“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療” 這個風口吹了好久,終于有了新變化。

自中共中央、國務(wù)院于2016年10月25日印發(fā)了《健康中國2030戰(zhàn)略》以來,大健康產(chǎn)業(yè)混改的制度驅(qū)動力已經(jīng)開始凸顯,2019年政府工作報告明確提出改造提升遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò);國家衛(wèi)生健康委員會和工信部也正在緊密合作推動5G在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用。

政策驅(qū)動的宏觀背景是全社會現(xiàn)實的醫(yī)療需求:醫(yī)療資源供需不平衡、人口老齡化、慢性病激增等等,回到改革上都是牽涉多方利益格局的復(fù)雜問題,制度上牽一發(fā)而動全身,波及面太廣,不如通過技術(shù)切入先從人口相對較少的地區(qū)做試點,2015年發(fā)改委《關(guān)于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》為相關(guān)工作的實踐開了路。

技術(shù)最終是為了服務(wù)患者,現(xiàn)行的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)鏈中,簡單歸結(jié)起來,重點在“就醫(yī)”和“拿藥”兩個方面,互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)最先切入的也是送藥上門的“藥品電商”這一細分場景。

那么對于如此新興的一個熱點,如何對其發(fā)展狀況從統(tǒng)計數(shù)據(jù)以外新的視角對其做一個評估?

在1995年,格蘭特發(fā)布了“熱點技術(shù)周期成熟曲線”,將一項技術(shù)的預(yù)期與成熟階段進行了五個周期的劃分。

第一階段(Innovation trigger):社會與資本對技術(shù)所呈現(xiàn)的前景高度興奮期待;

第二階段(Peak of inflation expectation):對技術(shù)的期望膨脹至頂峰后開始逐步下降,各界都回歸理性;

第三階段(Trough of Dissillusionment):越過低谷期;

第四階段(Slope of enlightenment):技術(shù)可用性真正逐漸進入成熟期;

第五階段(Platau of Productivity):進入生產(chǎn)力平原,開始在市場得到有效全面的應(yīng)用;

圖:格蘭特對當前新興技術(shù)成熟程度在曲線的上的判斷

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”,這一個啟動已經(jīng)將近十年的賽道,當我們集中在“送藥上門”這個場景的時候,不禁想知道它已經(jīng)發(fā)展到“格蘭特曲線”的哪一步了?

一、送藥上門,電子處方流轉(zhuǎn)成關(guān)鍵

自從2018年年初《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》出臺以來,隨著國家政策導(dǎo)向醫(yī)藥分家、處方外流等政策引導(dǎo),零售藥店市場份額已經(jīng)開始逐步提高,長期來看患者在醫(yī)院外購藥將逐步成為主流,患者對藥品在線零售也有非常強的需求。

據(jù)米內(nèi)網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2019年全國藥品零售市場規(guī)模破1．7萬億,其中公立醫(yī)療終端(市縣級公立醫(yī)院)占比為67．4%,零售藥店終端占比2．9%。

在“智能相對論”看來,送藥上門首先要解決的問題是處方類藥品的售賣問題,早期的線下、線上藥店,對于處方類藥品的管理處于相對混亂的狀態(tài)。國家《關(guān)于開展藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師“掛證”行為整治工作的通知》出臺后,又讓有需求的患者在社會藥房購買處方藥變得比較困難。包括已經(jīng)上市的111集團在內(nèi)的頭部醫(yī)藥電商在虧損中摸著石頭過河,處方藥沒有開放是主要問題。

圖:以常用處方頭孢拉定為例,電商基本都不提供購買服務(wù)

針對處方藥的購買業(yè)界的解決方式是推廣電子處方,一般有三種形式,患者在醫(yī)院就醫(yī)后處方流轉(zhuǎn)就近拿藥或同城配送,或者通過信息共享平臺進行處方流轉(zhuǎn)后在第三方藥房拿藥或者配送,最后則是患者在藥店通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠程問診開具電子處方后拿藥三種情況。

在醫(yī)院就醫(yī)后的處方流轉(zhuǎn),目前大多依賴于醫(yī)院藥房托管的形式,處方定向流轉(zhuǎn)至與醫(yī)院有合作但是自負盈虧的藥房,醫(yī)院的目的是解決部分醫(yī)院開不出特定藥品,或者醫(yī)院藥房壓力過大的情況。不過這類藥房往往存在無法報銷或藥價昂貴的問題,而且強烈的定向性,不能將其等同于醫(yī)院處方完全對接社會藥房的自由處方流轉(zhuǎn),大多是醫(yī)院自行與藥房通過第三方技術(shù)支持來達成。

通過信息共享平臺作為載體實現(xiàn)的處方流轉(zhuǎn),其模式一般是醫(yī)生開具電子處方后,處方進入平臺上,患者購藥時,商家則通過支付部分費用的方式調(diào)用處方,然后向患者提供藥品。這就要求信息平臺要有權(quán)威性,由政府或者權(quán)威機構(gòu)進行背書,京東健康在山東淄博的“處方流轉(zhuǎn)信息平臺”屬于此種模式。

最后一種方式是擺脫醫(yī)院的物理空間,以遠程診療的方式獲得電子處方。遠程診療服務(wù)的提供方可以是公立醫(yī)院,也可以是藥店或者大電商自建的生態(tài)體系,后者通過自建醫(yī)院或者收購醫(yī)院的醫(yī)療資源,實現(xiàn)提供處方和藥品的遠程診療服務(wù)。這種手段指向的是醫(yī)療資源非公立化的路徑。

以上幾種手段,歸根結(jié)底是以誰為主體所可能產(chǎn)生的不同形態(tài)。

針對此問題騰訊旗下的微信智慧醫(yī)院給出的解決方案是以平臺性服務(wù)打通醫(yī)院和藥房。

由于微信具有實名制和覆蓋用戶廣的優(yōu)勢,在支付、用戶認受和信息安全保障方面的優(yōu)勢比較大。

在處方流轉(zhuǎn)方面則微信智慧醫(yī)院采取了區(qū)塊鏈的解決手段實現(xiàn)處方共享,醫(yī)院在診療環(huán)節(jié)完成后,如果患者用處方在第三方進行購藥,上鏈的處方在流轉(zhuǎn)后可以實現(xiàn)對處方以及處方使用人進行整體追溯、監(jiān)控,當前已經(jīng)在柳州工人醫(yī)院進行“處方院外流轉(zhuǎn)”的運行試點。

從現(xiàn)有的電子處方流轉(zhuǎn)格局來看,并沒有哪一種成為主流,即使在現(xiàn)行藥品零差價的制度條件下,醫(yī)院現(xiàn)行的藥品購銷模式依然存有利益附加值,這也意味著要醫(yī)院主動的加入到處方流轉(zhuǎn)的改革中是有困難的。

醫(yī)院不放,電子處方的流轉(zhuǎn)就難以完全實現(xiàn),改變現(xiàn)有藥品售賣格局就無從談起,究其原因在于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在三級以及二級醫(yī)院中。

以公立醫(yī)院為主體的處方流轉(zhuǎn)利益分配方式無法探索明確,那么自建醫(yī)院的模式很大程度上相當于在發(fā)展社會醫(yī)療資源,是最有可能突圍的一條路徑。

二、遠程診療:繞不開公立醫(yī)療資源

遠程診療的產(chǎn)生的直接效果在于降低公立醫(yī)院的負擔,同時減少患者投入的時間成本,優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系。

一般來說,業(yè)界公認的遠程診療有以下四個階段:

遠程診療的第一階段:信息性服務(wù),病歷入庫,數(shù)據(jù)上云；

遠程診療的第二階段:咨詢性服務(wù),由醫(yī)師或者咨詢師為患者提供咨詢和建議性服務(wù),不開具處方,也不對患者的疾病治療承擔直接責任；

遠程診療的第三階段:診療型服務(wù),在線診療為患者開具電子處方；

遠程診療的終極階段:智能可穿戴設(shè)備+遠程診療+健康管理+藥品配送+患者數(shù)據(jù)收集的醫(yī)療研究,徹底的醫(yī)療智能化；

遠程診療也存在兩種形式,一種是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，就是以公立醫(yī)院為主體進行聯(lián)網(wǎng),患者在藥房或者基層醫(yī)療機構(gòu)就可以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

一種是獨立于現(xiàn)有醫(yī)院體系的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也就是上文說到的自建醫(yī)院。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方面已經(jīng)有微問診、微醫(yī)、易復(fù)診等服務(wù)商提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠程問診服務(wù)。

現(xiàn)有的遠程醫(yī)院實踐上多以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院為主,服務(wù)質(zhì)量也是差強人意。

當前遠程診療整體服務(wù)狀況大多停留在第二階段的咨詢服務(wù)方面,一方面由于在線服務(wù)診療費用偏低對于醫(yī)生激勵程度并不高,另外相關(guān)的任務(wù)多為醫(yī)院為年輕醫(yī)生分配的硬性任務(wù),所以上線率并不高。

另一個問題是當前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師人力資源總體上處于稀缺性階段,線下的醫(yī)療工作壓力極大,醫(yī)師參與熱情必然有限。

國家衛(wèi)健委教科司副司長張彩虹在采訪中提到,截至2018年底,我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)共計360萬人,另有鄉(xiāng)村醫(yī)生90余萬人。中國每千人醫(yī)師數(shù)是2．4人,2020年目標是2．5人,2030年目標是3人;德國的平均數(shù)是4．98,經(jīng)合組織(OECD)的平均數(shù)是3．99。

那么在醫(yī)療資源不足的情況下,遠程診療能否創(chuàng)新?

如果說騰訊智慧醫(yī)院強調(diào)TO B的服務(wù),2018年4月上線的京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則更面向C的閉環(huán)體驗,以自建的體系收割用戶群。

早在2017年京東就與寧夏銀川市達成了合作,在銀川設(shè)立京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全國總部,已經(jīng)可以實現(xiàn)線上問診、開具處方、藥品配送的一體化流程,這得益于京東物流在2017年8月公布的醫(yī)藥物流解決方案,“京東物流醫(yī)藥云倉戰(zhàn)略”。

在選擇合作主體方面,京東健康從醫(yī)院和醫(yī)生同時合作。

據(jù)報道自京東銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總部運營以來,京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有超3萬來自全國32省市自治區(qū)327市的醫(yī)生,其中62%來自三甲醫(yī)院,80%是主治及以上級別。

2018年,時任京東云負責人的劉子豪在一場發(fā)布會稱“京東云的醫(yī)療健康戰(zhàn)略:“京東云不是醫(yī)療專家,是‘水電煤’,是做基礎(chǔ)設(shè)施的”,表明京東云面向各端提供平臺性服務(wù)的定位。

不論如何,遠程醫(yī)療似乎繞不開現(xiàn)有的公立醫(yī)療資源。

2018年全國共有醫(yī)院3．2萬家,在在2019北京國際遠程醫(yī)學(xué)高峰論壇上,國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心主任張學(xué)高介紹,目前我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康政策體系已基本建立,到今年10月份全國已有269家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,11月又有121家新加入的醫(yī)院。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和現(xiàn)有醫(yī)院的比例為1．2:100,加入聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量和現(xiàn)實需求的數(shù)量還有較大的差距。

歸根結(jié)底,遠程診療可以減輕公立醫(yī)院負擔、優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系是各界共識,但是問題在于公立醫(yī)院是否愿意將“門診售藥”這一負擔減掉,如果我們報以最樂觀的估計——未來醫(yī)療資源會逐步充實,但通過遠程診療+處方流轉(zhuǎn)的方式徹底實現(xiàn)醫(yī)藥分離普惠患者,仍然有很長的政策建設(shè)過程。

結(jié)語、從政策角度重新審視“格蘭特曲線”

當前的醫(yī)藥電商、遠程醫(yī)療等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的分場景的發(fā)展,面臨的利益阻隔很多,還需要大量的試點驗證和政策推動。

舉個例子,2017年5月9日,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳發(fā)放的《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》(征求意見稿),第二章第7條明確互聯(lián)網(wǎng)診療活動準入規(guī)定:互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當由取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)提供。

該政策某種程度上將互聯(lián)網(wǎng)診療釘死在公立醫(yī)院輔助性角色的柱子上。

國家在公立醫(yī)院的改革上慎之又慎,即使現(xiàn)有的試點工作,也沒有在人口集中的大型城市中展開,多是云南、柳州等三線城市。

現(xiàn)有廠商布局的取向,京東在藥品零售和線上診療方面走通過自建路線試圖為C端用戶提升體驗,騰訊醫(yī)療則關(guān)注B端服務(wù)的覆蓋。但是不論哪一端,繞不開公立醫(yī)院是毫無疑問的。

在國內(nèi)的市場環(huán)境中,尤其是醫(yī)藥這種敏感領(lǐng)域,單純用格蘭特曲線的期望和時間兩個維度實際上不太適用,稍作修改如下:

未來的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的還要經(jīng)過“試探性政策巔峰期”,然后進入到“關(guān)鍵性政策出臺期”,在進入“調(diào)整期”后,才可能逐步進入穩(wěn)定的“生產(chǎn)性平原(Platau of Productivity)”。

不論如何,在各家的嘗試未能出現(xiàn)顯著的效果引發(fā)決定性政策出臺之前,智能相對論認為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”當前所處的狀態(tài)還處于“試探性政策的巔峰期”坡度一半的位置。

文|編程浪子

來源|智能相對論