11月20日，有媒體報道，銀保監(jiān)會面向銀保監(jiān)局、保險公司和中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了關于征求《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》意見的函（以下簡稱《征求意見稿》），為“惠民�！睒I(yè)務發(fā)展指明了方向。

 圖片來自網(wǎng)絡，侵權請聯(lián)系

《征求意見稿》迅速在網(wǎng)絡上引發(fā)熱議，從業(yè)者們第一時間對城市惠民保的未來進行了各種推測。有一些聲音認為，這份函是監(jiān)管層對惠民保首次發(fā)聲劃出紅線。但其實，在動脈網(wǎng)看來，該政策為惠民保的規(guī)范發(fā)展指明了方向，旨在解決如何將“惠民”理念真正落實并保證可持續(xù)運營，發(fā)揮市場機制作用服務民生保障，構建多層次醫(yī)療保障體系的建設。

惠民保，是在社會醫(yī)療保險的基礎上，建立的一種“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫(yī)療保險制度。據(jù)統(tǒng)計，2015年到2019年，我國醫(yī)保基金結余率從15.6%加速下降至4.5%，賠付壓力較大，以補充醫(yī)療保險為底色的惠民保應運而生。今年3月，中辦、國辦提出構建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，一舉點燃城市惠民保。

動脈網(wǎng)整理公開數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截至10月末，全國共有超過70個城市推出了城市惠民保，參保人群在短短數(shù)個月間從數(shù)十萬增長到超過2600萬，總保費收入超過10億元。

新規(guī)為“惠民�！敝阜较�、立規(guī)范

梳理《征求意見稿》具體條款后，我們發(fā)現(xiàn)，這份規(guī)則是監(jiān)管聚焦目前惠民保產(chǎn)品可能存在的公信力缺失、科學定價機制缺位、頂層設計缺席的3大主要矛盾，希望用監(jiān)管的力量讓城市惠民保險更健康、持久的發(fā)展。

首先，提升公信力、頂層設計是必要基礎。對于惠民保而言，部分產(chǎn)品在一定程度上存在的政府角色不清晰、保險公司盈利困難、產(chǎn)品同質性嚴重、價格戰(zhàn)、缺少風險提示等問題，讓惠民保一邊攻城略地，一邊受到質疑。屬地銀行保險監(jiān)管部門應加強定制醫(yī)療保險項目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序。

《征求意見稿》中提到屬地銀行保險監(jiān)管部門應加強定制醫(yī)療保險項目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序，還提出重點查處“保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎；虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠”的規(guī)定，一旦落實，可以在一定程度上改善人們對城市惠民保的觀感。

第二，落實科學定價是參保群眾“惠民性”落到實處的本源。惠民保具有廣覆蓋、低定價、高保障的特點。其中，低定價是顯著優(yōu)點，也可能成為隱憂。一位從業(yè)者告訴動脈網(wǎng)，目前，城市惠民保價格戰(zhàn)已經(jīng)進入白熱化階段。一方面，更低保費的產(chǎn)品，在城市搶奪中往往更具競爭力；另一方面，多地出現(xiàn)多款城市惠民保同步上市的狀況，不同保險公司為了搶奪城市中有限的市場份額，也會壓低保價。

《征求意見稿》中關于重點查處“保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎；參與惡意壓價競爭”的規(guī)定，或將推動城市惠民保規(guī)范定價。

第三，穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力，是持續(xù)運作的關鍵。惠民保兼具商業(yè)性和政策性，一方面，其多方參與的運作特點，要求發(fā)起方具有較強的資源整合和流程管控能力；另一方面，惠民保納入健康和帶病人群，則涉及更復雜的精算需求，和更高效的健康服務體系支撐。這些無疑都對平臺綜合服務能力提出了極高要求。

對此，《征求意見稿》明確規(guī)定，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力，具有與開展業(yè)務相適應的信息系統(tǒng)，并應通過具備資質的互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保。此外，通過第三方合作機構提供特藥等服務的，應符合國家有關法律法規(guī)要求。

“這（惠民保）是一項創(chuàng)新業(yè)務，大家都有一個共同的出發(fā)點，就是把好事辦好。對于監(jiān)管部門來說，它的職責是既要鼓勵創(chuàng)新，又要維護消費者權益。所以，此次出臺《征求意見稿》，監(jiān)管部門旨在亮明態(tài)度，厘清主要矛盾和關鍵問題，加強監(jiān)管力度，對金融創(chuàng)新進行規(guī)范與引導，讓惠民保險業(yè)務更加健康的發(fā)展�！毕嚓P部門人士告訴動脈網(wǎng)。

多地探索“共�！蹦Ｊ�

實際上，在《征求意見稿》發(fā)布前，惠民保就幾經(jīng)迭代。無論地方政府、保險公司還是保險平臺，都有動力把惠民保做成一項切實有效的可持續(xù)醫(yī)療創(chuàng)新支付方案。具體而言，作為填補基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險保障細縫的產(chǎn)品，普惠保險的設計和運營也應能補足這兩種保障方式存在的補足。也即是說，惠民保應當在滿足提升擴大保障水平、升級健康管理的同時，降低投保門檻以提升參保率，增加覆蓋人群。

動脈網(wǎng)注意到，越來越多的城市在惠民險承保公司的選擇中，采用了共保保險的方式。例如京惠保、津惠保、渝惠保、齊惠保等。其中，“淄博齊惠�！笔菄鴥�(nèi)首個由醫(yī)保局進行頂層指導，在產(chǎn)品設計之初便確立打造由醫(yī)療保障局指導、銀保監(jiān)局監(jiān)督、互聯(lián)網(wǎng)平臺統(tǒng)一運營和多家保司聯(lián)合承保的“共保體”模式。參與共保的保險公司少則2~3家，多則十余家。不過，目前為止，采用共保保險模式的惠民保仍為少數(shù)。

共保保險類似于協(xié)作型聯(lián)營，或合同型聯(lián)營，是一種松散的、通過共保協(xié)議來約定各方的責權利、繼而共同營運的經(jīng)營模式，在國內(nèi)保險公司之間比較常見。通常會有主承保公司，負責出具保險單、統(tǒng)一收取保險費、分配保險費 、對保險事故先行支付保險金，參與共保的保險公司再按共保比例攤回各自應支付的保險金。

一位從業(yè)者告訴動脈網(wǎng)，共保保險是城市惠民保一種比較理想的承保方式，“這樣一方面可以匯聚多方力量，包括整合線上、線下、院內(nèi)、院外的醫(yī)藥、醫(yī)療和渠道資源，為投保人提供足夠保障，另一方面能夠分散風險，提升參保率�！�

行業(yè)內(nèi)有精算師表示，參保率將直接關系到產(chǎn)品的整體賠付情況，若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經(jīng)營此類業(yè)務，產(chǎn)品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；若參保率較高，但賠付率過低，則會在“惠民”性上受到質疑。

不過，這位從業(yè)者也表示，共保保險對發(fā)起方、共保協(xié)議等的要求較高，尚處于發(fā)展的初期，細節(jié)性的權利、義務規(guī)定還需要在實踐中驗證和修正。

案例解讀：騰訊微保積極輸出惠民保險解決方案經(jīng)驗

近日，由騰訊微保作為獨家平臺推出的“淄博齊惠�！苯Y束投保，參保人數(shù)達121.36萬，其中60.4%通過家庭投保方式參保，首年參保率高達28.32%，創(chuàng)下2020年城市惠民保險居民自費參保率新高�！白筒�齊惠保”開創(chuàng)了醫(yī)療保障局指導、銀保監(jiān)局監(jiān)督、互聯(lián)網(wǎng)平臺統(tǒng)一運營和多家保司聯(lián)合承保的“共保體”創(chuàng)新模式，它的成功或為惠民保運作提供了一種可資借鑒的范本。

今年8月以來，微保提出三年打造 “百城惠民健康保障計劃”，騰訊成為最早涉足城市惠民保險領域的互聯(lián)網(wǎng)巨頭。此后的近4個月，騰訊微保已在30多個城市上線城市定制惠民險。

從“東莞市民保”實現(xiàn)參保人數(shù)破百萬，“淄博齊惠�！贝_立“共保體”模式、首款省級“共保體”模式普惠險“河南豫健�！鄙暇�，再到“淄博齊惠�！眲�(chuàng)下2020年城市惠民保險參保率新高，騰訊微保一個個里程碑沉淀經(jīng)驗后，正在勾勒探索出一套惠民保新打法。接下來，我們將通過剖析“淄博齊惠�！钡倪\營模式，解讀這套打法中的亮點。

“河南豫健保”發(fā)布上線圖

出發(fā)：當?shù)蒯t(yī)保局進行頂層設計 

為淄博市民設計一款補充醫(yī)療保險，是齊惠保的設計初衷。在意識到單純靠財政解決“因病致貧”問題面臨難度后，淄博市醫(yī)療保障局通過前期積極調研、探討，運用市場化思維建立了“一人有難大家?guī)汀钡纳鐣�共濟制度�?/p>

“淄博齊惠�！弊⒅乜茖W化、合理性和快速落地。微保相關負責人告訴動脈網(wǎng)，從“淄博齊惠�！币�(guī)劃之初，淄博市醫(yī)保局就深度參與其中。項目啟動前，淄博市醫(yī)療保障局方面已經(jīng)做了細致的市場調查，深入了解淄博市民的疾病負擔和市場上主要的健康險產(chǎn)品后，明確了屬地化特征的需求。

淄博當?shù)叵嚓P部門考慮到惠民保險是商業(yè)保險和政策保險機制的創(chuàng)新融合，希望引入更多新技術、新模式，做“一城一策”定制，最終選擇微保作為平臺方，推動惠民保項目。項目設計中，醫(yī)療保障局根據(jù)本地居民健康情況、醫(yī)療支出、醫(yī)保理賠等數(shù)據(jù)，結合基本醫(yī)保參保情況，對引入商保產(chǎn)品的定價、保障范圍等進行頂層設計指導。

具體而言，“淄博齊惠保”的“一城一策”定制化特征主要體現(xiàn)在報銷范圍和特藥范圍上。報銷范圍方面，與社會基本醫(yī)療保險無縫銜接，保障內(nèi)容涵蓋社會基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)外的醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)保報銷目錄內(nèi)外統(tǒng)一比例報銷；特藥范圍方面，淄博市醫(yī)療保障局根據(jù)實際用藥需求，進行精準定制。

聚力：聯(lián)合12家保險公司，打造“共保體”

“淄博齊惠保”的產(chǎn)品設計階段，不僅有淄博市醫(yī)保局的指導，還確立了多家保司聯(lián)合承保的“共保體”模式�！斑@也是我們探索的這種惠民保解決方案的一個亮點。”微保負責人指出。布局惠民保業(yè)務前，依托于騰訊微保平臺的實力，逐步構建起廣泛覆蓋保險公司和參保人群的互聯(lián)網(wǎng)保險生態(tài)。

“在設計原理方面，商業(yè)保險和社會保險的差異其實很大�！蔽⒈Ｘ撠熑吮硎荆�“作為專業(yè)的第三方平臺，我們能夠把醫(yī)保局對補充醫(yī)療保障的需求，轉換成對商業(yè)保險的創(chuàng)新需求�！睂�創(chuàng)新需求與保司資質、資源相匹配后，微保聯(lián)合太平洋壽險、中國人壽、國壽財險、平安養(yǎng)老險等12家保險公司，并對合作保司制定統(tǒng)一服務標準和規(guī)則，持續(xù)進行運營。

作為“共保體”的服務平臺，微保還充分發(fā)揮騰訊的優(yōu)勢，面向保司提供全平臺承保解決方案的同時，還精準觸達用戶。通過統(tǒng)一協(xié)作、共同承保，“共保體”模式大幅度提高了承保能力，將醫(yī)保機構、參保群眾和保險公司這三方進行有效融合，避免單一保險公司承保所帶來的一些潛在問題和風險。

“淄博齊惠�！卑l(fā)布會現(xiàn)場

落地：地方政府推動，脫貧網(wǎng)絡托底

微保惠民保負責人坦言，“淄博齊惠保”一經(jīng)推出便取得驕人戰(zhàn)績，離不開當?shù)卣�府的深度參與與支持，“從最早醫(yī)保局提供大量數(shù)據(jù)支持開始，我們在“淄博齊惠�！表椖恐械玫降漠�?shù)卣�府支持是貫穿始終的�！�

9月25日，在“淄博齊惠�！钡陌l(fā)布會上，淄博市副市長畢紅衛(wèi)現(xiàn)場購買了第一張“淄博齊惠�！北�單，這在此前的城市惠民保項目推廣中尚屬首例。

淄博市政府副市長畢紅衛(wèi)在現(xiàn)場購買“淄博齊惠�！钡谝粏�

淄博市醫(yī)療保障局還將“淄博齊惠�！弊鳛榉鲐毜淖ナ�，據(jù)孫英濤介紹，對于淄博市享受扶貧政策的建檔立卡貧困戶，每人每年只需繳納10元保費就可以購買“淄博齊惠�！�，“10元的保單雖然不多，對于建檔立卡貧困戶來說，折射的是政府幫扶的一種情懷�！�

在“淄博齊惠�！苯�2個月的推廣期內(nèi)，淄博市各區(qū)制定推進措施、積極響應，加快辦理進度。此外，微保設計的海陸空整合營銷方案，形成緊密配合，充分用好當?shù)馗黝惷襟w廣告?zhèn)鞑ベY源，精準觸達當?shù)赜脩�，讓部分區(qū)縣實現(xiàn)了享受政策貧困戶的“淄博齊惠�！比�覆蓋。

淄博市醫(yī)療保障局為龍?zhí)┰飞鐓^(qū)24位80歲以上老人購買“淄博齊惠保”

在孫英濤看來，“淄博齊惠�！笔亲筒┽t(yī)保局對解決因病致貧問題的常態(tài)化機制的一種探索，也是基本醫(yī)療保險制度的有益補充。

淄博市醫(yī)療保障局博山分局區(qū)醫(yī)保服務中心副主任李棟（左），在山頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院向住院治療的貧困人員介紹“齊惠�！�

惠民保險健康發(fā)展5要素

騰訊微保相關負責人表示，惠民保為醫(yī)保與商保的真正融合邁出了關鍵的一步，但前方仍有很長的路要走。監(jiān)管新規(guī)的出爐為惠民保的規(guī)范發(fā)展指明了方向，但如何將“惠民”理念真正落實并保證可持續(xù)運營，仍需發(fā)揮市場機制作用服務民生保障，這也對參與主體提出了更高的要求。微保將依托騰訊億級用戶規(guī)模與科技能力，以及30余座城市的實踐經(jīng)驗和“微保模式”整體解決方案，從惠民保的操作模式、保障責任、健康服務等層面持續(xù)發(fā)力，助力構建多層次醫(yī)療保障體系。

業(yè)內(nèi)分析人士認為，根據(jù)監(jiān)管最新要求及目前80多款落地產(chǎn)品來看，惠民保險的健康發(fā)展應具備以下幾個要素：

第一，地方政府及相關部門的監(jiān)督指導及增信。此前的實踐表明，政府增信將直接影響用戶對產(chǎn)品的信任度甚至參保意愿，最終影響產(chǎn)品的參保率。應當將惠民保的設計初衷與當?shù)靥囟ǖ男枨笙嘟Y合，以頂層設計定位與規(guī)范參與各方的權利、義務。

第二，重視項目運作的可持續(xù)性。惠民保產(chǎn)品開發(fā)應嚴格按照“政府主導、市場運作、自愿參保”要求，在不增加地方財政支出的基礎上，為當?shù)厝嗣袢罕娞峁┒ㄖ苹�、可持續(xù)的惠民保障。其中的核心是，平衡好政府、保險公司、參保人等多方關系并且服務好各個環(huán)節(jié)。

第三，強大的互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)支持。產(chǎn)品設計只是惠民保運行的第一步，如何將保障迅速送到用戶手中也至關重要。因此，參與主體是否擁有系統(tǒng)化的營銷生態(tài)以及優(yōu)化投保效率的能力頗為關鍵。例如，在“淄博齊惠�！蓖侗＿^程中，用戶需要通過醫(yī)保電子憑證進行身份核驗后，才能進入支付環(huán)節(jié)，這種方式開發(fā)了醫(yī)保電子憑證的高頻次應用場景，也提升了運行效率。 

第四，以技術為核心的強大中臺體系支持。惠民保往往是以城市為單位在全國落地推行，要想高效完成大體量的產(chǎn)品設計運營，完善的業(yè)務中臺體系必不可少。

第五，構建健康生態(tài)圈的連接能力。惠民保險與醫(yī)療健康的深度結合是未來發(fā)展的重要趨勢，若參與主體能夠協(xié)同行業(yè)合作伙伴共同打造健康生態(tài)圈，必將為惠民保的發(fā)展帶來更大的想象空間。

我們相信，政策本身并不能建立一個行業(yè)，它的作用更多是指引和監(jiān)督。行業(yè)的繁榮，依靠的是在其中躬身踐行者的敬畏之心和科學態(tài)度。對惠民保而言，尤其如此。

文章參考：

小城不�。骸盎菝癖！甭仿�漫其修遠兮

上海證券報：“惠民�！奔柴Y現(xiàn)隱憂 監(jiān)管劃創(chuàng)新紅線

復旦大學中國保險與社會安全研究中：普惠保險在健康管理中的應用--基于惠民保的深度分析

作者：王世薇