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DRG/DIP2.0版本的3大亮點(diǎn)

2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》收官之年。

今年以來(lái),國(guó)家醫(yī)保局已多次召開(kāi)醫(yī)保支付方式改革座談會(huì),根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、專(zhuān)家意見(jiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和建議,嚴(yán)格遵循征求意見(jiàn)、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測(cè)試、部門(mén)溝通、統(tǒng)一規(guī)范實(shí)施等工作程序,積極回應(yīng)地方醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療界的訴求,形成并落實(shí)DRG/DIP 2.0版本分組方案。

7月23日,國(guó)家醫(yī)保局在北京召開(kāi)DRG/DIP 2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì),新版的DRG/DIP分組方案正式“出爐”?傮w來(lái)看,DRG/DIP 2.0版本,具有3大亮點(diǎn)。

/ 01 / 亮點(diǎn)1:聚焦重點(diǎn)學(xué)科,優(yōu)化分組結(jié)構(gòu)

DRG2.0版分組方案充分吸納了地方醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及(學(xué))協(xié)會(huì)近萬(wàn)條意見(jiàn)建議,是DRG付費(fèi)理論和我國(guó)醫(yī)保實(shí)踐相結(jié)合的成果。其中重點(diǎn)對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科,以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

升級(jí)后的DRG分組方案基本結(jié)構(gòu)包括26個(gè)主要診斷大類(lèi)(MDC)、409個(gè)核心分組(ADRG)和634個(gè)細(xì)分組(DRGs)。核心分組較上一版增加33組,回應(yīng)了臨床合理訴求,契合臨床實(shí)際情況,細(xì)分組較上一版增加6組,代表分組效能的組間差異(RIV)為71%,較上版提高了3個(gè)百分點(diǎn),入組率為92.8%,較上版提高了1個(gè)百分點(diǎn),分組方案更加科學(xué)合理。

DIP2.0 版病種庫(kù)則是遵循基于客觀、科學(xué)聚類(lèi)、易于比較等原則優(yōu)化而成,包含9250組國(guó)家核心病種目錄,與1.0相比,減少了2033組,集中度得以提升,調(diào)整3471組,其中因相關(guān)手術(shù)進(jìn)行調(diào)整558組。另外,針對(duì)臨床反映的DIP1.0版病種庫(kù)中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況,DIP2.0版病種庫(kù)根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)增補(bǔ)了對(duì)應(yīng)病種,分組更加精細(xì),覆蓋更加全面。

/ 02 / 亮點(diǎn)2:增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)精度,升級(jí)分組方式

在分組方法上,DRG2.0版一方面優(yōu)化了臨床論證方式,在原有31個(gè)臨床認(rèn)證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上,建立了多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式,如開(kāi)展了耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證,使分組結(jié)果更加兼顧相關(guān)學(xué)科規(guī)律,更具科學(xué)性;另一方面升級(jí)了統(tǒng)計(jì)分析方法,引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),對(duì)遺傳算法形成的MCC和CC應(yīng)用麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行校驗(yàn)、優(yōu)化,提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準(zhǔn)度。

在分組規(guī)則上,新增不入組規(guī)則,提高分組的科學(xué)性。根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識(shí),將附加說(shuō)明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷的診斷以及常規(guī)小的、門(mén)診可以進(jìn)行的手術(shù)操作列為排除范圍。不僅可以幫助精準(zhǔn)定位分組特征,體現(xiàn)核心診療價(jià)值,又能促進(jìn)規(guī)范填報(bào)數(shù)據(jù)。

DIP2.0在分組規(guī)則上,也有所突破。一是對(duì)手術(shù)操作的界定,采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進(jìn)行聚合,入組邏輯更加明確,病種組合更清晰;二是依據(jù)資源消耗對(duì)相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選,相關(guān)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的情形單獨(dú)成組。

/ 03 / 亮點(diǎn)3:強(qiáng)化機(jī)制創(chuàng)新,加強(qiáng)改革協(xié)同

在此次新聞發(fā)布會(huì)上,醫(yī)藥管理司黃心宇司長(zhǎng)介紹道:2.0版分組方案中大篇幅介紹了多種配套機(jī)制,有創(chuàng)新做法,也有對(duì)此前機(jī)制的完善和規(guī)范,重點(diǎn)是為了體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展賦能,推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一是協(xié)商談判機(jī)制。對(duì)于基金的預(yù)算權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付的核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門(mén)共同協(xié)商確定。各統(tǒng)籌區(qū)要建立起支付方式改革的專(zhuān)家組,由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析等方面的專(zhuān)家共同組成,不僅為支付方式改革提供有力的技術(shù)支撐,更可以加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)之間的密切交流。

二是特例單議機(jī)制。對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。在改革之初便提出特例單異機(jī)制以適應(yīng)復(fù)雜的醫(yī)療情況,但執(zhí)行中各地申請(qǐng)條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例有較大區(qū)別,對(duì)此,本次通知明確提出了特例單議的數(shù)量,原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰,同時(shí)要求醫(yī)保部門(mén)定期組織專(zhuān)家審核評(píng)議、定期對(duì)審核情況進(jìn)行公告公示。

三是結(jié)余留用機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高內(nèi)部管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本,由此產(chǎn)生的結(jié)余按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。結(jié)余留用機(jī)制可大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革的積極性。

四是意見(jiàn)收集機(jī)制。本次通知明確提出要建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機(jī)制,不僅各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)意見(jiàn)的收集整理和報(bào)送,國(guó)家醫(yī)保局也將設(shè)立專(zhuān)門(mén)的意見(jiàn)收集郵箱,直接面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員,收集關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范,價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見(jiàn)和建議,真正做到廣開(kāi)言路。

五是基金預(yù)付機(jī)制。通知提出各地醫(yī)保部門(mén)可以根據(jù)基金結(jié)余情況,向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金,幫助其緩解運(yùn)行壓力,尤其向與醫(yī)保長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好、在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

六是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。由不同級(jí)別、類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組,目的是探索形成醫(yī)保部門(mén)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)反饋醫(yī);疬\(yùn)行情況的機(jī)制,便于醫(yī)院的管理者能夠及時(shí)掌控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況。

DRG/DIP引導(dǎo)臨床向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變,按照DRG/DIP支付方式改革設(shè)計(jì)構(gòu)想,醫(yī);稹⑨t(yī)院、患者三方應(yīng)該實(shí)現(xiàn)共贏。國(guó)家醫(yī)保局明確了DRG/DIP 2.0版本執(zhí)行時(shí)間——原則上今年就2024年新開(kāi)展第二批改革的地區(qū)直接使用2.0版本的分組,已經(jīng)開(kāi)展的將在今年年底前完成切換的準(zhǔn)備工作,提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

       原文標(biāo)題 : DRG/DIP2.0版本的3大亮點(diǎn)

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