醫(yī)保覆蓋不足之下,藥神實(shí)難扛起大梁
電影《我不是藥神》結(jié)尾處,曹警官接程勇出獄,告訴他,現(xiàn)在印度格列寧已經(jīng)沒有市場(chǎng)了,因?yàn)槿鹗扛窳袑幰呀?jīng)納入醫(yī)保。
藝術(shù)照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。2013年,江蘇省將格列寧等抗腫瘤治療藥品納入醫(yī)保基金支付范圍,從而慢粒白血病患者每年的醫(yī)藥費(fèi)用從7萬多元降至不到2萬元。
內(nèi)行看門道!段也皇撬幧瘛分,慢粒白血病救命藥格列寧價(jià)格高昂,患者無力負(fù)擔(dān),走極端者甚至將自殺作為最后解決方案。故事發(fā)生在2002年,彼時(shí),距離我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立近4年,已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)城鎮(zhèn)家庭。電影散場(chǎng)后,筆者陷入深思,在中國(guó),醫(yī)保覆蓋從來都不應(yīng)該只是廣度問題,深度之困更難解。
實(shí)際上,同樣的問題也存在于美國(guó)。與老牌歐洲國(guó)家“強(qiáng)福利”、富裕東南亞國(guó)家“大政府”不同,美國(guó)醫(yī)保體系以市場(chǎng)化方式運(yùn)作,一張“廣而淺”的醫(yī)保大網(wǎng)在各州鋪開。大網(wǎng)之下,是數(shù)千億美元的漏網(wǎng)就醫(yī)賬單。本文將首先探討美國(guó)醫(yī)保覆蓋不足的問題,文末會(huì)介紹一些創(chuàng)新企業(yè)壓縮漏網(wǎng)賬單的有益嘗試。
美國(guó)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)已然相當(dāng)完善
2010年,美國(guó)開始實(shí)行“平價(jià)醫(yī)療法案”(ACA),即所謂的“奧巴馬醫(yī)政”,美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬履行了競(jìng)選時(shí)對(duì)窮人的承諾。ACA個(gè)人強(qiáng)制條款規(guī)定,所有美國(guó)公民都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn),否則將需要繳納一筆罰款,除非因宗教信仰或經(jīng)濟(jì)困難的原因而被豁免。從而,3000萬尚無醫(yī)保的美國(guó)公民也納入了醫(yī)保的覆蓋范圍。
實(shí)際上,ACA只是對(duì)美國(guó)醫(yī)保體系的補(bǔ)充。在美國(guó),大多數(shù)人通過工作來參加單位集體醫(yī)療保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上,美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系分別專門針對(duì)65歲以上老年人、窮人和殘疾人、兒童設(shè)置了Medicare、Medicaid和CHIP。
復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本上覆蓋了全美所有人,鮮有漏網(wǎng)之魚。
美國(guó)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然相當(dāng)沉重
然而,一個(gè)來自美國(guó)破產(chǎn)法庭的數(shù)據(jù)打破了這種平靜美好。每年,全美有近120萬個(gè)家庭尋求破產(chǎn)保護(hù),其中由于醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的破產(chǎn)占申請(qǐng)量的62%。值得注意的是,60%醫(yī)療破產(chǎn)申請(qǐng)者擁有私人醫(yī)療保險(xiǎn),僅22%申請(qǐng)者未參保。
在美國(guó),參保者每年需要繳納數(shù)千美元保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí),還需要承擔(dān)免賠額、共付費(fèi)、定額費(fèi)等自付費(fèi)用。這是醫(yī)保覆蓋不足的一個(gè)重要源頭。
以一個(gè)50歲美國(guó)籍男子為例。假設(shè)年收入為46100美元,他每年支付10585美元保險(xiǎn)費(fèi),占年收入的22.9%。如果發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,他還需要承擔(dān)最高6250美元的自付費(fèi),從而醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升至36.5%。根據(jù)ACA,100%-400%聯(lián)邦貧困線者可以享受稅收抵扣和醫(yī)保補(bǔ)助。
按照2018年聯(lián)邦貧困線標(biāo)準(zhǔn),此人符合條件。即便如此,這名低收入者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍達(dá)18.6%。在統(tǒng)計(jì)上,“醫(yī)保覆蓋不足”有一些量化標(biāo)準(zhǔn),個(gè)人每年發(fā)生自付醫(yī)療費(fèi)用比率超過家庭收入10%是其中一種標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)全美醫(yī)療支出調(diào)查(NMES)數(shù)據(jù),1996年至2003年期間,在參加集體醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人中,保險(xiǎn)覆蓋不足的比例從14.2%增加到18.2%。另據(jù)英聯(lián)邦基金調(diào)查,2010年全美非老年人保險(xiǎn)覆蓋不足率為32%。
圖片由動(dòng)脈網(wǎng)根據(jù)NMES數(shù)據(jù)整理
就收入水平而言,低收入群里保險(xiǎn)覆蓋不足比例最高,約為33.3%;就健康狀況而言,身體欠佳者保險(xiǎn)覆蓋不足率為32.3%。
具體而言,39.1%的糖尿病患者、30.9%的高血壓患者和29.2%的精神疾病患者沒有得到足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋,前述疾病是美國(guó)人種最常見的慢性病。
圖片由動(dòng)脈網(wǎng)根據(jù)NMES數(shù)據(jù)整理
研究表明,保險(xiǎn)覆蓋不足給參保人帶來的損害不光是財(cái)務(wù),還涉及健康,甚至生命。在蘭德健康保險(xiǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中,保險(xiǎn)覆蓋不足導(dǎo)致低收入的患重病參保者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了21%。此外,2007年的一項(xiàng)全美調(diào)查現(xiàn)實(shí),29%高免賠額參保者和16%低免賠額參保者因費(fèi)用而延遲或放棄護(hù)理。
ACA風(fēng)雨飄搖,尚難解醫(yī)保覆蓋深度之困
文章開頭所提到的ACA,幫助美國(guó)人有效解決了不保險(xiǎn)和欠保險(xiǎn)問題,在客觀上卻加劇了保險(xiǎn)覆蓋不足。一方面,監(jiān)管當(dāng)局允許ACA向獲得醫(yī)保補(bǔ)助的參保人要求共付費(fèi)和免賠額。另一方面,ACA醫(yī)保計(jì)劃的承保比例本身較低。例如,青銅計(jì)劃涵蓋平均醫(yī)療費(fèi)用的60%,白銀計(jì)劃涵蓋70%,承保比例最大的黃金計(jì)劃對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的平均涵蓋也僅為80%。
ACA被視為史上保障力度最大的醫(yī)改法案,由于增加了聯(lián)邦和州政府的財(cái)政壓力,從一開始就遭到很多方面的反對(duì)。
2012年6月,聯(lián)邦最高法院對(duì)共和黨起訴ACA違反憲法的案件做出判決。雖然支持了ACA的大部分內(nèi)容,但認(rèn)定聯(lián)邦政府以醫(yī)療補(bǔ)助撥款為威脅,要求各州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋面的做法,是違憲的。
2017年,特朗普上臺(tái)后,主張廢除“奧巴馬醫(yī)政”。同年5月,美國(guó)眾議院通過替代“奧巴馬醫(yī)政”的新法案《2017年美國(guó)保健法案》(AHCA)。所幸的是,在參議院投票中,ACA的替代法案未被通過。“奧巴馬醫(yī)政”得以施行至今。
美國(guó)媒體做過一個(gè)統(tǒng)計(jì),如果AHCA取代了ACA,到2026年,全美未參保人數(shù)將增加2300萬人。
圖片來自KFF官網(wǎng)
數(shù)千億級(jí)漏網(wǎng)賬單如何安放?這些嘗試值得關(guān)注
動(dòng)脈網(wǎng)進(jìn)行了一個(gè)粗略統(tǒng)計(jì)。以2018年為例,美國(guó)在職工作人員約為1.3億人,平均工資43460美元,假設(shè)經(jīng)過人口結(jié)構(gòu)加權(quán)后,需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比率為10%,則全美一年醫(yī)保漏網(wǎng)賬單金額達(dá)5600多億。這個(gè)數(shù)字尚粗糙,但體量之大,足以引起人們重視。其實(shí),美國(guó)已經(jīng)有一些企業(yè)在嘗試壓縮這一賬單。
Advocatia Solution:將更多人鏈接到保險(xiǎn)范圍
近日,在凱撒醫(yī)療和Village資本共同舉辦的“Health:US 2018計(jì)劃”上,有兩家初創(chuàng)公司在決賽階段勝出,其中一家是總部位于芝加哥的Advocatia。
動(dòng)脈網(wǎng)了解到,“Health:US 2018計(jì)劃”是一項(xiàng)專門的風(fēng)險(xiǎn)投資計(jì)劃,旨在培養(yǎng)解決人口老齡化關(guān)鍵問題的早期公司。Advocatia向醫(yī)院提供工具,以幫助他們救助未參保和保險(xiǎn)不足的病人,如讓患者了解其提供的財(cái)務(wù)援助政策。
Advocatia聯(lián)合創(chuàng)始人Laura Robbins認(rèn)為,超過2800萬人沒有獲得充足的保險(xiǎn),其中1170萬人是有資格參加醫(yī)療保健計(jì)劃的,但他們沒有意識(shí)到。而后者正是Advocatia的目標(biāo)人群。
Advocatia的解決方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三個(gè)模塊構(gòu)成。Benefit Triage是一個(gè)SaaS財(cái)務(wù)顧問平臺(tái),可用于幫助識(shí)別患者醫(yī)保選項(xiàng)的財(cái)務(wù)援助,優(yōu)化工作流程并提高所提供服務(wù)的報(bào)銷效率;Benefit Text是一個(gè)決策引擎,以短信文本方式與未參保或醫(yī)保覆蓋不足人群即時(shí)溝通,從而他們主動(dòng)篩選可用項(xiàng)目;InsurNav則會(huì)嵌入醫(yī)院網(wǎng)站,讓醫(yī)生和患者更好地了解身邊的資源。
TCARE:家庭照護(hù)者循證解決方案
TCARE是與Advocatia一起進(jìn)入“Health:US 2018計(jì)劃”決賽圈的另一個(gè)企業(yè),總部位于威斯康星州麥迪遜,向全美數(shù)千萬家庭照護(hù)者(Family Caregiver)提供智能管理。TCARE的解決方案將家庭照護(hù)分成兩塊,即識(shí)別問題和提供資源,通過6個(gè)步驟來優(yōu)化這一無償就醫(yī)行為。
圖片來自TCARE官網(wǎng)
其中,最關(guān)鍵的是第三步,即在家庭照護(hù)人員完成評(píng)估后,TCARE通過專門的算法確定最佳治療目標(biāo)、社區(qū)支撐策略及專業(yè)醫(yī)療人員優(yōu)先服務(wù)列表,從而讓專業(yè)醫(yī)療人員更好定位就醫(yī)需求,并整合資源。
MDSave:Expedia醫(yī)療保健版本
MDSave總部位于納什維爾,由前國(guó)會(huì)大廈專業(yè)游說者(lobbyist)、美國(guó)田納西州前參議員Bill Frist的的技術(shù)系統(tǒng)管理員Paul Ketchel于2011年創(chuàng)立。
2013年,MDSave的網(wǎng)站正式推出,功能類似于Expedia的醫(yī)療保健版本,讓病人比較醫(yī)療程序并向醫(yī)療提供者保證幾乎立即付款。
圖片來自MDSave官網(wǎng)
患者需要做的就是輸入他們的位置、尋找他們需要的治療方法,并根據(jù)價(jià)格、鄰近度和醫(yī)生評(píng)分選擇最適合他們的治療方案。為了使用簡(jiǎn)便,所有費(fèi)用都捆綁在一起,因此患者不會(huì)收到大量包含意外費(fèi)用的賬單。
在國(guó)際貿(mào)易中,獨(dú)立的貨幣政策、固定匯率制度和資本自由流動(dòng)三者不可能同時(shí)發(fā)生,被稱為“不可能三角”,或“三元悖論”。在醫(yī)療服務(wù)供給中,“不可能三角”同樣存在,即提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加醫(yī)療服務(wù)可及性和降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格三者是無法兼顧的。
醫(yī)保從金融的角度增加了醫(yī)療服務(wù)可及性,卻產(chǎn)生了“廣而淺”的問題。未來,唯有技術(shù)的創(chuàng)新能夠打破醫(yī)療“不可能三角”。在前述三個(gè)案例中,我們看到,創(chuàng)新者嘗試?yán)没ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能算法來壓縮醫(yī)保漏網(wǎng)費(fèi)用。盡管成效還不可謂顯著,但畢竟在政策之外,為低收入者的就醫(yī)服務(wù)供給打開了新的思路。
發(fā)表評(píng)論
請(qǐng)輸入評(píng)論內(nèi)容...
請(qǐng)輸入評(píng)論/評(píng)論長(zhǎng)度6~500個(gè)字
圖片新聞
-
金百澤科技亮相中國(guó)國(guó)際醫(yī)療器械博覽會(huì) | 盡顯醫(yī)療領(lǐng)域硬實(shí)力
-
進(jìn)階的新冠疫苗 又一個(gè)中國(guó)造
-
“AI醫(yī)療第一股”鷹瞳科技上市首日即破發(fā)
-
圓心科技登陸港股,“賣藥的生意”還好不好做?
-
十圖解讀2021年中國(guó)康復(fù)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀
-
醫(yī)藥流通數(shù)字化運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化飼養(yǎng)
-
科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體新器官:將有助于癌癥治療
-
李飛飛入選美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院
最新活動(dòng)更多
-
11月19日立即報(bào)名>> 【線下論壇】華邦電子與恩智浦聯(lián)合技術(shù)論壇
-
11月29日立即預(yù)約>> 【上海線下】設(shè)計(jì),易如反掌—Creo 11發(fā)布巡展
-
即日-12.26火熱報(bào)名中>> OFweek2024中國(guó)智造CIO在線峰會(huì)
-
精彩回顧立即查看>> 2024(第五屆)全球數(shù)字經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)大會(huì)暨展覽會(huì)
-
精彩回顧立即查看>> 全數(shù)會(huì)2024中國(guó)人形機(jī)器人技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展大會(huì)
-
精彩回顧立即查看>> OFweek 2024中國(guó)激光產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展峰會(huì)
-
10 BD新浪潮
- 高級(jí)軟件工程師 廣東省/深圳市
- 自動(dòng)化高級(jí)工程師 廣東省/深圳市
- 光器件研發(fā)工程師 福建省/福州市
- 銷售總監(jiān)(光器件) 北京市/海淀區(qū)
- 激光器高級(jí)銷售經(jīng)理 上海市/虹口區(qū)
- 光器件物理工程師 北京市/海淀區(qū)
- 激光研發(fā)工程師 北京市/昌平區(qū)
- 技術(shù)專家 廣東省/江門市
- 封裝工程師 北京市/海淀區(qū)
- 結(jié)構(gòu)工程師 廣東省/深圳市