導讀電子病歷6級的39個評價項目中，有CDSS評分的項目達25個，占比64．1％。

近年來，我國有關(guān)電子病歷的政策密集出臺，并通過納入醫(yī)院績效考核等方式設(shè)置“電子病歷評審關(guān)”，掀起了醫(yī)院參評高潮。2019年，我國三級醫(yī)院參評率為95．29％，電子病歷平均級別為3．11級，估計2020年平均級別為3．7－3．8級，這與《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動》提出的2022年平均級別達到4級仍有所差距。

當前醫(yī)院電子病歷的建設(shè)方向仍是提高等級，通過CDSS等系統(tǒng)建設(shè)達到數(shù)據(jù)統(tǒng)管、智能化應(yīng)用的要求。對此，惠每科技按照評審標準持續(xù)擴展、優(yōu)化CDSS系統(tǒng)功能，并組建專業(yè)評級咨詢團隊為醫(yī)院參評提供全程支持，協(xié)助醫(yī)院加速電子病歷智慧化進程，強化服務(wù)臨床需求能力。

01—

CDSS應(yīng)用次數(shù)半年增長3倍

有效匹配電子病歷 “評分點”

電子病歷建設(shè)對應(yīng)的是智慧醫(yī)院中的智慧醫(yī)療體系，服務(wù)于醫(yī)院最核心的業(yè)務(wù)，醫(yī)院在對標建設(shè)過程中可逐步建立質(zhì)量管理體系，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)院電子病歷達到國家要求的4級，代表已實現(xiàn)全院信息共享，而要邁入更高的級別，為臨床提供醫(yī)療各階段知識內(nèi)容與各環(huán)節(jié)的決策支持等，CDSS是不可缺少的重要角色。

以電子病歷6級評價為例，39個評價項目中，基本項為21個，選擇項18個；其中有CDSS評分的項目達25個，占比64．1％，評價內(nèi)容涉及病房醫(yī)生等9個工作角色，以及醫(yī)囑處理、檢驗／檢查申請、病歷質(zhì)控、醫(yī)療質(zhì)控等項目，需要CDSS系統(tǒng)有更高的擴展性和更深更專的應(yīng)用效果。

電子病歷六級中有CDSS評分的項目

惠每科技根據(jù)電子病歷評價體系與臨床業(yè)務(wù)需求，完成了滿足多層次、全方位的CDSS系統(tǒng)功能設(shè)計與優(yōu)化，構(gòu)建起多維、覆蓋面廣的應(yīng)用場景，能夠有效匹配電子病歷高級別評審中的CDSS評分點，改善醫(yī)院電子病歷應(yīng)用中的“弱項”。

例如，某一線城市2018－2019年度的醫(yī)院電子病歷評級結(jié)果顯示， 39個評價項目中平均級別排在前三位的為病房醫(yī)囑執(zhí)行、基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控、報告生成，均達到4級以上；而知識獲取及管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、電子認證與簽名等6個項目的平均水平仍未達到3級。其中“知識獲取及管理”備受評審專家關(guān)注，重點考察醫(yī)院建設(shè)有自身特色的知識庫。

CDSS為醫(yī)院提供知識庫管理工具，醫(yī)院可根據(jù)臨床實際在知識庫中增補疾病知識，自定義診斷合理性、用藥禁忌等知識規(guī)則，形成符合醫(yī)院診療特色的動態(tài)、實時、內(nèi)化知識庫。目前CDSS知識庫僅合理性規(guī)則就超過2萬條，把知識庫與診療實際、醫(yī)療業(yè)務(wù)場景關(guān)聯(lián)，能夠為病房醫(yī)生、病房護士、檢查／檢驗科室等不同工作角色，提供治療方案推薦、醫(yī)囑合理性審核、危急值預(yù)警、CA簽名等貫穿醫(yī)療全流程的智能服務(wù)，以及覆蓋51個單病種的醫(yī)療行為質(zhì)控、病歷書寫質(zhì)控等，有效支撐臨床決策與醫(yī)療管理。

醫(yī)院參與電子病歷評審的意義在于“以評促建”、“以建提質(zhì)”，CDSS的臨床實際應(yīng)用情況及效果也是評審專家關(guān)注的內(nèi)容�；菝緾DSS不僅通過緊密契合臨床需求提高醫(yī)院業(yè)務(wù)部門接受度，還建立了“CDSS使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計平臺”幫助醫(yī)院實時監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警情況、用戶點擊情況等數(shù)據(jù)，以直觀掌握院內(nèi)應(yīng)用情況與效果。

某三甲醫(yī)院CDSS使用數(shù)據(jù)監(jiān)控界面

根據(jù)某合作醫(yī)院的應(yīng)用數(shù)據(jù)顯示，2021年上半年CDSS的臨床輔助決策和智能化預(yù)警共觸發(fā)280萬次，較2020年全年應(yīng)用增長3倍，其中包括診療建議推薦245．9萬次，文獻推送0．45萬次、病案編碼質(zhì)控1．7萬次、病案首頁質(zhì)控提醒3．1萬次等，輔助臨床評估患者靜脈血栓栓塞癥風險（VTE）近10萬人次。通過在臨床端實時提醒，可以很好地規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院質(zhì)量管控效果，體現(xiàn)電子病歷智慧化應(yīng)用的建設(shè)價值。

02—

數(shù)據(jù)治理與監(jiān)控……

為醫(yī)院參評提供全程專業(yè)支持

電子病歷評審的重要一環(huán)是數(shù)據(jù)質(zhì)量評價，從數(shù)據(jù)標準化與一致性、完整性、整合性和及時性4個方面，對覆蓋醫(yī)療工作流程各角色、各評價項目的數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評分。而文獻數(shù)據(jù)顯示目前參評醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍不高，例如門診患者人次數(shù)與門診處方數(shù)差異超過50％，近3個月檢查危急值記錄數(shù)為0的現(xiàn)象較多等，反映醫(yī)院對數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的不足。

惠每數(shù)據(jù)質(zhì)量管理平臺直連醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，依據(jù)電子病歷評審的數(shù)據(jù)質(zhì)量評測框架，對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行一致性、完整性等多維度的自動化驗收、評價，并自動生成評估報告，能夠有效提升醫(yī)院數(shù)據(jù)治理效率與質(zhì)量。系統(tǒng)目前建立了1600多條數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測規(guī)則，可監(jiān)控所有評分項目的數(shù)據(jù)質(zhì)量情況，幫助醫(yī)院實現(xiàn)常態(tài)化數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管。

基于電子病歷評價標準的醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控

根據(jù)某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果顯示，應(yīng)用系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)治理與監(jiān)控，醫(yī)院住院手術(shù)、醫(yī)囑開立、診斷信息等4個項目的質(zhì)量指數(shù)穩(wěn)定保持在1，檢查報告等3個項目質(zhì)量指數(shù)保持在0．9以上。

此外，惠每科技組建了專業(yè)評級咨詢團隊，從文審材料到現(xiàn)場評審，為各級醫(yī)療機構(gòu)參評提供專業(yè)支持，不斷完善和提升醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平。目前已助力100余家醫(yī)院通過電子病歷應(yīng)用水平分級評價和互聯(lián)互通成熟度測評；其中2020年度支持2家醫(yī)院通過電子病歷六級評審，占2020年度六級評審結(jié)果總數(shù)的一半，支持14家醫(yī)院通過五級評審，占2020年度五級評審結(jié)果總數(shù)的28％。通過助力醫(yī)院以評促建，不斷提高醫(yī)務(wù)人員、管理部門的工作效率與質(zhì)量。

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