HIMSS EMRAM七級(jí)評(píng)審的重點(diǎn)，按照復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（下簡稱復(fù)旦兒科）的經(jīng)驗(yàn)，其中包含三大要素，分別是無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持。

其中閉環(huán)管理又包括藥品閉環(huán)管理、檢驗(yàn)閉環(huán)管理、檢查閉環(huán)管理、母乳閉環(huán)管理、輸血閉環(huán)管理、手術(shù)閉環(huán)管理�？梢哉f，要真正實(shí)現(xiàn)HIMSS的整體建設(shè)，既要有頂層設(shè)計(jì)、技術(shù)、組織和資金的保障，又需要醫(yī)院信息科、醫(yī)技科和臨床檢驗(yàn)科室的配合，這是一個(gè)系統(tǒng)工程。

在醫(yī)院的實(shí)地參觀過程中，動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)這一評(píng)審體系也有了新的體會(huì)。

2018 HIMSS大中華區(qū)年會(huì)、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院專場，醫(yī)院HIMSS EMRAM七級(jí)團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)院副院長張曉波、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)部主任葛小玲、醫(yī)務(wù)部主任柳龔堡、護(hù)理部主任顧鶯、臨床藥學(xué)部主任李智平等多位專家和領(lǐng)導(dǎo)班子，分享了自己在參與評(píng)測過程中的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。動(dòng)脈網(wǎng)根據(jù)會(huì)議錄音和實(shí)地參觀，整理出了這篇干貨滿滿的七級(jí)評(píng)審攻略。

注：復(fù)旦兒科在2016年1月便已通過了HIMSS六級(jí)評(píng)審。2018年11月，醫(yī)院又成功通過了HIMSS EMRAM（住院和急診）七級(jí)評(píng)審，中間間隔兩年。包括萬達(dá)信息、醫(yī)惠科技、精配軟件、德碩管理在內(nèi)，共有20家公司與醫(yī)院合力完成了這一系統(tǒng)工程。

無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，建于1952年，是國家衛(wèi)建委唯一的直屬的三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院，醫(yī)院年門診量達(dá)到230萬人，住院病人接近百萬。

醫(yī)院始終以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為抓手，通過信息平臺(tái)和技術(shù)來支撐發(fā)展。從院內(nèi)的從無到有，到應(yīng)用需求導(dǎo)向的臨床系統(tǒng)。同時(shí)，能夠滿足院內(nèi)多學(xué)科協(xié)同業(yè)務(wù)發(fā)展，依托醫(yī)院評(píng)審、互聯(lián)互通，把信息的應(yīng)用從應(yīng)用推向標(biāo)準(zhǔn)化。

在通過了2017年的JCI復(fù)審后，醫(yī)院提出了更高的要求，希望全院能夠?qū)崿F(xiàn)閉環(huán)管理，全院的無紙化，提升醫(yī)院患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)效率的提升。因此，通過HIMSS評(píng)審成為了醫(yī)院的目標(biāo)。

HIMSS七級(jí)評(píng)審的核心是三大內(nèi)容：全院無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持。

具體而言，要求醫(yī)院建立無紙化的病歷，不打印一張紙，就能把全流程串聯(lián)起來。醫(yī)療過程中，從藥品、檢驗(yàn)、檢查、母乳、輸血和手術(shù)全過程，實(shí)現(xiàn)追溯閉環(huán)，這就是HIMSS的全程閉環(huán)管理。最后，體現(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用的能力，就是臨床決策（CDSS）。

檢驗(yàn)和檢查閉環(huán)管理

信息化建設(shè)中，最重要的是需要有支撐體系，也就是醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)。對(duì)此，復(fù)旦兒科醫(yī)院管理者間形成了共識(shí)，實(shí)現(xiàn)了多部門協(xié)同。

在落地保障時(shí)，組織、技術(shù)和資金缺一不可。

組織保障方面，復(fù)旦兒科的QPS組織架構(gòu)（醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會(huì)）中，有一個(gè)非常重要的委員會(huì)：網(wǎng)絡(luò)與信息管理委員會(huì)。該委員會(huì)確保完成醫(yī)院的信息化建設(shè)，并設(shè)有臨床咨詢專家組和信息安全專家組，以及臨床信息兼職主任和臨床信息聯(lián)絡(luò)員等角色。這些臨床一線骨干，在評(píng)審過程中起到協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。

同時(shí)，醫(yī)院還有有好的戰(zhàn)略合作伙伴（萬達(dá)信息、精配軟件、中國電信等），有全程的項(xiàng)目經(jīng)理和聯(lián)絡(luò)員，用組織保障體系貫徹執(zhí)行。

可以說，整個(gè)HIMSS評(píng)審不是一個(gè)人、一個(gè)部門的事情。有了這樣的頂層設(shè)計(jì)和團(tuán)隊(duì)，才能讓團(tuán)隊(duì)成員有共同的目標(biāo)，圍繞著目標(biāo)，大家心往一處使，最終形成合力。

在各家醫(yī)院在做評(píng)審的時(shí)候，獲取資金也是關(guān)鍵。資金保障包括：耗材成本、時(shí)間成本、空間成本、人力成本。具體額度，每家醫(yī)院可以根據(jù)自己的業(yè)務(wù)量去計(jì)算。信息化的投入和產(chǎn)出能否提高醫(yī)院的效率，只有把賬算清楚后，院領(lǐng)導(dǎo)才會(huì)支持工作。

要過HIMSS七級(jí)評(píng)審，就一定會(huì)涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)的實(shí)施改造計(jì)劃。對(duì)此，HIMSS有著明確的指南、標(biāo)準(zhǔn)和成熟度模型。如住院和急診、全面的電子病歷、信息交換能力、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)治理、災(zāi)備和安全等。每家醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自己的信息系統(tǒng)情況，先把家底摸一遍，確定哪些系統(tǒng)要換新、哪些要升級(jí)、哪些可以直接用。

復(fù)旦兒科用紅黃綠三色來制定改造計(jì)劃，其中黃色是距離標(biāo)準(zhǔn)有差距的部分（如急診預(yù)檢、重癥留觀、急診輸液等），綠色是有一些基礎(chǔ)的部分（如電子簽名CA、血透管理等），紅色則是閉環(huán)部分（如檢驗(yàn)閉環(huán)、輸血閉環(huán)、手術(shù)閉環(huán)等）。

有了組織保障和實(shí)施計(jì)劃以后，還要有推進(jìn)計(jì)劃，因此復(fù)旦兒科成立了迎評(píng)工作小組，包括專題小組、督察小組、核心醫(yī)護(hù)，其中督察小組是由院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，多部門協(xié)同來完成評(píng)審工作。在迎評(píng)最后兩個(gè)月的沖刺階段，小組保證每天一會(huì)，完成各個(gè)閉環(huán)、系統(tǒng)災(zāi)備和業(yè)務(wù)連續(xù)性。

系統(tǒng)有了，要各個(gè)科室都會(huì)用，所以還會(huì)涉及到人員的培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)此，復(fù)旦兒科有針對(duì)性地制定了沖刺培訓(xùn)（2場）、強(qiáng)化培訓(xùn)（2場）、入科培訓(xùn)（18場）、全院培訓(xùn)（4場）。通過多輪培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員真正在臨床上提出自己的需求體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)信息化的便捷服務(wù)。

無論是閉環(huán)管理、臨床決策支持還是無紙化，其最終的目都體現(xiàn)了“安全”二字。這樣一個(gè)以評(píng)促建、以評(píng)促改的過程，考驗(yàn)的是醫(yī)院能否通過評(píng)級(jí)，以患者安全為核心，帶來醫(yī)護(hù)安全和醫(yī)療質(zhì)量的提升，這也是評(píng)級(jí)的核心價(jià)值所在。

BI系統(tǒng)支撐醫(yī)院會(huì)診環(huán)節(jié)

事實(shí)上，除了閉環(huán)管理、CDSS、無紙化之外，BI也是HIMSS七級(jí)評(píng)審中一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理，最核心的部分就是數(shù)據(jù)分析，因此信息化成為了醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。

醫(yī)療核心制度從2003年最開始的12項(xiàng)，增加到2012年的13項(xiàng)，再到2016年的18項(xiàng)管理制度。在新版的核心制度里，有多項(xiàng)都與信息化有關(guān)，如臨床路徑審核、危急值報(bào)告、抗菌藥物管理等。

在信息化改造之前，復(fù)旦兒科的會(huì)診都是紙質(zhì)會(huì)診。造成的結(jié)果是，監(jiān)管部門無法抓取數(shù)據(jù)。結(jié)合醫(yī)院2016年11月的狀態(tài)，復(fù)旦兒科醫(yī)院計(jì)劃分兩年實(shí)施改造。

第一年，醫(yī)院計(jì)劃將會(huì)診完成率/準(zhǔn)時(shí)率達(dá)到63%。制定的措施包括：將信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善，例如，開發(fā)了一個(gè)移動(dòng)端系統(tǒng)，讓需要進(jìn)行會(huì)診的醫(yī)生，直接能夠收到微信提醒。

在PC端，醫(yī)院使用電子會(huì)診系統(tǒng)，醫(yī)生只需登錄到醫(yī)生工作站，就能知道哪些是未處理的任務(wù)。并且醫(yī)院每個(gè)月在OA里進(jìn)行公示，做得最差的科室及個(gè)人，還要進(jìn)行單獨(dú)約談。約談的目的不是批評(píng)，而是一方面進(jìn)行督促，另一方面讓他聽取其他會(huì)診醫(yī)生的意見，改進(jìn)會(huì)診過程中的問題。

到2017年5月，復(fù)旦兒科會(huì)診完成率超過了91%，48小時(shí)準(zhǔn)時(shí)率超過83%，成效顯著。

之后，國家衛(wèi)計(jì)委（原）又頒布了新版的制度，要求普通會(huì)診改為24小時(shí)。醫(yī)院很快便在2017年6月進(jìn)行了相應(yīng)的制度調(diào)整，結(jié)果當(dāng)月準(zhǔn)時(shí)率暴跌至60%。對(duì)此，醫(yī)院開始重新設(shè)定目標(biāo)，計(jì)劃在2018年實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)時(shí)率和完成率的雙百任務(wù)。

在此過程中，通過BI數(shù)據(jù)，管理者可以了解科室的共性，發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)科室問題，促使全院的整體數(shù)據(jù)提升。

在醫(yī)院交接班方面，過去醫(yī)院是紙質(zhì)交接班。這造成很多住院醫(yī)生補(bǔ)錄信息，因此效果也是參差不齊，甚至有直接拿護(hù)士的交接本抄寫的現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)院在權(quán)衡之后，決定上線電子交接班系統(tǒng)。

另一項(xiàng)重點(diǎn)是非計(jì)劃再入院監(jiān)測。所謂非計(jì)劃再入院，是指患者出院31天因?yàn)橄嗤�或者相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院，這是國際上普遍評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的數(shù)據(jù)顯示，上海市整體重返率約為1.67%，包括計(jì)劃和非計(jì)劃。

過去，復(fù)旦兒科沒有這方面的監(jiān)控系統(tǒng)，因此醫(yī)院做的第一步便是完善上報(bào)體系，提高上報(bào)率。對(duì)此，醫(yī)院上線了一套監(jiān)測系統(tǒng)。當(dāng)病人第二次入院時(shí)間距離第一次出院時(shí)間小于31天，這套系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈框。

在每周的例會(huì)上，醫(yī)院還會(huì)開展重點(diǎn)科室的非計(jì)劃再入院專題討論，協(xié)助重點(diǎn)科室分析歸納原因。經(jīng)過整改之后，2018年，醫(yī)院新生兒科和血液腫瘤科這兩個(gè)重點(diǎn)科室的非計(jì)劃再入院人數(shù)出現(xiàn)了大幅減少。

總體而言，改造信息化系統(tǒng)時(shí)，除了便捷醫(yī)生操作，還需考慮有利于統(tǒng)計(jì)分析等管理措施。信息化建設(shè)為開展基于數(shù)據(jù)分析的精準(zhǔn)管理提供了有效途徑，信息管理與醫(yī)院質(zhì)量管理可謂相輔相成（閉環(huán)管理）。

護(hù)理CDSS如何構(gòu)建？

在HIMSS七級(jí)評(píng)審中，對(duì)于護(hù)理決策支持系統(tǒng)有著明確的要求。

從定義上看，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）以疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、閾值判斷、治療建議、臨床指南、專家經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理程序等知識(shí)庫為基礎(chǔ)，利用人工智能技術(shù)和信息存儲(chǔ)，提取精準(zhǔn)的邏輯推理運(yùn)算功能模擬醫(yī)護(hù)的診療護(hù)理思維，幫助醫(yī)護(hù)做出快速診斷和決策。

在兒科臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)中，護(hù)理文書中的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容可以生成離散數(shù)據(jù)，如護(hù)理評(píng)估結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，且能夠與臨床決策支持系統(tǒng)交互。如果風(fēng)險(xiǎn)分值高，那么護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包含與之對(duì)應(yīng)的任務(wù)，低風(fēng)險(xiǎn)同理。

直接在通用任務(wù)清單中選擇，未與風(fēng)險(xiǎn)得分關(guān)聯(lián)的做法可能帶來變異，應(yīng)避免。常見的提醒信息可以推薦護(hù)理任務(wù)、護(hù)理計(jì)劃，如果是急診科，還可以推薦分診建議，供護(hù)士參考。此外，決策系統(tǒng)還能夠?yàn)樽o(hù)士自動(dòng)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分值。

具體而言，護(hù)理CDSS主要包括以下四個(gè)方面：

1、基于護(hù)理程序的CDSS。如傷口CDSS，它基于個(gè)體患者的評(píng)估和傷口特特征來產(chǎn)生特定的傷口治療建議。

2、警告或者提醒CDSS。CDSS對(duì)系統(tǒng)采集的監(jiān)測指標(biāo)設(shè)定報(bào)警區(qū)間，當(dāng)輸入的患者數(shù)據(jù)達(dá)到警戒值或有潛在危險(xiǎn)時(shí)，會(huì)提醒護(hù)士采取相應(yīng)措施。

3、健康教育CDSS。如PowerForm，支持腸道手術(shù)患者術(shù)后健康教育的臨床決策支持工具。

4、護(hù)理管理CDSS。如護(hù)理人力資源配置決策支持系統(tǒng)，它可實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作量、護(hù)理人力需求查詢、護(hù)理人力資源配置，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出的每日普通病房的護(hù)理工作量、人力需求及未來每日的人力需求預(yù)測值，幫助護(hù)理管理者及時(shí)調(diào)配病房護(hù)理人員。

要構(gòu)建護(hù)理CDSS，管理者的任務(wù)是首先要聯(lián)合信息化企業(yè)建立一個(gè)知識(shí)庫，利用知識(shí)庫來幫助護(hù)士解決護(hù)理問題。另外，醫(yī)院要設(shè)定自己的規(guī)則。假設(shè)一位高體溫病人護(hù)理的評(píng)估結(jié)果出來，護(hù)士與醫(yī)生之間如何交互，這是管理者需要思考的問題。

因此，在整個(gè)CDSS中，醫(yī)院管理者一方面要解決邏輯推理的規(guī)則設(shè)定和知識(shí)庫構(gòu)建問題，另一方面，對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)友好的人機(jī)交互，提高人機(jī)交互的效率，是醫(yī)院跟合作企業(yè)之間共同商討的問題。 

除了知識(shí)庫之外，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語對(duì)于CDSS的構(gòu)建也同等重要。

標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語是目前被國際護(hù)理學(xué)界普遍采納和使用的術(shù)語，是一種護(hù)理人員之間溝通的通用語言。它使護(hù)理人員對(duì)同一概念有著共同的解讀與理解，為跨單位、跨地域、跨系統(tǒng)的溝通提供了條件。（如解決不同醫(yī)院對(duì)于體溫升高和發(fā)熱的統(tǒng)一化問題）也有助于規(guī)范護(hù)理實(shí)踐，量化護(hù)理服務(wù)、體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值，實(shí)現(xiàn)護(hù)理數(shù)據(jù)共享。

標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理術(shù)語是CDSS與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間概念傳輸和共享時(shí)保障語義互操作的基礎(chǔ)，它能使信息交換的原始數(shù)據(jù)達(dá)到一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享利用。 

復(fù)旦兒科的護(hù)理診斷語言標(biāo)準(zhǔn)化過程，經(jīng)歷了很長時(shí)間。由于工程量較大，醫(yī)院還專門聘用了兩位研究生來具體實(shí)施。

首先，復(fù)旦兒科把全院的護(hù)理診斷：一共17個(gè)病房，1119項(xiàng)護(hù)理診斷，全部去重、篩選、整合。標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)包括兒科護(hù)理學(xué)教材等國內(nèi)外權(quán)威著作。最終形成的護(hù)理診斷知識(shí)庫一共140項(xiàng)，它包括了目前小孩現(xiàn)有癥狀或是體征表現(xiàn)。

住院護(hù)理管理（含CDSS）

護(hù)理措施的知識(shí)庫和護(hù)理診斷的知識(shí)庫形成類似，也是匯總?cè)�院所有的護(hù)理診斷，經(jīng)過系統(tǒng)篩選、整合以后，結(jié)合內(nèi)、外、兒科教材，并且對(duì)于一些現(xiàn)有的指南，如疼痛護(hù)理指南、壓瘡指南、發(fā)熱照護(hù)指南，結(jié)合之后形成了93項(xiàng)（最終是140項(xiàng)）的護(hù)理措施知識(shí)庫。

兒科藥品閉環(huán)管理

藥品閉環(huán)，無疑是HIMSS七級(jí)認(rèn)證中極為重要的模塊之一。用藥差錯(cuò)，可能發(fā)生在藥物應(yīng)用過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、應(yīng)用和監(jiān)測過程中。因此，醫(yī)院管理者需要對(duì)用藥全過程進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)，降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

藥品閉環(huán)管理，是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)藥品出庫體系管理、藥品醫(yī)囑開具（醫(yī)師）、處方審核及配發(fā)（藥師）、患者藥品不良反應(yīng)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)全流程教學(xué)跟蹤與整個(gè)藥物醫(yī)囑的閉環(huán)管理。進(jìn)而有效控制醫(yī)療質(zhì)量，給患者帶來更安全、便捷、舒適的就診體驗(yàn)。

在本次HIMSS七級(jí)認(rèn)證過程中，復(fù)旦兒科通過條碼追蹤，讓藥品從進(jìn)入醫(yī)院開始，在運(yùn)輸和流動(dòng)過程中，獲得清晰、完整的追溯。實(shí)現(xiàn)藥師審方、打印單號(hào)、穿刺核對(duì)、沖配核對(duì)、取藥核對(duì)等一整套藥品閉環(huán)管理。

藥品追溯管理

在輸液全流程監(jiān)控環(huán)節(jié)，醫(yī)院利用現(xiàn)代手段，實(shí)現(xiàn)配置中心工作站對(duì)靜脈藥物全流程實(shí)時(shí)監(jiān)控。復(fù)旦兒科的藥師定期對(duì)高警示、特殊藥物及14項(xiàng)治療藥物的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)藥物實(shí)際用藥過程進(jìn)行總結(jié)、分析及反饋，實(shí)現(xiàn)PDCA良性循環(huán)、不斷完善管理流程。

另外，由于小孩的肝腎功能，代謝藥物排泄藥物的酶的活性，跟生長發(fā)育密切相關(guān)。因此兒科人群的用藥決策支持系統(tǒng)也十分重要。

這套用藥CDSS，包含中國國家處方集、馬爾代夫藥物大典等數(shù)據(jù)�？梢愿鶕�(jù)不同疾病種類推薦合適劑量；可以根據(jù)患兒生理/病理信息推薦合適劑量；可以進(jìn)行錯(cuò)誤用藥途徑攔截，以及超劑量攔截等。醫(yī)生一旦給病人做出診斷，系統(tǒng)會(huì)在0.1秒內(nèi)告訴醫(yī)生診斷和用藥正確與否，確保孩子的用藥安全。

精配安全用藥CDSS

目前，復(fù)旦兒科的新生兒共有200多張床位，其中一半是重癥監(jiān)護(hù)兒童。醫(yī)院通過改進(jìn)醫(yī)院管理流程、設(shè)備和系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)能力提升，為這些孩子提供了更加精準(zhǔn)、安全的藥物服務(wù)。