，抗CLDN18.2治療將完美地回答各種疑問，并在未來帶來更多驚喜。

參考文獻(xiàn)：

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3. clinicaltrials.gov

       原文標(biāo)題 : Claudin 18.2：癌癥治療的新靶點(diǎn)