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從中美差異看醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展,國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)未來或出現(xiàn)四種“融合”

目前,在美國和中國行醫(yī),醫(yī)生的內(nèi)在價(jià)值差異巨大。以闌尾炎手術(shù)為例,同樣的闌尾炎手術(shù),中國的費(fèi)用約6,000元,而美國需要22,000美金;其中體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的手術(shù)服務(wù)費(fèi),中國占比約10%,也就是600元左右,美國占比約38%,約8,300美金。

如果僅看手術(shù)費(fèi)用絕對數(shù),美國闌尾炎收入費(fèi)用大約是中國的20倍,而如果看體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的手術(shù)服務(wù)費(fèi)用,美國是中國的幾乎90倍。而這便是中美醫(yī)生內(nèi)在價(jià)值的差距,也是未來越來越多醫(yī)生一定會從“體制內(nèi)”出來的內(nèi)在驅(qū)動因素。

醫(yī)生對醫(yī)院依附程度的差異,是中美醫(yī)療服務(wù)體系的核心差異

巨大的內(nèi)在價(jià)值差異之下,是中美兩國醫(yī)生對醫(yī)院依附程度的差異。在美國,醫(yī)生以自由執(zhí)業(yè)為主。美國有超過84%的執(zhí)業(yè)醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè),僅有7%左右的醫(yī)生是雇傭制。而中國目前近500萬執(zhí)業(yè)醫(yī)生中接近96%的醫(yī)生是雇傭制或定點(diǎn)執(zhí)業(yè),也就是俗稱的“單位人”。

由于國內(nèi)特殊歷史和體制原因,政府牢牢控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付,醫(yī)生作為特殊服務(wù)人員,被作為核心資源捆綁在體制內(nèi)。醫(yī)院之于醫(yī)生,類似城鄉(xiāng)戶籍制度或者農(nóng)民之于土地制度,醫(yī)生群體被牢牢鎖定,至今都無法完全市場化自由流動。

而在美國,自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)生主要的執(zhí)業(yè)形式,其中大部分為團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生。美國全部的100多萬執(zhí)業(yè)醫(yī)生中,團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生占自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的67%,而其中有43%都是以單一學(xué)科為主的團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團(tuán),體現(xiàn)了美國醫(yī)療服務(wù)體系精細(xì)化分工的趨勢。在團(tuán)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生中,有近一半都是以10人及以下的小型精細(xì)化的醫(yī)生集團(tuán)為主。

Stark Law:首個(gè)法律規(guī)范,奠定美國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展基礎(chǔ)

1988年,美國出臺了Stark Law,對醫(yī)生集團(tuán)從立法層面做了詳細(xì)規(guī)定,為其后來的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。Stark Law的核心包括四方面內(nèi)容:

醫(yī)生集團(tuán)必須注冊為單一、合法實(shí)體機(jī)構(gòu)

醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)(醫(yī)生集團(tuán))要求2名以上醫(yī)生共同注冊成為單一合法實(shí)體。營利性、非營利性皆可,但必須以提供指定衛(wèi)生服務(wù)(Designated Health Services, DHS)為目標(biāo)。醫(yī)生集團(tuán)形式多樣,包括醫(yī)療服務(wù)公司、有限責(zé)任公司、基金會、非營利公司、非法人協(xié)會等機(jī)構(gòu)或組織。

醫(yī)生集團(tuán)至少提供75%的醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營業(yè)務(wù),針對患者的醫(yī)療服務(wù)至少占集團(tuán)工作量的75%以上。

醫(yī)生集團(tuán)必須建立統(tǒng)一的資金管理機(jī)制

醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)制定決策機(jī)制以統(tǒng)籌控制集團(tuán)資產(chǎn)和收支,醫(yī)生集團(tuán)所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入由集團(tuán)統(tǒng)一管理。

醫(yī)生集團(tuán)的總利潤主要來源于醫(yī)保資金

醫(yī)生集團(tuán)的總體利潤主要源于Medicare或者M(jìn)edicaid等美國聯(lián)盟醫(yī)保項(xiàng)目指定的衛(wèi)生服務(wù)款項(xiàng)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷款項(xiàng)。以美現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語(Current Professional Terminology, CPT)編碼作為醫(yī)療保險(xiǎn)確定支付金額及醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)。

“聚-散-聚”:美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)重又回歸雇傭制

美國醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)始于1930年代,由梅奧診所和凱撒醫(yī)療集團(tuán)率先提倡,到1980年代到達(dá)頂峰,有近90%的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)。從1980年代起出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折,部分醫(yī)生開始由自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)而回歸至雇傭制。

這種變化來自三方面原因:第一,上文提到的Stark Law出臺,讓醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展得到了法律層面的規(guī)范。

第二,新型管理式醫(yī)療組織(HMO)的發(fā)展,對醫(yī)生集團(tuán)造成的擠壓。醫(yī)療服務(wù)體系一直都是“醫(yī)生-醫(yī)院-保險(xiǎn)公司”三方動態(tài)博弈的過程,三方利益不均衡且沖突,因此一直處在此消彼長的過程。而HMO組織的出現(xiàn)便是醫(yī)院與保險(xiǎn)公司形成利益共同體,從而對醫(yī)生團(tuán)體話語權(quán)提升的典型例子。

第三,隨著HMO組織的快速發(fā)展,同時(shí)隨著競爭加劇,許多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生無法承擔(dān)個(gè)體經(jīng)營的高昂固定成本(如信息化系統(tǒng)與人力成本),導(dǎo)致很多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開始回歸雇傭制,通過集團(tuán)化運(yùn)作來攤銷固定成本,這一趨勢一直延續(xù)至今。

相比之下,我國正處于類似美國的1930年代,醫(yī)生由雇傭制到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)的起步階段,醫(yī)生開始走出體制,因此小型醫(yī)生集團(tuán)注冊數(shù)量開始激增。

五大核心因素驅(qū)動,資本市場青睞,國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)迅速發(fā)展

國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的注冊從2014年開始出現(xiàn)(第一家博德嘉聯(lián)),隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的放開,越來越多的醫(yī)生集團(tuán)開始如雨后春筍般出現(xiàn),到2017年醫(yī)生集團(tuán)的注冊數(shù)量有了大規(guī)模的爆發(fā)。主要的驅(qū)動因素包括五點(diǎn):

從資本市場的角度來看,越來越多的醫(yī)生集團(tuán)收到資本市場青睞,獲得了融資。但絕大部分醫(yī)生集團(tuán)融資仍處于相對早期的天使和A輪?梢灶A(yù)見,隨著時(shí)間的推移,未來會有越來越多的醫(yī)生集團(tuán)獲得融資,同時(shí)會向更加成熟的中后期推進(jìn)。

“醫(yī)生-醫(yī)院-保險(xiǎn)”的動態(tài)博弈,醫(yī)生集團(tuán)可分為四類

正如上文所說,醫(yī)療服務(wù)體系是三大核心參與方“醫(yī)生-醫(yī)院-保險(xiǎn)”的動態(tài)博弈過程。因此,按照醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是醫(yī)院)的依附關(guān)系以及與支付方(主要是社保與商保)的對接程度,我們把醫(yī)生集團(tuán)分為四大類:綜合型醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)院型醫(yī)生集團(tuán)、保險(xiǎn)型醫(yī)生集團(tuán)和平臺型醫(yī)生集團(tuán)。

其中處于第一象限的綜合型醫(yī)生集團(tuán),是相對比較領(lǐng)先的醫(yī)生集團(tuán),例如:張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)、冬雷腦科、卓正醫(yī)療和博德嘉聯(lián)等,這類醫(yī)療集團(tuán)往往有著深厚的醫(yī)療資源,自有線下醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)已經(jīng)部分或者全部對接支付方保險(xiǎn)公司。

而位于第三象限的平臺型醫(yī)生集團(tuán),往往不自有醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu),更多作為第三方服務(wù)于醫(yī)生集團(tuán),通過互聯(lián)網(wǎng)平臺幫助對接醫(yī)生、醫(yī)院與患者,形成平臺型業(yè)務(wù),例如:名醫(yī)主刀、杏仁醫(yī)生、好大夫等。


國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)尚處于發(fā)展初期,未來或出現(xiàn)四種“融合”

目前,整個(gè)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展依然比較早期,未來仍面臨不少挑戰(zhàn),主要來自于兩方面:

一方面來自于政策及監(jiān)管,體現(xiàn)在自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相對落后,醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)進(jìn)展依然緩慢;以及缺乏醫(yī)生集團(tuán)性質(zhì)、監(jiān)管方面的法律法規(guī),醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療屬性不明確。

另一方面來自于管理與運(yùn)營,核心問題是一名優(yōu)秀的醫(yī)生,是否成為優(yōu)秀的經(jīng)營管理者?醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)營管理方不僅需要在醫(yī)療資源層面的積累,同時(shí)也需要在人事體系、財(cái)務(wù)體系、營銷和銷售體系以及信息化體系有較深運(yùn)營經(jīng)驗(yàn),對于醫(yī)生作為管理層而言,具有較高的能力要求。

未來,展望醫(yī)生集團(tuán)未來發(fā)展趨勢,更多體現(xiàn)在四個(gè)方面的“融合”:

總而言之,我們堅(jiān)定的看好未來醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展,也堅(jiān)信醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)一定會到來。誠然醫(yī)生集團(tuán)雖然仍處于發(fā)展早期,仍有不少的挑戰(zhàn)的問題,但機(jī)遇一定大于挑戰(zhàn)。

我們相信隨著政策的不斷開放,隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的不斷發(fā)展,隨著醫(yī)生自我價(jià)值意識的不斷覺醒,隨著患者個(gè)性化需求的不斷增加,醫(yī)生集團(tuán)一定會成為中國醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的一部分,甚至成為未來醫(yī)療服務(wù)體系的重要提供方。

附錄:醫(yī)生集團(tuán)相關(guān)融資案例及政策梳理

本文根據(jù)作者在中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會醫(yī)生集團(tuán)分會成立大會演講整理。

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