麻醉護理專欄

麻醉護理（BASIC LEVEL） － 全身麻醉及護理

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基礎護理技術(shù)與�？谱o理實踐（2020．08）

作者：雷穎 主編

整理：

徐州醫(yī)科大學護理學院 楊婷婷

北京清華長庚醫(yī)院麻醉科 涂淑敏

全身麻醉（general anesthesia）是臨床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒適性均優(yōu)于局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉。按給藥途徑的不同，全身麻醉可分為吸入麻醉和靜脈麻醉。吸入麻醉是最早應用于臨床的全身麻醉方法，是由William Mortron于1846年率先開始應用的。真正意義的靜脈麻醉應該是從1853年Alexander Wood發(fā)明針管和注射器后開始的。

一、常用全身麻醉藥

（一）常用吸入麻醉藥

●異氟烷：優(yōu)點是肌松良好，麻醉誘導及復蘇快，無致吐作用，循環(huán)穩(wěn)定。缺點是價格昂貴，有刺激性氣味，可使心率增快。

●七氟烷：優(yōu)點是誘導迅速，無刺激性氣味，麻醉深度容易掌握。缺點是遇堿石灰不穩(wěn)定。

●地氟烷：優(yōu)點是神經(jīng)肌肉阻滯作用較其他氟化烷類吸入麻醉藥強，在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對機體影響小，血、組織溶解度低，麻醉誘導及復蘇快。缺點是沸點低，室溫下蒸氣壓高，需用特殊的電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器，藥效較低，價格昂貴。

（二）常用靜脈麻醉藥

●巴比妥類：臨床麻醉中最常用的是超短效的硫噴妥鈉和硫戊巴比妥鈉，主要用于靜脈誘導。

●氯胺酮：屬分離性強鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥，其特點是體表鎮(zhèn)痛作用強，麻醉中咽喉反射存在，但復蘇慢。臨床主要用于體表小手術(shù)的麻醉以及全身麻醉的誘導。

●異丙酚：屬于超短效靜脈麻醉藥，臨床主要用于全身麻醉的誘導與維持，以及人工流產(chǎn)等短小手術(shù)的麻醉。復蘇迅速，蘇醒后無后遺癥。

●輔助性麻醉鎮(zhèn)痛藥：臨床最常用的是芬太尼，屬于人工合成的強鎮(zhèn)痛藥，作用強度是嗎啡的 50～100倍。大劑量用藥可出現(xiàn)呼吸抑制，對循環(huán)無明顯抑制。劑量超過50μg／kg時可抑制插管和手術(shù)刺激引起的應激反應。以往也有使用嗎啡的，但不良反應較大，目前臨床已很少使用，僅用于術(shù)前用藥和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

●肌松藥：根據(jù)作用機理的不同主要分為兩類：去極化肌松藥和非去極化肌松藥。去極化肌松藥以琥珀膽堿為代表，起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時的氣管插管。非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表，主要用于麻醉中輔助肌松。常用的非去極化肌松藥有維庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨及泮庫溴銨。

二、 吸入麻醉方法

（一）分類

吸入麻醉按麻醉通氣系統(tǒng)和新鮮氣流量兩種方法進行分類。按麻醉通氣系統(tǒng)分類是指根據(jù)呼吸氣體與空氣接觸方式、重復吸入程度以及有無二氧化碳吸收裝置等進行分類，可分為開放法、半開放法、半緊閉法和緊閉法。按新鮮氣流量分類目前尚無統(tǒng)一標準。

（二）吸入麻醉的實施

吸入麻醉的實施應包括麻醉前準備、麻醉誘導、麻醉維持和麻醉復蘇。

● 麻醉前準備：

√患者身體與心理的準備

√麻醉前評估

√麻醉方法的選擇

√相應設備的準備和檢查

√合理的麻醉前用藥

√根據(jù)吸入麻醉誘導本身的特點向患者做好解釋工作及呼吸道的準備

●麻醉誘導：是患者從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過程，此時機體各器官功能受麻醉藥影響出現(xiàn)亢進或抑制，是麻醉過程中的危險階段。實施吸入麻醉誘導前，應監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度，并記錄麻醉前的基礎值。麻醉誘導分濃度遞增慢誘導法和高濃度快誘導法。單純的吸入麻醉誘導適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒，嗜酒者以及體格強壯者不宜應用。

●麻醉維持：麻醉維持期間應滿足手術(shù)要求，維持患者無痛、無意識，肌松弛及器官功能正常，抑制應激反應，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，補足血容量。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術(shù)中應根據(jù)手術(shù)特點、術(shù)前用藥情況以及患者對麻醉和手術(shù)刺激的反應來調(diào)節(jié)麻醉深度。麻醉深度的判定見下表。

麻醉深度的判定

● 麻醉復蘇：復蘇與誘導相反，是患者從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒的過程。手術(shù)操作結(jié)束后，用高流量純氧來快速沖洗患者及回路里的殘余麻醉藥。吸入麻醉藥洗出越干凈越有利于蘇醒過程的平衡和患者的恢復，過多的殘余可導致患者煩躁、嘔吐，甚至抑制呼吸。在洗出吸入性麻醉藥的同時，經(jīng)靜脈給予少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可增加患者對氣管導管的耐受，并有利于吸入藥盡早排出，同時還可減輕拔管時的應激反應，對防止蘇醒早期躁動也有良好效果。

三、 靜脈麻醉方法

靜脈麻醉最突出的優(yōu)點是無須經(jīng)氣道給藥，不污染手術(shù)間。缺點是：①無任何一種靜脈麻醉藥能單獨滿足麻醉的需要；②可控性不如吸入麻醉；③藥物代謝受肝腎功能影響；④個體差異較大；⑤無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度變化。

（一）分類

● 按給藥方式進行分類：包括單次給藥、間斷給藥和連續(xù)給藥，后者又包括人工設置和計算機設置給藥速度。

●按具體用藥進行分類：包括硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、丙泊酚。

（二）常用麻醉方法

● 氯胺酮分離麻醉：分次肌注法通常僅用于小兒短小手術(shù)的麻醉，常用量為4～10mg／kg肌肉注射。靜脈給藥法適用范圍同肌肉給藥法，但劑量小。通常首次量為1～2mg／kg，追加量為首次量的1／2～3／4。

●異丙酚靜脈麻醉：用于麻醉誘導時，按2．0～2．5mg／kg緩慢靜脈注射，同時嚴密觀測血壓，若血壓下降明顯，應立即停藥或在肌松藥輔助下行氣管內(nèi)插管。也可用于靜脈麻醉、異丙酚誘導后，按2～12mg／（kg·h）持續(xù)給藥，同時加用麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松弛藥。

四、 全身麻醉常見并發(fā)癥的防治

（一）呼吸系統(tǒng)

●呼吸暫停：多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥鈉、異丙酚或氯胺酮施行門診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。

●上呼吸道梗阻：見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者�；颊咄�往在自主呼吸時出現(xiàn)三凹癥。務必預防在先。一旦發(fā)生則應立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致之梗阻者，托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管內(nèi)插管。

●急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導管插入過深致反復刺激隆突或誘導期麻醉過淺也可誘發(fā)�；颊弑憩F(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，嚴重者氣道壓異常增高可大于3．92kPa（40cmH2O）。預防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細的氣管導管及避免插管過深或在插管后經(jīng)氣管導管注入利多卡因。均有良好的預防和治療作用。

●肺不張：多見于胸腔及上腹部術(shù)后患者。主要是術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關�；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠、減低以致完全消失，X線檢查可見肺影縮小。預防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳痰和深呼吸。

●肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年患者�；颊哂诼樽砗蠓�身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀，往往是深靜脈血栓阻塞于肺動脈所致。搶救極為困難，應及時開胸做心臟按壓，并行肺動脈切開取栓。預防：對原有血脂高、血液黏稠度大的老年患者，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。

（二）循環(huán)系統(tǒng)

●高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥，除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時控制手術(shù)刺激引起的強烈應激反應有關。術(shù)中應加強觀察、記錄。

●低血壓；以往血壓正常者以麻醉中血壓小于10．7／6．7kPa（80／50mmHg）、有高血壓史者以血壓下降超過術(shù)前血壓的30％為低血壓的標準。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴張、術(shù)中器官牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及術(shù)中長時間容量補充不足或不及時等。應根據(jù)手術(shù)刺激強度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血輸液仍不足以糾正低血壓時，應及時使用升壓藥。預防：施行全麻前后應給予一定量的容量負荷，并采用聯(lián)合誘導、復合麻醉，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥。

●室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身低氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對頻發(fā)室性早搏以及室顫者，應予藥物治療同時電擊除顫。預防：術(shù)前糾 正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴重低鉀者；麻醉誘導氣管插管過程中，注意維持血流動力學平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應引起的心肌負荷過度；對術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性早搏者，可于誘導的同時靜脈注射利多卡因1mg／kg；麻醉中避免低氧、過度通氣或通氣不足。

●心搏停止：是全身麻醉中最嚴重的并發(fā)癥。前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理，均可導致心搏停止。需立即施行心肺復蘇。預防：嚴格遵守操作流程，杜絕因差錯而引起的意外；嚴密監(jiān)測，建立預警概念。

（三）術(shù)后惡心嘔吐

惡心嘔吐為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在26％～70％不等，多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的患者。預防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射胃復安、氟哌利多、樞復寧、咪達唑侖等均有一定效果。

（四）術(shù)后蘇醒延遲與躁動

常見原因為吸入麻醉藥洗出不徹底及低體溫。蘇醒期躁動與蘇醒延遲有關，多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關。預防：正確施行蘇醒期操作并于拔管前應用肌松藥拮抗劑、補充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。

五、 全身麻醉的護理

●平臥，頭偏向一側(cè)（若為患兒則在肩部墊一薄枕，使頭適當后仰），以保持呼吸道通暢，防止舌根后墜而阻塞呼吸道。清醒后臥位按相應疾病護理常規(guī)要求執(zhí)行。

●全身麻醉但非消化道手術(shù)患者，術(shù)后6h完全清醒且無惡心嘔吐，可先給流質(zhì)，以后根據(jù)情況逐步改為半流質(zhì)或普食。胃腸道手術(shù)患者， 一般待肛門排氣后才開始給少量流質(zhì)，3d后可給全量流質(zhì)。

●嚴密監(jiān)護至患者完全清醒，觀察并記錄病情變化，測意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每15～30min一次。清醒后，每2h測量一次至病情穩(wěn)定。麻醉未醒前注意約束患者肢體，以防抓傷；妥善固定各管道，確保通暢。

●根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，并維持其通暢，防止液體外滲。

●冬季保暖，注意防燙傷；夏季防暑。

●加強基礎護理，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，防止并發(fā)癥。

文章｜涂淑敏

排版｜肉肉

       原文標題 : 【麻醉護理專欄】麻醉護理（BASIC LEVEL） - 全身麻醉及護理