10月12日,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會血糖監(jiān)測學(xué)組在2019學(xué)術(shù)年會上,就“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測”是否能夠全面替代指血監(jiān)測進行了一場辯論,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院趙曉龍教授在辯論過程中,提出新的觀點:血糖監(jiān)測也需與時俱進,持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的應(yīng)用符合最新的血糖控制三角理念。

什么是血糖三角管理?

“(圖為血糖三角管理概念)

“糖尿病管理三角”:改善目標范圍內(nèi)時間(TIR)、減少血糖波動、預(yù)防低血糖,已成為新興糖尿病治療策略。眾所周知糖尿病患者加強血糖管理,可有效預(yù)防或降低并發(fā)癥及心血管事件發(fā)生,但糖化血紅蛋白水平控制的越低則低血糖發(fā)生的概率越大。因此應(yīng)權(quán)衡血糖控制效果與低血糖風(fēng)險。通過DCCT研究(DCCT研究(1982-1993)是一項對照臨床試驗)的進一步分析,發(fā)現(xiàn)相同HbA1c水平下,并發(fā)癥及心血管事件的發(fā)生率不同。這是因為糖化血紅蛋白監(jiān)測是一定周期內(nèi)的平均數(shù)值,如血糖波動較大,糖化血紅蛋白數(shù)值正常但實際血糖忽高忽低同樣會對人體造成損害。如上所述,我們在控制糖化血紅蛋白到正常水平的同時,要調(diào)整血糖波動以及預(yù)防低血糖風(fēng)險,這三點就是控糖三角的基本組成點。

(圖為點監(jiān)測血糖正常,但通過實時動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血糖波動巨大)

一、認識糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血紅蛋白由HbA在代謝過程中與葡萄糖結(jié)合形成,因而它可準確地反映血中葡萄糖水平。

糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物,糖化血紅蛋白的生成是不可逆反應(yīng),并與血糖濃度成正比,糖化血紅蛋白的英文代號為HbA1c。糖化血紅蛋白測試通�？梢苑从郴颊呓�8～12周的血糖控制情況。

二、糖化血紅蛋白多方面影響人體:

糖化血紅蛋白的增高,對人體的影響是多方面的,它可改變紅細胞對氧的親和力,使組織與細胞缺氧,加速心腦血管并發(fā)癥的形成;可引起腎小球增厚,誘發(fā)糖尿病腎病(DN),還可引起血脂和血粘滯度增高,是心血管病發(fā)生的重要因素。因此,監(jiān)測糖化血紅蛋白不論對糖尿病患者疾病控制情況,并發(fā)癥的預(yù)測情況,還是糖尿病病人的篩選等方面都有重要的意義。

美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗和英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥均把糖化血紅蛋白作為糖尿病的一個重要評價指南,且都充分肯定了強化治療在阻止血管并發(fā)癥發(fā)生以及發(fā)展的重要作用。

三、糖化血紅蛋白反映血糖的控制情況:

糖化血紅蛋白正常值為4%一6%,糖尿病人在這個范圍控制偏低,易出現(xiàn)低血糖,需要時刻關(guān)注避免低血糖風(fēng)險;

6%一7%控制理想;

7%一8%可以接受;

8 %-9% 為控制不好;

> 9%為控制差,是慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的 危險因素,并可能發(fā)生酮癥酸中毒等急性合并癥,所以當其> 8%就應(yīng)該加強血糖的控制。

糖化血紅蛋白的超標危害

若糖化血紅蛋白> 9%說明患者持續(xù)高血糖存在,會發(fā)生糖尿病腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥,同時也是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素。陳曉轉(zhuǎn)等報告糖化血紅蛋白的增高與缺血性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后相關(guān)。而搪尿病腎病者糖化血紅蛋白的水平較無糖尿病腎病患者高,并隨糖化血紅蛋白水平增高尿糖lb、IgG、NAG的水平相應(yīng)增高。

糖化血紅蛋白的監(jiān)測與調(diào)整

糖尿病患者怎么在家監(jiān)測與調(diào)整糖化血紅蛋白呢?糖化血紅蛋白反應(yīng)過去2個月左右的平均血糖,在家不能實時監(jiān)測當天的糖化血紅蛋白。但是有兩種方法可以模擬糖化血紅蛋白的控制情況。

第一種是指尖血糖7點測試法。需要用指尖血糖儀監(jiān)測三餐前后以及睡前的血糖值,然后將這些血糖值相加,再除以7得到平均血糖值,平均血糖值加4.29在除以1.98最后得出的數(shù)字大概可以推算當日的模擬糖化血紅蛋白數(shù)據(jù),但是由于采集的點數(shù)比較少,可能不太準確。(公式例:(71.7÷7+4.29)÷1.98=7.34。71.7為一天中7個點的血糖之和)

第二種監(jiān)測方法,可以佩戴頤健安實時動態(tài)血糖儀,這款動態(tài)血糖儀每3分鐘采集一次葡萄糖值,一天采集480次,在與手機APP連接后,內(nèi)置算法可以自動測算在佩戴周期內(nèi)的模擬糖化血紅蛋白值。以下圖為例,在APP中顯示該佩戴者的模擬糖化血紅蛋白值為5.0,屬于控制偏低,這種情況比較容易出現(xiàn)低血糖的情況,最好隨身攜帶糖或巧克力等升糖食物,避免低血糖引發(fā)的風(fēng)險。

糖尿病患者在家調(diào)整糖化血紅蛋白,需要做一個血糖記錄表,并通過上面講過的糖化血紅蛋白計算公式進行計算,這樣堅連續(xù)記錄60天左右,如60天內(nèi)計算出的糖化血紅蛋白數(shù)值,均控制在正常指標范圍內(nèi),則患者在60天后測試糖化血紅蛋白應(yīng)該就會正常,只需要將生活習(xí)慣、用藥規(guī)律等一直保持下去即可。

第二種方法調(diào)整方法糖友可以佩戴實時動態(tài)血糖儀二個月,根據(jù)實時動態(tài)血糖儀自動計算的模擬糖化血紅蛋白,將其控制在正常范圍內(nèi)即可。(下圖為實時動態(tài)血糖儀APP截圖,模擬糖化血紅蛋白顯示在APP左下角位置。)

糖化血紅蛋白偏高應(yīng)該如何控制呢?在持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測問世之前,我們沒有很好的辦法來及時觀察糖化血紅蛋白的情況�，F(xiàn)在我們可以選擇用頤健安實時動態(tài)血糖儀來調(diào)整糖化血紅蛋白水平。首先根據(jù)上圖可以得知,實時糖化血紅蛋白數(shù)值會顯示在實時動態(tài)血糖儀APP的左下角,其次糖化血紅蛋白的生命周期是2個月左右,生命周期結(jié)束會被我們的身體代謝掉。那么我們只需要通過一段時間來佩戴頤健安實時動態(tài)血糖儀,通過調(diào)整飲食、用藥、運動、情緒以及作息來達到,將糖化血紅蛋白控制到正常范圍內(nèi)的目的。

如在調(diào)整過程中糖化血紅蛋白出現(xiàn)了超標的情況,我們應(yīng)結(jié)合血糖曲線來了解,近期是不是吃了什么刺激血糖的食物?又或者是運動量太少了?還是藥物的計量不夠了或自身產(chǎn)生了耐藥性需要更換藥物了?曲線的解讀需要根據(jù)自身的日常生活習(xí)慣,改掉那些會刺激血糖的生活陋習(xí),從而達到調(diào)整糖化血紅蛋白的目的。

糖化血紅蛋白指標正常,血糖就控制好了嗎?這可不一定

當血糖較高時,所產(chǎn)生的糖化血紅蛋白也會較多,檢測出的糖化血紅蛋白水平較高;反之檢測出的糖化血紅蛋白水平則較低。血糖與紅細胞結(jié)合兩者的結(jié)合是永久性的,也就是說兩者一旦結(jié)合就不可分離,直至紅細胞死亡才會被代謝消除。這也是為什么糖化血紅蛋白可以反映一段時間(2-3個月)血糖水平高低的原理。但是,也正是由于血糖與血紅蛋白結(jié)合的不可逆性,就可能出現(xiàn)以下這些情況:

當一段時間血糖較高產(chǎn)生較多糖化血紅蛋白后,由于糖化血紅蛋白持續(xù)存在,即使血糖下降很多甚至發(fā)生了低血糖,糖化血紅蛋白仍然處于較高水平,從而掩蓋了低血糖發(fā)生的實際情況。

由于紅細胞每天都在進行著更新,如果一段時間血糖較低產(chǎn)生的糖化血紅蛋白較少,而一段時間血糖較高產(chǎn)生的糖化血紅蛋白又較多,兩者混合在一起,表現(xiàn)出的就是兩者的平均值,從而掩蓋了血糖時高時低的變化。

(圖:糖化血糖顯示正常,但血糖高峰與低谷過大,但平均值正常)

如上圖所示糖化血紅蛋白指標正常,但血糖波動非常大,這樣就把糖化血紅蛋白的指標拉低了。實事上,低血糖以及血糖的大幅波動比單純高血糖的危害要大的多,是造成糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生最危險的因素,所以在糖尿病的血糖控制中,還應(yīng)注意血糖波動的控制。