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醫(yī)院如何應(yīng)對DRGs支付方式改革全面落地?

2021-08-10 14:05
DRG變量
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醫(yī)院如何應(yīng)對DRGs支付方式改革全面落地?

6月4日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標、方向、舉措!兑庖姟诽岢觯幫ㄟ^5年努力,公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理,資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險、建設(shè)健康中國提供有力支撐。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,建立健全公立醫(yī)院的管理制度不僅和人民群眾的生活息息相關(guān),對于全面推進健康中國建設(shè)也有舉足輕重的意義。

然而,長期以來,公立醫(yī)院作為提供特殊醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)單位,因為其“公益性”使然,只談使命,不談成本,導(dǎo)致大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理頗為粗放,不成體系。在人民群眾日益增長的醫(yī)療需求下,過去幾年公立醫(yī)院的收入仍然呈兩位數(shù)增長,掩蓋了背后巨大的成本浪費和低效運營帶來的弊端。

1

支付方式改革倒逼醫(yī)院精細化管理

支付方式改革是促進醫(yī)院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點工作也在快速推進。通過費用杠桿,引導(dǎo)向“價值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變,在提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)同時,消耗更少的醫(yī)療資源。

DRGs支付制度改革以醫(yī)療費用控制為指揮棒,倒逼醫(yī)院從“粗放式規(guī)模擴張增收模式”轉(zhuǎn)向“精細化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式”。同時,提升精細化管理水平也將推進DRGs的推廣與應(yīng)用,達到互相促進的作用。

此前,各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務(wù)具體項目進行相應(yīng)的付費,逆向選擇風險較大,在委托代理關(guān)系中對醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小。

而按疾病診斷相關(guān)分組付費則完全不同,它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組,然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化。這避免了以前的過度用藥、過度使用耗材和過度檢驗的行為,還會縮短病人住院天數(shù),對醫(yī)院的醫(yī)療行為濫用產(chǎn)生制約作用。

同時,DRGs 要求醫(yī)生診斷用語規(guī)范、編碼統(tǒng)一、病案首頁完整,這樣才能進行信息統(tǒng)計,進而做大數(shù)據(jù)分析。它改變了醫(yī)生行為和醫(yī)院管理,從過去憑著經(jīng)驗看病走向循證醫(yī)療。

2

局院聯(lián)動:支付變革中的常州DRGs方案

2019年初,江蘇省常州市被國家醫(yī)保局確定為DRGs付費國家試點城市。入選之后,常州市市委、市政府高度重視、積極籌備。2020年,按照“先試行、后評估、再應(yīng)用”思路,完成病案信息管理、病例分組管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評價管理、公示公告六大系統(tǒng)建設(shè),對16家二級以上公立試點醫(yī)療機構(gòu)推行DRGs付費模擬運行。2021年起,16家醫(yī)院正式實行DRGs付費,并明確預(yù)算費率。

其中值得一提的是,常州市DRGs改革試點工作建立了醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商談判機制,實施了局院一體化管理模式,實現(xiàn)“醫(yī)保提質(zhì)”和“醫(yī)療提效”雙并重。常州市DRGs付費方案充分利用了DRGs的優(yōu)勢,用醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力指標(CMI)和管理能力(時間和費用效率指數(shù))對費率進行動態(tài)調(diào)整,引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療核心競爭力、促進醫(yī)院運營精細化。除此之外2020年,常州市醫(yī)保局會同財政部門對醫(yī)院院端DRG建設(shè)進行專項補助,支持醫(yī)院做好DRGs精細化管理。

這一工作成果體現(xiàn)在了數(shù)據(jù)上。2021年1-3月,常州市16家試點醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高。整體病案上傳率達到97.92%,病案質(zhì)控通過率達98.54%,規(guī)范病例入組率達98.16%。同時,次均費用增幅明顯下降。16家試點醫(yī)院次均費用為比上年同期下降了2.7%,而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10%。另一方面,引導(dǎo)分級診療也初步顯效,適合基層開展的基礎(chǔ)病組病例在三級醫(yī)院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。

顯而易見,開展DRGs試點之后,醫(yī)院的管理服務(wù)效率有了顯著提升,“常州模式”受到了江蘇省醫(yī)保局及省局專家組的充分肯定。

按照國家醫(yī)保局的部署,醫(yī)保支付方式改革預(yù)計將在2021年底在全國范圍內(nèi)推廣。可以預(yù)見的是,隨著支付方式改革在30個試點城市落地,公立醫(yī)院過往粗放式管理將得到不斷改善,醫(yī);鸨O(jiān)管將更加透明高效,普通民眾也將享受到更規(guī)范高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

聲明: 本文由入駐維科號的作者撰寫,觀點僅代表作者本人,不代表OFweek立場。如有侵權(quán)或其他問題,請聯(lián)系舉報。

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