今年疫情以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來支付方的重大突破，醫(yī)保對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開放，尤其是北京、上海等地的大型公立醫(yī)院，幾乎在上線互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的同時(shí)接通了醫(yī)保支付，幾家頭部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)旗下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也納入了醫(yī)保，能促進(jìn)患者向線上轉(zhuǎn)移。

然而，在控費(fèi)力度趨嚴(yán)、各地政策差異較大的情況下，醫(yī)保在線上全面鋪開尚需時(shí)日，商業(yè)保險(xiǎn)自然成為潛在支付方，尤其是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與商保結(jié)合有哪些模式？還存在哪些挑戰(zhàn)？長期的連接價(jià)值是什么？我們通過10家企業(yè)的產(chǎn)品服務(wù)信息和對多位業(yè)內(nèi)人士的采訪，探尋這些問題的答案。

B2C的賠付僅是一部分

商業(yè)保險(xiǎn)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付方，最直接的就是對在線醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。動脈網(wǎng)經(jīng)過調(diào)研了解到，已有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作，推出了相關(guān)產(chǎn)品。

商保直接對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者進(jìn)行賠付的模式（不完全統(tǒng)計(jì)），來源：公開資料、采訪，動脈網(wǎng)制圖

早在2017年，微醫(yī)就與眾安保險(xiǎn)聯(lián)合發(fā)布了國內(nèi)第一款互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康險(xiǎn)，推出面向家庭用戶的微醫(yī)家庭守護(hù)－互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診保險(xiǎn)產(chǎn)品，可對患者的在線診療和藥品費(fèi)用進(jìn)行賠付。

2020年，眾安保險(xiǎn)基于旗下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推出涵蓋線上服務(wù)的門急診保險(xiǎn)，也可對在線醫(yī)療產(chǎn)生的藥費(fèi)進(jìn)行賠付，問診免費(fèi)。

此外，微脈的網(wǎng)約護(hù)士保障計(jì)劃中，也提供了針對患者的保障。徐匯云醫(yī)院則結(jié)合旗下的企業(yè)云醫(yī)務(wù)室與合作伙伴的企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)，推出了員工在線就診的商保直賠。

微醫(yī)集團(tuán)微醫(yī)健負(fù)責(zé)人朱雪松認(rèn)為，未來醫(yī)保＋商保將成為互聯(lián)網(wǎng)診療的基本支付形式。醫(yī)療服務(wù)購買方第一是醫(yī)保，幫助百姓實(shí)現(xiàn)基本診療服務(wù)的支付；第二是健康險(xiǎn)，可以更全面滿足百姓的更多個(gè)性化的健康需求。

盡管現(xiàn)階段直接面向患者報(bào)銷的產(chǎn)品還不多，但這些產(chǎn)品從2017年到2020年在逐漸增加，動脈網(wǎng)了解到，部分企業(yè)還將于近期推出類似產(chǎn)品。

線上線下醫(yī)療和報(bào)銷特征，來源：公開資料、訪談，動脈網(wǎng)制圖

換一個(gè)角度，結(jié)合線上醫(yī)療場景、醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)等特征來看：

在線下，醫(yī)療場景包括門診和住院。“商業(yè)健康險(xiǎn)大部分是百萬醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)，針對住院場景支付或賠付�！敝窃平】当ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人劉雪劍介紹。

來自銀保監(jiān)會官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，已備案的人身險(xiǎn)產(chǎn)品中，名稱含“門急診”的保險(xiǎn)僅109種，名稱含“住院”的保險(xiǎn)多達(dá)1661種。

醫(yī)保同樣如此，針對住院的報(bào)銷額遠(yuǎn)比門診要多。

而在線上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能定位于門診，無法直接承擔(dān)住院治療的功能。雖然目前暫無準(zhǔn)確的市場數(shù)據(jù)說明，但通過上述對比可以看出，即使線上醫(yī)保支付大范圍鋪開、商保產(chǎn)品廣泛覆蓋，患者賠付這部分也很達(dá)到線下整體的支付體量。

這也就決定了基于患者賠付的線上門診險(xiǎn)將是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付體系的一部分，產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展還需要更多的支付渠道來鞏固。

三種B2B合作模式

盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無法承擔(dān)住院功能，產(chǎn)生了這部分的賠付缺失。但好在互聯(lián)網(wǎng)的特有屬性能緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺、傳統(tǒng)就醫(yī)途徑低效、醫(yī)患險(xiǎn)之間信息不對稱等問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也就有機(jī)會從中獲益。我們了解到，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與商保支付之間還存在三種B2B的模式。

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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為商保的服務(wù)提供商

這種模式主要是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)向保險(xiǎn)公司提供一系列線上醫(yī)療健康服務(wù)，保險(xiǎn)公司將這些服務(wù)整合進(jìn)產(chǎn)品提供給客戶。

平安醫(yī)�？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，產(chǎn)品＋服務(wù)的模式在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)上簡單附加線上醫(yī)療服務(wù)，例如在百萬醫(yī)療產(chǎn)品中附加在線問診等服務(wù)，提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的競爭力。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司服務(wù)提供商的合作模式，來源：公開資料、訪談，動脈網(wǎng)制圖

采用這種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)和保險(xiǎn)公司較多，平安好醫(yī)生是典型企業(yè)之一。平安好醫(yī)生在2020年半年報(bào)中披露，一方面在持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保的打通，另一方面持續(xù)與商業(yè)保險(xiǎn)的合作；與商業(yè)保險(xiǎn)的合作及會員制產(chǎn)品仍是其核心業(yè)務(wù)在線醫(yī)療板塊的主要收入來源。

微醫(yī)則與友邦保險(xiǎn)、鎂信健康合作，共同推出針對乳腺癌的單病種保險(xiǎn)產(chǎn)品“守護(hù)麗人醫(yī)療保險(xiǎn)”，三方整合各自資源，打通就醫(yī)過程中醫(yī)、藥、險(xiǎn)核心環(huán)節(jié)，為客戶提供乳腺癌疾病從預(yù)防、就醫(yī)、用藥到康復(fù)的全流程閉環(huán)服務(wù)。同時(shí)，微醫(yī)還與友邦保險(xiǎn)達(dá)成了長期戰(zhàn)略合作。友邦保險(xiǎn)客戶可優(yōu)先接受微醫(yī)一系列的醫(yī)療健康服務(wù)，包括預(yù)約掛號、在線問診、線下診所等。

此外，好大夫在線、微脈、智云健康等也啟動了與保險(xiǎn)公司的合作。

2019年頒布的新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，健康管理服務(wù)在保險(xiǎn)產(chǎn)品中的成本占比最高可達(dá)20％；2020年出臺的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》界定了健康管理服務(wù)的范圍，包括：健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)范圍與新規(guī)中的健康管理內(nèi)容高度契合，因此，這種模式還有進(jìn)一步的發(fā)展空間。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為健康險(xiǎn)提供健康管理的線上服務(wù)閉環(huán)，對健康險(xiǎn)從醫(yī)療理賠到健康管理的遷徙提供了可能性，這為健康險(xiǎn)的控費(fèi)模式提供了新的手段。”平安醫(yī)�？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示。

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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)支持方

正因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療能進(jìn)行高效服務(wù)，還能積累大量的醫(yī)療健康與行為數(shù)據(jù)，所以，可利用這項(xiàng)優(yōu)勢作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和風(fēng)控管理服務(wù)方，為保險(xiǎn)公司提供定產(chǎn)品設(shè)計(jì)和費(fèi)率制定的參考。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)支持方的模式，來源：公開資料、訪談，動脈網(wǎng)制圖

朱雪松表示，通過數(shù)字健康平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為效率提升利器和支付杠桿的功能會逐漸融合，形成相互協(xié)作、全力保障投保人健康的HMO體系。

以微醫(yī)為例，通過數(shù)字健康平臺，可全方位整合技術(shù)能力、醫(yī)療能力和醫(yī)藥資源，一方面為商保公司提供醫(yī)療健康服務(wù)支撐，針對性的大數(shù)據(jù)、醫(yī)療人工智能等技術(shù)及醫(yī)保結(jié)算支持；另一方面，利用數(shù)字健康平臺的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，與商保公司合作構(gòu)建用戶的數(shù)字健康模型，這將成為保險(xiǎn)公司所需的精算依據(jù)，從而進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，為需求端定制保險(xiǎn)方案。最終可為用戶提供涵蓋預(yù)防、就醫(yī)、用藥、支付、康復(fù)的全流程閉環(huán)服務(wù)。

平安醫(yī)�？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，慢病管理能實(shí)現(xiàn)專屬產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，糖尿病患者通過科學(xué)管理實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)控制，從而使得糖尿病專屬保險(xiǎn)成為可能。

這方面，智云健康正在基于歷史問診數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)公司合作，共同進(jìn)行單病種的定制化產(chǎn)品開發(fā)。智云健康正在基于歷史問診數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)公司合作探索，共同進(jìn)行單病種的定制化產(chǎn)品開發(fā)。劉雪劍透露，過去很長一段時(shí)間內(nèi)，智云健康積累了極大的數(shù)據(jù)量，能進(jìn)行深度挖掘，一方面用以提升慢病診療和管理效率，另一方面就是助力商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)。

通過智云健康的慢病管理＋保險(xiǎn)，對參保人來說，獲得醫(yī)療保障的同時(shí)，享受到專業(yè)的數(shù)字化健康管理服務(wù)；對于保險(xiǎn)公司來說，短期內(nèi)可確�？蛻艚】�、降低整體賠付率，長期則能基于更精細(xì)的數(shù)據(jù)和評估提升核保能力。

妙健康利用自身在健康管理數(shù)字化方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，與保險(xiǎn)公司一同探索控制保費(fèi)成本和風(fēng)險(xiǎn)控制的解決方案，設(shè)計(jì)開發(fā)出慢病管理＋保險(xiǎn)保障的慢病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

據(jù)妙健康·妙保事業(yè)部總經(jīng)理王燕華介紹，基于AI、物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)的核心能力，妙健康搭建了妙＋物聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)平臺、H－健康風(fēng)險(xiǎn)分級管理平臺和M－人工智能健康干預(yù)平臺三大平臺，通過評分指數(shù)量化用戶的健康水平，分析存在的健康隱患并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，覆蓋全生命周期，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，妙健康也正與再保公司、保險(xiǎn)公司推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)保障與健康管理融為一體的健康促進(jìn)型保單，力圖通過保險(xiǎn)代理人、健康管理師等多點(diǎn)互動，發(fā)揮商保支付整合功能，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品健康保障的全面升級。

在上述合作模式下，更多基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的單病種保險(xiǎn)成為可能。同時(shí)，HMO體系形成后，患者、保險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都能獲益。

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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品渠道方

最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還可作為保險(xiǎn)公司的渠道方，搭建保險(xiǎn)產(chǎn)品的展示銷售和咨詢平臺。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司產(chǎn)品渠道方的模式，來源：公開資料、訪談，動脈網(wǎng)制圖

微醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)平臺涵蓋健康險(xiǎn)門戶、保險(xiǎn)理賠服務(wù)和健康賬戶三大核心。整合各家保險(xiǎn)公司優(yōu)勢，為用戶提供在線購買、健康醫(yī)療及理賠服務(wù)。妙手醫(yī)生APP則提供了特藥險(xiǎn)的在線購買渠道。

此外，劉雪劍透露，智云健康也在近期收購了網(wǎng)銷牌照，計(jì)劃開始對線上線下客戶進(jìn)行銷售場景設(shè)定，做保險(xiǎn)產(chǎn)品轉(zhuǎn)化。

這種模式相對來說更直接簡單，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)利用自身流量優(yōu)勢，為商保構(gòu)建銷售場景、擴(kuò)大獲客渠道。

挑戰(zhàn)與趨勢

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療缺乏規(guī)�；�的支付方，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)亟待升級。在上述4中模式的探索過程中，二者已經(jīng)在基于各自的需求開始做連接，但還面臨一些挑戰(zhàn)。

首先是數(shù)據(jù)互聯(lián)互通與共享的難題。在王燕華看來，院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)與院外健康數(shù)據(jù)割裂，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)的巨大阻礙。

我們了解到，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)和零售機(jī)構(gòu)之間未能打通數(shù)據(jù)接口，阻礙了醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療人工智能等數(shù)字化技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)一步融合。同時(shí)，以患者為中心的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)共享方式和制度也有待完善。

其次是用戶規(guī)模與轉(zhuǎn)化的難題�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療定位于咨詢和復(fù)診，影響的疾病和人群有限，整體規(guī)模依然無法比肩傳統(tǒng)醫(yī)療。即使一些平臺已經(jīng)聚集了大量用戶，但促使用戶付費(fèi)還是一項(xiàng)長期而艱巨的工作。

以上挑戰(zhàn)除了企業(yè)需要提升產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)營能力之外，還需要政府來促進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的建立與互聯(lián)互通。

不過，本次受訪的業(yè)內(nèi)人士仍然普遍看好二者的結(jié)合趨勢。

從醫(yī)保的開放政策來看，平安醫(yī)保科技相關(guān)負(fù)責(zé)人的看法是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支持醫(yī)保結(jié)算，將會加快與商保結(jié)合的速度。

從商保的現(xiàn)實(shí)需求來看，王燕華表示，目前健康險(xiǎn)的賠付率基本在30％－40％左右，前幾年甚至僅有10％－20％，占比很低；而美國頭部健康險(xiǎn)公司賠付率約在80％－85％，說明國內(nèi)賠付率還有一定上升空間。究其原因，健康險(xiǎn)費(fèi)用支出更多是在獲客階段，營銷及渠道費(fèi)用占了很大的比重，真正應(yīng)用在賠付及醫(yī)療服務(wù)上的費(fèi)用并不算多，成本控制和風(fēng)險(xiǎn)管理能力有待提升。

循著這些原因，二者的結(jié)合點(diǎn)更加明確。“商保短期內(nèi)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最明確的訴求包括：是否能對獲客、控費(fèi)、提高客戶滿意度起到關(guān)鍵作用�！眲⒀﹦Ρ硎尽�

那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何助力商保獲客、控費(fèi)和提升客戶滿意度呢？主要有兩大方向：

針對患者，提供院前、院中和院后的一系列服務(wù)。院前主要是構(gòu)建分級診療體系，精準(zhǔn)匹配醫(yī)療資源，先在網(wǎng)上問診，有需要再去醫(yī)院，節(jié)約成本。院中主要是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療嵌入院內(nèi)，提升醫(yī)生診療效率，縮短住院天數(shù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。院后主要是為患者提供隨訪管理，幫助患者盡快康復(fù)，避免輕癥轉(zhuǎn)為重癥。

針對健康人群，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以進(jìn)行專業(yè)的健康監(jiān)測、健康指導(dǎo)，起到“治未病”的作用，提升居民整體的健康管理意識、滿足居民日常保健需求。借助AI和大數(shù)據(jù)高水平賦能，在健康管理和慢病管理上為用戶打造精準(zhǔn)的解決方案，將保費(fèi)花在預(yù)防上，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而減少在治病上的支出。

此外，王燕華還提到，可以借鑒醫(yī)保改革方向來進(jìn)行。例如，通過醫(yī)療資源的集采控制成本，數(shù)字化將醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥聯(lián)合起來，以帶量采購或者會員制的方式，形成產(chǎn)品和服務(wù)無縫聯(lián)接。同時(shí)要將保費(fèi)多花在預(yù)防上，減少治病成本支出。

如果將視野放得更長遠(yuǎn)，未來商保支付可能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付體系中處于什么位置？對此，朱雪松認(rèn)為，基于數(shù)字化平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐漸成熟化、規(guī)�；�，也將成為促進(jìn)健康險(xiǎn)真正規(guī)�；�的一個(gè)極重要的臨界點(diǎn)。2018年中國健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)市場規(guī)模為5448億元；預(yù)計(jì)2025年健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過20000億元。2018年健康險(xiǎn)賠付支出占醫(yī)療健康總支出的3％。保守估計(jì)，到2025年健康險(xiǎn)賠付支出將占醫(yī)療健康總支出的10％。

“隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)走上了快速通道。結(jié)合上述3％到10％的這個(gè)發(fā)展比例，預(yù)測將來的線上醫(yī)療支付體系中，商保支付的占比應(yīng)不會低于10％�！�

感謝以下人士對本文的大力支持：

微醫(yī)集團(tuán)微醫(yī)健負(fù)責(zé)人朱雪松

智云健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人劉雪劍

妙健康妙保事業(yè)部總經(jīng)理 王燕華

平安醫(yī)保科技相關(guān)負(fù)責(zé)人

作者：張曉旭