在6月18日的《健康險巨變：長護(hù)險擴(kuò)圍，重疾險修訂，醫(yī)療險或?qū)⒂瓉泶蟊�發(fā)》一文中，我們分析了健康險三大險種的變化趨勢。本篇文章，我們主要將分析健康險如何嫁接醫(yī)保，這是行業(yè)當(dāng)前最緊迫的需求。

過去5年，健康險保費(fèi)收入年復(fù)合增長率超過30％；2020年一季度，健康保險保費(fèi)收入2641億元，同比增長21．6％。無論在保險的細(xì)分險種中，還是在醫(yī)療的細(xì)分領(lǐng)域中，健康險似乎都是最獨(dú)一無二的那個。

目前似乎不用再找更多的理由，去解釋健康險為何高速增長，為何前景美好�！敖】惦U是片大藍(lán)海”某種程度上已成為一種行業(yè)的共識。據(jù)今年初中國銀保監(jiān)會發(fā)布的文件，2025年我國健康險市場要到2萬億元的規(guī)模。

對于行業(yè)現(xiàn)階段來說，最需要值得去關(guān)注的點(diǎn)是，如何切到健康險市場的蛋糕？動脈網(wǎng)通過研究和采訪，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前行業(yè)發(fā)展非常明確也是最有利可圖的方向：嫁接醫(yī)保。如果說以往行業(yè)的關(guān)注點(diǎn)過多放在保險科技創(chuàng)新和健康險TPA的發(fā)展上，那么今年以來，根據(jù)我們從政策和行業(yè)中看到的方向，健康險更大的機(jī)會是嫁接醫(yī)保。

方向之外，行業(yè)里的種種事件還為我們勾勒出這樣一幅圖景，健康險已邁入真正的3．0時代，行業(yè)重新站在地平線上。諸多彼此相向而立的行業(yè)鏡像——諸多既定的或剛剛降臨的政策和理念，以及由此正在打開的邊界，諸多亟待解決的痛點(diǎn)與瓶頸，數(shù)據(jù)等待開放，諸多趨勢樂觀的生態(tài)想象——相互疊加、彼此映照，造成了一個某種幻影重重的鏡城。

萬億體量開場的3．0時代

“百萬醫(yī)療險的推出對保險行業(yè)來說，是一個具有歷史意義的、標(biāo)志性事件。自首款百萬醫(yī)療產(chǎn)品－－尊享e生以后，眾多險企涌進(jìn)百萬醫(yī)療市場，增保額、降保費(fèi)、砍免賠、拓服務(wù)等使得消費(fèi)者大大受惠，減少了保險市場上代理人和用戶的信息不對稱�！爆F(xiàn)為明亞保險經(jīng)紀(jì)高級合伙人的于東煒說，隨著保障意識的覺醒，健康險領(lǐng)域越來越受關(guān)注，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也加速了保險知識的普及�！艾F(xiàn)在向客戶介紹健康險產(chǎn)品時，不需要和客戶解釋為什么要買健康險，而是直接推薦適合客戶家庭的險種，幫客戶做好風(fēng)險管理�！�

百萬醫(yī)療險的問世，是2016年，這一年健康險的保費(fèi)收入為4043億元，增速為67．69％。以百萬醫(yī)療險為標(biāo)志，我國健康險行業(yè)開始了2．0時代。

回顧我國整個健康險的發(fā)展歷程，參照標(biāo)志性事件、市場增速、技術(shù)迭代、政策影響等多個維度，本文將健康險行業(yè)的發(fā)展區(qū)分為三個階段：

1．0時代（1995－2015），行業(yè)處于探索期和成長期，行業(yè)得益于宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而處于自然增長中。

這一階段，由于居民保險意識與收入較低，行業(yè)尚處于初步發(fā)展階段。1995年，國內(nèi)引入重大疾病保險，最初作為壽險產(chǎn)品的附加險，疾病覆蓋度低，一般只包含七種重大疾�。�1996年，推出保障終身責(zé)任的主險產(chǎn)品。商業(yè)健康險全面發(fā)展始于1998年，國家全面建立基本醫(yī)保制度，商業(yè)保險經(jīng)營主體不斷增加，個險代理人的發(fā)展均促進(jìn)了健康險發(fā)展。

2．0時代（2016－2019），以“百萬醫(yī)療險”的問世為標(biāo)志，行業(yè)在產(chǎn)品、渠道、技術(shù)、普及度等方面開始了大規(guī)模的創(chuàng)新。2016年，健康險保費(fèi)收入創(chuàng)下了67．69％的增速，隨后的幾年中，健康險也保持著較高的增速。

（圖為健康險近年收入數(shù)據(jù)及預(yù)測數(shù)據(jù)）

在這個階段，一方面是眾安在線、泰康在線等互聯(lián)網(wǎng)財產(chǎn)險公司大力發(fā)展百萬醫(yī)療險，另一方面是大量中小公司涌入健康險行業(yè)，競爭加劇。這就導(dǎo)致了目前行業(yè)各公司健康險產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，個性化、多樣化、定制化設(shè)計(jì)不足等問題。

3．0時代，多個重磅級政策出臺，市場規(guī)模接近萬億，健康險將成為像“水電煤”一樣的基礎(chǔ)設(shè)施，未來“醫(yī)保＋商保”的多元保障體系將覆蓋到這個國家的大多數(shù)人。

（圖為監(jiān)管方在最近半年多的時間里密集出臺的重磅政策）

這些政策密集出臺背后的政策邏輯是：醫(yī)保基金提升支付效率，在醫(yī)�；�金的整體運(yùn)行上開源節(jié)流。在2018年成立的國家醫(yī)保局，正在以“超級買方”的身份推動醫(yī)改的深化，但其基礎(chǔ)使命是保證醫(yī)�；�金的平穩(wěn)運(yùn)行。在醫(yī)保收入相對穩(wěn)定的情況下，發(fā)展商業(yè)健康險，一起把醫(yī)療保障的盤子做大，就成了一條似乎是最理想的路。

今年3月5日，頂層設(shè)計(jì)出臺了。在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的政策中，一句“建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的表述，像無窮的陽光映照在人們的臉上。

在過往發(fā)展中，健康險行業(yè)同時也承受了太多資本的期待，大量的資金涌入健康險行業(yè)。

（圖為2020年發(fā)生的部分投融資項(xiàng)目）

從中我們可看到，健康險這個賽道，融資輪次已靠后，融資金額較大，且已出現(xiàn)了慧擇保險這樣的上市項(xiàng)目。在未來的某個時間節(jié)點(diǎn)上，可能會出現(xiàn)健康險上市潮。

不過，從行業(yè)更為真實(shí)的角度去看，健康險行業(yè)或?qū)⒃僖淮握驹诘仄骄�上。行業(yè)當(dāng)前還存在著產(chǎn)品同質(zhì)化、核心數(shù)據(jù)未打通、科技化不足等痛點(diǎn)，隨著市場需求的進(jìn)一步提升，市場規(guī)模的放量增長，當(dāng)前的健康險行業(yè)是否能接住這個萬億級的市場？

“某種程度上，健康險這個行業(yè)才剛剛開始�！痹诖饲皠用}網(wǎng)的采訪中，保險極客創(chuàng)始人任彬曾如是說。

嫁接醫(yī)保：痛點(diǎn)、模式與方向

行業(yè)諸多的痛點(diǎn)與瓶頸目前且不提，當(dāng)前政策和市場需求為健康險規(guī)定出的方向是嫁接醫(yī)保。

近期，行業(yè)出現(xiàn)了有一個非常有意思的變化，那就是各地正在運(yùn)行的的惠民保險項(xiàng)目。在成都、珠海等許多城市，當(dāng)?shù)鼐用窨梢灾苯永�用醫(yī)保個人賬戶里的錢去購買惠民保險。醫(yī)保不僅在渴求著醫(yī)保以外的補(bǔ)充，而且有意識的在幫助推動商保的普及。

惠民保險項(xiàng)目，實(shí)際上是顯露出了醫(yī)保與商保嫁接的大趨勢。

商保跟醫(yī)保嫁接和捆綁的好處是明顯的，一方面商保公司可以借助醫(yī)保的力量，去做商保的管理，這個過程里面可能會接觸到醫(yī)保的數(shù)據(jù)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理力量，將能直接賦能商保；另一方面，有些商保公司本來就具有相應(yīng)的科技能力，能直接去承接醫(yī)保相關(guān)的項(xiàng)目。

“個人醫(yī)保賬戶購買健康險，這件事對于行業(yè)的意義很大，希望行業(yè)能抓住這一次大機(jī)會�！焙萌松�科技首席健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家湯子歐博士說，如果用醫(yī)保賬戶購買商業(yè)險，就等于是為醫(yī)療保障加上了賠付杠桿。

湯子歐說：“這一點(diǎn)錢說白了，攢了很久的個人醫(yī)保賬戶，其實(shí)抵不上生一次病，用來購買健康險對個人就起到了非常好的保障作用�！�

不過，在湯子歐看到，目前商保嫁接醫(yī)保是存在3大痛點(diǎn)的：

第一是數(shù)據(jù)。如果是比較徹底的社保商辦，這件事倒也好辦了，就怕只是嫁接。商保比社保經(jīng)營的風(fēng)險更大，如果商保跟社保嫁接了，但是信息不對稱，這會導(dǎo)致風(fēng)險無法控制。

第二是體制的特殊性。在我國，雖然是政府主導(dǎo)醫(yī)保，但醫(yī)保對于80％以上的公立醫(yī)院的控制力也是非常弱，很難做到精細(xì)化的管理。對于醫(yī)療服務(wù)的這樣一個供給方，醫(yī)保都管不住，商保如何去管？

第三是開發(fā)市場的充分性。既然是嫁接，就需要充分發(fā)揮市場的一個積極主動性。如果市場開發(fā)得不夠充分，那么背后的技術(shù)創(chuàng)新動力可能也就不足。

明德精算咨詢公司合伙人蔣冠軍也指出了行業(yè)的一個明顯痛點(diǎn)，“我覺得很大程度上是整個醫(yī)療醫(yī)藥生態(tài)的人，可能還不太那么了解健康險整個運(yùn)作的方式，然后健康險呢，也不太了解醫(yī)療。醫(yī)療和健康險之間，現(xiàn)在還是相對比較獨(dú)立的兩個生態(tài)體系�！痹谑Y冠軍看來，雙方現(xiàn)在應(yīng)該去建立對對方領(lǐng)域的深刻認(rèn)識。認(rèn)識的不足，這可能是大家目前都只愿意去做重疾險，而不太愿意去做醫(yī)療險的一個根本原因，因?yàn)橹丶搽U的管理難度相對較低。

泰康養(yǎng)老健康險系統(tǒng)部的張曉耀在和醫(yī)保合作方面有十多年經(jīng)驗(yàn)，他分享了一些行業(yè)實(shí)踐的模式。目前從政策的趨勢來看，商業(yè)健康險要做醫(yī)保的一個有力的補(bǔ)充是非常明確的。但是現(xiàn)在商業(yè)健康險還是非常的弱勢，因?yàn)樗�相比國家性質(zhì)的醫(yī)保來說，不管是從覆蓋面上，還是體量上，以及政策的支持力度上，商業(yè)健康險遠(yuǎn)遠(yuǎn)還不能和醫(yī)保相比�！傲考壊畹膶�(shí)在是太多太多了�！�

在張曉耀看來，商保嫁接醫(yī)保有三個切入點(diǎn)。一是從醫(yī)保經(jīng)辦的角度去切入，這塊很多公司也都走在了前面，比如說平安醫(yī)�？萍�，它已經(jīng)在醫(yī)保這塊領(lǐng)域做的非常深入，其它的如太平等保險公司也都在躍躍欲試。而泰康也已拿下了幾十個統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)項(xiàng)目；第二個切入點(diǎn)，是商保去承接長期護(hù)理險和大��；第三個切入點(diǎn)是設(shè)計(jì)和研發(fā)新的商業(yè)健康保險險種，提升數(shù)據(jù)處理能力，精細(xì)化運(yùn)營能力，真正成為國家基礎(chǔ)醫(yī)保的一個有益的補(bǔ)充。

在談到這里時，張曉耀特別強(qiáng)調(diào)，第三個切入點(diǎn)正好也是商業(yè)健康險最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。商業(yè)健康險目前存在著險種單一、保險同質(zhì)化嚴(yán)重的問題，“也就是說你的公司研發(fā)一個新險種，馬上所有的公司就都有了，而且管理上非常粗放，核保核賠也過于隨意，達(dá)不到精細(xì)化的管理，其中問題出在哪？就出在醫(yī)保和商保地位的這種不對等�！�

就比如獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)來說，商業(yè)健康險在醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用上是非常被動的，因?yàn)樯虡I(yè)健康險目前還是針對投保人個人，拿到的數(shù)據(jù)資料只能是由投保人提供給商業(yè)健康險公司，這些常常是復(fù)印件、照片等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，這就導(dǎo)致商業(yè)健康險公司目前沒有特別好的渠道能拿到結(jié)構(gòu)化的、清晰干凈的數(shù)據(jù)。

“數(shù)據(jù)拿不到，拿到的只是一些影像件或者復(fù)印件，這些數(shù)據(jù)在使用當(dāng)中達(dá)不到一個高度集成化、精確化的管理，只能靠人工用肉眼去識別錄入，然后一單一單的去處理，這樣的效率是極其低下的。所以商業(yè)健康險目前的模式最大的痛點(diǎn)就是數(shù)據(jù)獲取的途徑。 ”

在張曉耀看來，雖然政府出了很多政策支持商業(yè)健康險，但實(shí)際上沒有能夠動搖醫(yī)院在醫(yī)療行為當(dāng)中的主體地位，同時也沒有動搖國家醫(yī)保在支付中的主體作用。醫(yī)院現(xiàn)在想怎么看病，跟商保沒關(guān)系，看完病以后醫(yī)保怎么支付，跟商保也沒有關(guān)系�！吧瘫＿^去只能鎖定極少量的高端客戶，聯(lián)合一些高端醫(yī)院、給客戶提供高端醫(yī)療服務(wù)。這塊的市場是有，但是太小。普通老百姓目前也沒有給自己買高端醫(yī)療保險的習(xí)慣。商業(yè)健康險的市場是越來越好，但實(shí)際上它的覆蓋面比起國家醫(yī)保來講，還是差很多�！�

從目前平安、泰康等幾大保險公司嫁接醫(yī)保的模式來說，其實(shí)它們有著深層次的考量。無論是去政府的醫(yī)保經(jīng)辦還是做長護(hù)和大病，實(shí)際上都是想和醫(yī)保達(dá)成一個深度合作。既是為搞好關(guān)系，也是為鍛煉能力，給下一步商保嫁接醫(yī)保做好準(zhǔn)備，而且還可以接觸到醫(yī)保數(shù)據(jù)。

據(jù)一位業(yè)內(nèi)資深人士透露，目前各大保險公司做醫(yī)保的項(xiàng)目，絕大部分都是賠錢的，商保公司的考量主要是為了熟悉醫(yī)保數(shù)據(jù)，以及在醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理中鍛煉自己的能力。

“一旦有一天國家發(fā)布政策，商保公司也能利用醫(yī)保數(shù)據(jù)來進(jìn)行商業(yè)健康險的險種策劃、核保、理賠，相信商保公司能及時響應(yīng)國家政策，對現(xiàn)有商業(yè)健康險進(jìn)行升級和擴(kuò)展，達(dá)到自動化、精細(xì)化、個性化的運(yùn)營，可以形成新的商業(yè)模式，把當(dāng)初投入在國家醫(yī)保上的錢，很快的從商業(yè)健康險上掙回來�！�

作者：樊鑫