前言

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括一系列肝臟表現(xiàn)，從肝臟脂肪變性開始，并可能演變?yōu)榉蔷凭�性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。NAFLD是一個(gè)主要的健康負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)不斷增加。目前的預(yù)測(cè)估計(jì)，到2030年，患NAFLD的人群在中國(guó)將達(dá)3億多人，在美國(guó)將達(dá)1億多人，歐洲主要國(guó)家將有1500－2000萬(wàn)人。

雖然NAFLD主要是一種代謝紊亂的疾病，但它涉及多種免疫細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥過程，特別是在達(dá)到NASH階段時(shí)，此時(shí)炎癥成為疾病進(jìn)展的一部分。肝臟免疫細(xì)胞在穩(wěn)定狀態(tài)下呈現(xiàn)多樣性，在NASH期間進(jìn)一步演變，直接影響疾病的嚴(yán)重程度。

因此，我們有必要了解免疫細(xì)胞參與NASH發(fā)病的機(jī)制，這將有助于針對(duì)性地設(shè)計(jì)NASH的創(chuàng)新藥物，因?yàn)榈侥壳盀橹梗�我們�(nèi)匀粵]有治療NASH的有效手段。

NASH的病理生理學(xué)

NASH是一種復(fù)雜的多因素疾病，其確切病因尚不完全清楚�？偟膩�(lái)說，多種觸發(fā)因素可能有助于誘發(fā)NASH的特征，即脂肪變性、肝損傷和炎癥，它們共同導(dǎo)致纖維化的發(fā)生，有時(shí)甚至導(dǎo)致HCC。脂肪變性，在大多數(shù)情況下，是NAFLD的早期事件，但不一定轉(zhuǎn)變?yōu)镹ASH。誘導(dǎo)NASH發(fā)作需要額外的應(yīng)激，如脂毒性、氧化應(yīng)激和炎癥，它們共同誘導(dǎo)導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡、炎癥和纖維化發(fā)展的細(xì)胞應(yīng)激途徑。

肝臟脂肪變性通常以肝臟甘油三酯儲(chǔ)存增加為特征，可由脂肪組織脂肪分解時(shí)釋放的循環(huán)游離脂肪酸引起，也可由肝臟脂肪酸通過新生脂肪生成合成引起。脂質(zhì)介導(dǎo)的應(yīng)激可通過增加肝細(xì)胞對(duì)凋亡的敏感性而導(dǎo)致肝損傷，肝細(xì)胞死亡是NASH發(fā)病機(jī)制的主要特征。

除了脂質(zhì)介導(dǎo)的應(yīng)激和肝細(xì)胞死亡外，NASH期間的肝臟環(huán)境也會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激。NASH期間增加的氧化應(yīng)激顯著誘導(dǎo)肝蛋白酪氨酸磷酸酶的氧化和失活，包括蛋白酪氨酸磷酸酶非受體2型（PTPN2）。肝細(xì)胞中PTPN2缺失導(dǎo)致通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子1（STAT1）和STAT3發(fā)出不受控制的信號(hào)，分別加速脂肪變性向NASH的進(jìn)展和NASH向HCC的轉(zhuǎn)變。

因此，NASH期間肝細(xì)胞的脂質(zhì)負(fù)荷、氧化應(yīng)激和炎癥共同作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致肝損傷、進(jìn)一步炎癥和組織纖維化。炎癥在這些過程中的重要作用表明，富含免疫細(xì)胞的肝臟環(huán)境影響NASH的發(fā)病和嚴(yán)重程度。

穩(wěn)態(tài)下的肝臟免疫系統(tǒng)

除了是一個(gè)重要的代謝和解毒器官外，肝臟也是一個(gè)重要的免疫器官，含有大量先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞。肝臟的高度血管化性質(zhì)，加上其竇狀血管中的血流量減少，構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)特的環(huán)境，使免疫細(xì)胞最大限度地暴露于血源性和腸源性病原體。大多數(shù)淋巴樣和髓樣細(xì)胞系可在肝臟中找到，主要分布在竇狀體內(nèi)，但也存在于血管內(nèi)和包膜下區(qū)。

先天類T細(xì)胞群，包括γδT細(xì)胞，但主要是自然殺傷T（NKT）細(xì)胞，在小鼠肝臟中特別豐富。肝臟中也存在幾種不表達(dá)抗原特異性受體的先天性淋巴細(xì)胞（ILC）亞群，包括自然殺傷（NK）細(xì)胞、ILC1s、ILC2s和ILC3s。在人類中，肝NK細(xì)胞比其他ILC亞群更占優(yōu)勢(shì)。

肝臟的免疫監(jiān)測(cè)也涉及傳統(tǒng)的CD4＋和CD8＋αβT細(xì)胞，與CD8＋T細(xì)胞相比，CD4＋T細(xì)胞的數(shù)量減少。一部分CD8＋T細(xì)胞是在肝實(shí)質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)壽命駐留記憶T細(xì)胞，并在肝竇中巡邏，在那里它們對(duì)再感染產(chǎn)生一線反應(yīng)。肝臟中也存在原始B細(xì)胞和產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞，這些漿細(xì)胞主要存在于門靜脈束中。

關(guān)于髓樣區(qū)室，飛行時(shí)間質(zhì)譜分析已在小鼠肝臟中鑒定出數(shù)個(gè)樹突狀細(xì)胞（DC）群體，包括常規(guī)和漿細(xì)胞亞群。絕大多數(shù)肝巨噬細(xì)胞由Kupffer細(xì)胞（KC）代表，這些細(xì)胞在胚胎發(fā)生期間發(fā)育，并通過獨(dú)立于血單核細(xì)胞的自我更新在健康成人肝臟中維持。

總之，肝臟是一個(gè)富含免疫細(xì)胞的環(huán)境，除了在維持體內(nèi)平衡方面的作用外，在包括NASH在內(nèi)的幾種肝臟疾病的病理學(xué)中無(wú)疑具有關(guān)鍵作用。

NASH發(fā)病機(jī)制的免疫調(diào)節(jié)

不同免疫細(xì)胞群與肝細(xì)胞、HSC和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞之間的復(fù)雜串?dāng)_肯定在NASH發(fā)病期間起重要作用。然而，這種相互作用的復(fù)雜性才剛剛開始被發(fā)現(xiàn)，到目前為止，我們的許多知識(shí)都與NASH發(fā)病機(jī)制中個(gè)體免疫細(xì)胞群的研究有關(guān)。

B細(xì)胞和漿細(xì)胞

B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，呈遞抗原，并在Toll樣受體介導(dǎo)的病原體相關(guān)分子模式激活時(shí)分泌細(xì)胞因子，從而以多種方式影響免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。NASH患者肝臟中有大量B細(xì)胞聚集，這些患者具有高度的小葉炎癥和纖維化，這表明B細(xì)胞可能改變疾病的進(jìn)程。

B細(xì)胞是異質(zhì)性的，可分為兩個(gè)主要譜系。B2細(xì)胞在次級(jí)淋巴器官中被激活，并接受CD4＋T輔助細(xì)胞（TH）的幫助以產(chǎn)生抗原特異性、高親和力抗體。B1細(xì)胞分泌“天然”抗體，作為先天性免疫反應(yīng)的一部分。B2細(xì)胞缺失與小鼠模型中NASH相關(guān)的肝纖維化減少有關(guān)，而B1細(xì)胞在NASH中的具體作用尚未研究。B細(xì)胞激活因子（BAFF）的血清水平在NASH患者中升高，在纖維增生患者中進(jìn)一步升高。BAFF是一種控制B2細(xì)胞而非B1細(xì)胞分化和存活的細(xì)胞因子。

激活后，B2細(xì)胞分化為產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞或長(zhǎng)壽命產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞。肝臟在穩(wěn)定狀態(tài)下富含產(chǎn)生IgA的漿細(xì)胞，在小鼠和人類的NASH期間，這些細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)一步增加。此外，NASH患者血清IgA水平升高與晚期肝纖維化相關(guān)。然而，盡管有證據(jù)表明B細(xì)胞和IgA參與NASH發(fā)病機(jī)制，但其潛在機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

樹突狀細(xì)胞

局部激活后，DC可遷移至組織引流淋巴結(jié)，在那里它們與幼稚T細(xì)胞相互作用。DC除了以這種方式誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫反應(yīng)外，還可以通過其對(duì)廣泛的病原體相關(guān)分子模式（與Toll樣受體和其他模式識(shí)別受體結(jié)合）的反應(yīng)能力參與局部炎癥。兩種常規(guī)DC亞群（CD103＋CDC1和CD11b＋CDC2）均存在于肝臟中，并在小鼠NASH期間積聚，但它們對(duì)NASH發(fā)病機(jī)制的影響仍不清楚。

在人類中，NASH患者肝臟cDC1數(shù)量增加，cDC1數(shù)量增加與NASH疾病特征增加相關(guān)。cDC1被證明可促進(jìn)小鼠肝損傷，但其機(jī)制仍有待明確。相比之下，CDC2在NASH中的作用到目前為止還沒有得到解決�？偟膩�(lái)說，需要進(jìn)一步的研究來(lái)更好地理解CDC在NASH發(fā)病機(jī)制中的作用以及潛在的機(jī)制。

常規(guī)CD4＋和CD8＋T細(xì)胞

傳統(tǒng)的CD4＋TH細(xì)胞分化為一系列極化細(xì)胞，由它們與特定DC亞群和細(xì)胞因子環(huán)境的相互作用決定。TH1、TH2和TH17細(xì)胞的命運(yùn)分別以IFN－γ、IL－4和／或IL－13和IL－17的表達(dá)為特征。

在NASH小鼠模型中，缺乏典型TH1細(xì)胞因子IFN－γ的小鼠對(duì)肝損傷和肝纖維化具有明顯的保護(hù)作用。在這些動(dòng)物中，纖維化的減少與骨橋蛋白的表達(dá)顯著降低有關(guān)，骨橋蛋白是一種已知的肝纖維化誘導(dǎo)因子，但其潛在機(jī)制仍在很大程度上未被探索。此外，IFN－γ誘導(dǎo)的趨化因子CXCL10也參與NASH的發(fā)病機(jī)制。

幾種TH2細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子在NASH中的作用也有報(bào)道。NASH患者血清IL－13水平升高，肝臟中其受體IL－13RA2表達(dá)水平升高。IL－13RA2由HSC表達(dá)，細(xì)胞毒素介導(dǎo)的IL－13RA2＋細(xì)胞殺傷可在NASH動(dòng)物模型中阻止肝纖維化。

TH17細(xì)胞既可以具有維持腸道屏障以應(yīng)對(duì)共棲狀態(tài)的穩(wěn)態(tài)功能，也可以具有致病性功能，當(dāng)致病性引起炎癥時(shí)，這些功能會(huì)助長(zhǎng)炎癥疾病。NASH患者肝臟TH17細(xì)胞和TH17細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)增加。類似地，在NASH的小鼠模型中，TH17細(xì)胞增加，特別是促炎癥CXCR3＋TH17細(xì)胞的一個(gè)子集，其驅(qū)動(dòng)NASH的發(fā)病。

CD8＋T細(xì)胞主要產(chǎn)生IFN－γ、TNF和穿孔素等細(xì)胞毒性分子。在小鼠和人類的NASH期間，肝臟CD8＋T細(xì)胞數(shù)量增加，尤其是表達(dá)CXCR6的CD8＋T細(xì)胞。脂質(zhì)調(diào)節(jié)的CXCR6＋CD8＋T細(xì)胞以穿孔素非依賴、FasL（CD95L）依賴的方式誘導(dǎo)肝細(xì)胞殺傷。因此，在飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠模型中，CD8＋T細(xì)胞缺失可減輕肝臟損傷。

總的來(lái)說，關(guān)于NASH期間T細(xì)胞亞群如何被激活并協(xié)同促進(jìn)肝臟炎癥的綜合機(jī)制觀點(diǎn)尚不清楚。目前的大多數(shù)文獻(xiàn)涉及T細(xì)胞亞群產(chǎn)生的細(xì)胞因子，而不是T細(xì)胞本身。

先天類T細(xì)胞

與其他器官相比，iNKT細(xì)胞在小鼠肝臟中富集，在NASH小鼠模型和NASH患者中增加。iNKT細(xì)胞通過其增加肝臟骨橋蛋白表達(dá)的能力促進(jìn)肝纖維化，已知骨橋蛋白可刺激小鼠和人類NASH期間的纖維生成。最近的一項(xiàng)研究表明，iNKT細(xì)胞也有利于肝臟脂肪變性，并且與誘導(dǎo)肝臟損傷的CD8＋T細(xì)胞一起，是NASH發(fā)展所必需的。

γδT細(xì)胞是存在于穩(wěn)態(tài)肝臟中的天然類T細(xì)胞的另一個(gè)子集。在NASH期間，小鼠肝臟中的γδT細(xì)胞數(shù)量增加，并促進(jìn)肝臟損傷。

血小板

血小板除了在凝血和止血方面的作用外，還參與炎癥過程的調(diào)節(jié)。血小板也參與NASH的發(fā)生，事實(shí)上，抗血小板治療以前被證明可以抑制大鼠模型的NASH發(fā)病機(jī)制，盡管其潛在機(jī)制仍不確定。最近的一項(xiàng)研究表明，血小板活化和粘附（而非聚集）以及血小板衍生顆粒在促進(jìn)NASH中至關(guān)重要。在NASH的早期和晚期，血小板與KC相互作用，促進(jìn)小鼠肝臟脂肪變性、炎癥和損傷。此外，血小板以糖蛋白GPIbα依賴性方式促進(jìn)NASH期間肝臟中炎性細(xì)胞的積聚。

中性粒細(xì)胞

與感染期間的有益作用相反，中性粒細(xì)胞通常通過產(chǎn)生ROS、細(xì)胞因子、蛋白酶和中性粒細(xì)胞胞外陷阱（NETs）對(duì)慢性炎癥性疾病產(chǎn)生有害影響。在NASH中，小鼠模型和人類活組織檢查均可見肝中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

中性粒細(xì)胞聚集是NASH小鼠模型的早期事件。絲氨酸蛋白酶－中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制同樣影響NASH的早期階段，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶作為NETs的一種成分被釋放，NETs在小鼠發(fā)生NASH的早期肝臟中被發(fā)現(xiàn)，并且在NASH患者的循環(huán)中水平升高。在小鼠模型中，使用脫氧核糖核酸酶I去除網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可限制肝臟炎癥、肝損傷和纖維化，這表明這些結(jié)構(gòu)對(duì)NASH進(jìn)展有不利影響�？偟膩�(lái)說，中性粒細(xì)胞似乎通過網(wǎng)絡(luò)形成在NASH的早期發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但它們對(duì)疾病后期的作用尚不清楚。

巨噬細(xì)胞

在NASH期間，炎癥信號(hào)驅(qū)動(dòng)肝臟血單核細(xì)胞募集，局部分化為單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞，從而增加肝臟中巨噬細(xì)胞池的大小。最近的研究揭示了NASH小鼠模型中肝巨噬細(xì)胞的多樣性。

除了對(duì)KC池的貢獻(xiàn)外，單核細(xì)胞在NASH期間也遵循經(jīng)典的分化途徑，導(dǎo)致單核細(xì)胞衍生的炎性巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生。在肝臟中，單核細(xì)胞來(lái)源的巨噬細(xì)胞表達(dá)高水平的Spp1、Itgax、Gpnmb、Cd9、Trem2以及其他標(biāo)記物，在單核細(xì)胞來(lái)源的KCs中也發(fā)現(xiàn)了這些標(biāo)記物。就其功能而言，小鼠肝臟中單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞定位于結(jié)蛋白＋HSCs附近的組織纖維化區(qū)域，這表明它們可能參與肝纖維化。

總的來(lái)說，不同的免疫細(xì)胞群參與了NASH的發(fā)病機(jī)制，其他免疫細(xì)胞亞群（如NK細(xì)胞和ILC）的作用仍有待澄清。因此，在NASH期間觀察到的肝臟炎癥環(huán)境很可能是免疫細(xì)胞間串?dāng)_的協(xié)調(diào)反應(yīng)。

NASH免疫調(diào)節(jié)的治療前景

目前在臨床中沒有批準(zhǔn)的NASH療法，但基于免疫調(diào)節(jié)的藥物已經(jīng)在探索中。例如，過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動(dòng)劑先前已在臨床研究中開發(fā)和測(cè)試，盡管PPARγ和PPARδ主要以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝而聞名，但它們也具有免疫調(diào)節(jié)特性，如對(duì)巨噬細(xì)胞的抗炎作用，這可能有助于NASH的潛在臨床益處。

最近，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽管炎的法尼基X受體（FXR）的配體阿苯膽酸（OCA）被重新用于治療NASH。OCA激活FXR可抑制膽汁酸的產(chǎn)生，促進(jìn)膽汁酸從肝細(xì)胞流出，從而限制膽汁酸在肝臟中的積累。在一項(xiàng)正在進(jìn)行的III期研究的中期分析中，OCA改善NASH評(píng)分并減少纖維化。與PPAR類似，F(xiàn)XR也由免疫細(xì)胞表達(dá)，不能排除OCA的免疫調(diào)節(jié)作用，盡管缺乏這種作用的確鑿證據(jù)。

Cenicriviroc（CVC）是一種CCR2和CCR5雙重拮抗劑，已被證明可以在不影響小鼠NASH其他方面的情況下限制纖維化。趨化因子受體CCR2和CCR5由單核細(xì)胞和T細(xì)胞表達(dá)，因此CVC有望限制NASH期間肝臟的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)。盡管CVC在II期試驗(yàn)中顯示出了有希望的結(jié)果，但I(xiàn)II期研究最近因缺乏有效性而終止。有希望的是，CVC的使用可能與阻斷控制T細(xì)胞募集的其他趨化因子受體相結(jié)合，以更有效地限制NASH。事實(shí)上，除了CCR2和CCR5外，T細(xì)胞特異性趨化因子受體，如CXCR3或CXCR6也可以作為靶向。

此外，最近的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，免疫治療方法可用于限制NASH小鼠模型中的細(xì)胞外基質(zhì)沉積。該方法基于嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞的開發(fā)，該細(xì)胞可以靶向并破壞肌纖維母細(xì)胞。在這項(xiàng)研究中，CAR－T細(xì)胞被設(shè)計(jì)用于識(shí)別和破壞尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）表達(dá)的衰老細(xì)胞，這些細(xì)胞在不同組織中促進(jìn)組織纖維化。在NASH肝臟中，CAR－T細(xì)胞靶向并清除uPAR＋HSC和巨噬細(xì)胞，從而減少纖維化并改善肝功能。

最后，使用自體巨噬細(xì)胞輸注已被證明可以限制小鼠模型中的肝纖維化，最近的一項(xiàng)安全性研究表明這種方法在人類中的可行性。這可能是NASH期間限制肝纖維化的另一種途徑。

展望

NAFLD是一種復(fù)雜的多因素疾病，NASH是導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟改變的第一個(gè)關(guān)鍵步驟。盡管NASH是在代謝改變的背景下發(fā)展起來(lái)的，但它具有很強(qiáng)的免疫炎癥性。在NASH期間，大量免疫細(xì)胞被動(dòng)員，然而，我們對(duì)導(dǎo)致NASH的炎癥線索的理解是支離破碎的，需要進(jìn)一步的研究來(lái)更好地理解特異性免疫細(xì)胞亞群在該疾病中的作用。

因此，需要更多的努力推動(dòng)這個(gè)方向的研究進(jìn)展，進(jìn)行密集的基礎(chǔ)、臨床前和臨床研究，以制定創(chuàng)新的治療策略，限制NASH的全球負(fù)擔(dān)，滿足對(duì)抗NASH流行病藥物的迫切需求。

參考文獻(xiàn)：

1． Immune cell－mediated features ofnon－alcoholic steatohepatitis． Nat Rev Immunol． 2021 Nov 5 ： 1–15．

       原文標(biāo)題 : 非酒精性脂肪性肝炎的免疫細(xì)胞介導(dǎo)特征