前言

轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF－β）是一種有效的多效性細胞因子，在腫瘤發(fā)生中具有復雜的、經(jīng)常相互矛盾的作用。在早期腫瘤中，TGF－β通路誘導細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖。相反，到晚期，它通過調(diào)節(jié)基因組不穩(wěn)定性、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換（EMT）、新血管生成、免疫逃避、細胞運動和轉(zhuǎn)移等方面具有促進腫瘤的作用。目前，TGF－β靶向劑已成為新的熱門研究方向。

許多臨床前的研究數(shù)據(jù)表明，阻斷TGF－β信號是治療腫瘤的有效方法，它能減輕Treg介導的免疫抑制，增加T細胞毒性，促進T細胞向腫瘤中心的滲透，從而引起強烈的抗腫瘤免疫和腫瘤消退。此外，阻斷TGF－β信號增強了腫瘤對免疫檢查點抑制劑（ICI）的反應。

然而， 與臨床前結(jié)果不同的是，TGF－β阻斷在臨床試驗中的進展一直很困難，大多數(shù)試驗未能再現(xiàn)動物模型中的成功。因此，有必要回顧實體瘤中TGF－β和PD－1／PD－L1信號抑制的關(guān)鍵臨床試驗，分析TGF－β臨床轉(zhuǎn)化未獲成功的潛在原因，以及提高后續(xù)試驗中反應率的潛在策略。

TGF－β聯(lián)合ICI的臨床研究

結(jié)直腸癌

TGF－β和PD－1／PD－L1信號的聯(lián)合抑制在臨床前小鼠結(jié)腸癌模型中顯示出很有希望的抗腫瘤活性。因此，目前正在CRC患者中進行幾項臨床研究。

一項開放標簽2期研究（NCT03724851）正在評估Vactosrtib和Pembrolizumab在先前治療的微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）CRC患者中的聯(lián)合作用。在中期分析中，15．2％（5／33）的患者有部分響應，21．2％（7／33）的患者病情穩(wěn)定。這種聯(lián)合方法的耐受性良好，只有三種嚴重的不良反應，即肺炎（3％）、惡心（3％）和嘔吐（3％）。中度副作用更為常見，包括血清淀粉酶升高（21．2％）、瘙癢（21．2％）、皮疹（21．2％）和血清脂肪酶升高（18．2％）。

雙功能抗PD－L1／TGF－β融合蛋白Bintrafuspalfa也在CRC中進行臨床研究（NCT03436563）。最近一項針對ICI治療后進展的微高衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI－H）轉(zhuǎn)移性實體瘤患者的2期研究公布了15名患者的早期結(jié)果，其中12名（80％）是CRC。在14名可評估的患者中，3名（21．4％）病情穩(wěn)定，只有1名患者獲得長期臨床療效。其余11名（78．6％）疾病進展。安全性數(shù)據(jù)顯示，其中1名患者為3級腎上腺功能不全，1名患者死于肝衰竭。與歷史隊列相比，Bintrafusp alfa治療的患者新的轉(zhuǎn)移增加，腫瘤體積增大。鑒于上述結(jié)果，本研究終止。因此，在沒有指導性生物標記物的情況下推進Bintrafusp alva和類似靶點時可能需要謹慎，部分原因是TGF－β信號在結(jié)腸癌中的固有抑瘤作用。

胰腺癌

TGF－β是PDAC中免疫逃避的一個既定驅(qū)動因素，并且TGF－β抑制已被證明可以增強臨床前疾病模型中對ICIs的治療反應。因此，聯(lián)合TGF－β和PD－1／PD－L1抑制目前正在PDAC中進行臨床探索。

最近，一項1b期研究（NCT02734160）探索了Galunisertib和抗PD－L1抗體Durvalumab在32名轉(zhuǎn)移性PDAC患者中的聯(lián)合應用。結(jié)果顯示，一名患者（3．1％）表現(xiàn)出部分響應，七名患者（21．9％）病情穩(wěn)定，疾病控制率為25％。中位總生存期為5．72個月，中位無進展生存期為1．87個月�？傮w耐受性良好，5名患者（15．6％）出現(xiàn)3／4級治療相關(guān)不良事件。

關(guān)于Bintrafusp alfa的數(shù)據(jù)有限，最近一項對19名嚴重預處理的癌癥患者進行了一期試驗（NCT02517398），其中包括5名PDAC患者。只有一名MSI－H、局部晚期PDAC患者表現(xiàn)出部分響應，持續(xù)10．5個月后疾病進展。其他幾項試驗正在進行，但尚未公布結(jié)果。

膽道癌

目前有幾項研究正在探索TGF－β和PD－1／PD－L1在膽道癌癥中的抑制作用，其中大多數(shù)為Bintrafusp alfa。第一階段的數(shù)據(jù)令人鼓舞，在30例預治療的膽道癌癥患者的臨床實驗中（NCT02699515），客觀緩解率為20％（6／30），中位無進展和總生存期分別為2．5和12．7個月。安全性數(shù)據(jù)方面，11／30（36．7％）患者出現(xiàn)3級或更嚴重的不良事件，包括3名患者因感染性休克或間質(zhì)性肺病導致治療相關(guān)死亡。

然而，在對159名患者進行的第二階段研究（NCT03833661）中，客觀有效率僅為10．5％。這標志著Bintrafusp alfa在大規(guī)模試驗中首次出現(xiàn)重大失敗。另一項2期試驗（NCT04066491）比較了Bintrafusp alfa以及聯(lián)合吉西他濱和順鉑作為局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道癌癥一線治療方案。但與單獨使用吉西他濱和順鉑的對照組相比，Bintrafusp alfa未有顯著改善。因此，這項研究也被終止。盡管如此，一些類似的研究仍在進行中。

胃食管癌

一些正在進行的臨床試驗也評估了TGF－β和PD－1／PD－L1在胃癌和食管癌中的作用。第一項是一項多腫瘤的1期臨床試驗（NCT02699515），評估Bintrafusp alfa的單藥治療，包括31例復發(fā)、局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃／胃食管交界部癌癥患者。結(jié)果顯示，7／31（22．6％）的患者有客觀響應，其中有2例（6．5％）完全響應。Bintrafuspalfa總體耐受性良好。

另一項1期泛癌試驗（NCT02517398），目前正在對食管癌癥患者進行評估。在這項研究中，30名食管腺癌患者在化療失敗后接受了Bintrafusp alfa治療。報告顯示，有效率為20％（6／30），中位持續(xù)時間為1．3–8．3個月。安全性方面，19／30（63．3％）患者出現(xiàn)治療相關(guān)不良事件，7／30（23．3％）患者出現(xiàn)3級毒性，未觀察到4級事件或治療相關(guān)死亡。此外，最近一項針對30名重度預處理食管SCC患者的1期研究（NCT02699515）也報告了初步結(jié)果。本研究的客觀應答率為10％（3／30），響應持續(xù)時間為2．8–8．3個月。

肺癌

最近的一項2期研究（NCT02423343）探討了Galunisertib與Nivolumab聯(lián)合治療25例復發(fā)／難治性NSCLC患者的效果。研究顯示，客觀緩解率為24％（6／25），中位緩解時間為4．2個月，中位響應持續(xù)時間為9．0個月。中位無進展生存期和總生存期分別為5．3個月和12．0個月。

另外一項1期泛癌（NCT02517398）研究評估了Bintrafusp alfa的單藥治療，包括40名晚期非小細胞肺癌患者。其中11名患者（27．5％）表現(xiàn)出客觀反應，平均持續(xù)時間為18個月。然而，Bintrafusp alfa在最近的3期研究（NCT03631706）中遭遇了挫折，該研究也標志著Bintrafuss alfa迄今為止最重大的失敗之一。在這項研究中，Bintrafuspalfa與Pembrolizumab在晚期PD－L1表達NSCLC患者中進行了直接比較，Bintrafusp alfa未能顯示出比Pembrolizumab有任何改善。在對患者數(shù)據(jù)進行初步評估后，這項研究被終止，表明無進展生存的主要終點不太可能實現(xiàn)。盡管有這一重大挫折，但仍有一些試驗在探索非小細胞肺癌中Bintrafusp alfa的效果。

其他癌癥

一些臨床試驗也在探索TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)癌癥，尤其是宮頸癌和HNSCC，大多數(shù)都處于早期階段，其中一些顯現(xiàn)出有希望的結(jié)果。

例如，目前已有39名接受Bintrafuspalfa治療的預治療、復發(fā)／轉(zhuǎn)移性宮頸癌癥患者的早期數(shù)據(jù)。該隊列是來自1期（NCT02517398）和2期研究（NCT03427411）患者的組合。在合并隊列中，研究觀察到兩個CR（5．1％）和九個PR（23．1％），平均響應持續(xù)時間為11．7個月。本研究的中位總生存期為13．4個月，兩年總生存率為33．2％。

最近，一項評估Bintrafusp alfa治療晚期、重度預處理HNSCC患者的1期研究（NCT02517398）發(fā)布了長期生存數(shù)據(jù)。在32名入選患者中，4名（12．5％）有客觀反應，平均持續(xù)時間為21．4個月。有趣的是，觀察到的反應在很大程度上獨立于PD－L1狀態(tài)，但在HPV陽性腫瘤中更常見。類似的研究正在探索TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制對任何HPV相關(guān)癌癥患者的療效，而不考慮腫瘤部位。來自1期（NCT02517398）和2期研究（NCT03427411）包括39例宮頸癌癥患者、19例HNSCC患者、9例肛門癌患者和8例非特定HPV相關(guān)癌癥患者。綜合客觀緩解率為28％（21／75），中位響應持續(xù)時間為17．3個月。另外三名患者反應延遲，使總反應率增至32％。

此外，Bintrafusp alfa與NHS－IL12和PDS0101（一種針對HPV16 E6／E7的腫瘤疫苗）聯(lián)合治療晚期HPV相關(guān)癌癥患者的II期研究（NCT04287868）顯示，10／14（71．4％）的患者獲得了客觀反應，此外，在五個月的隨訪后，90％的反應仍在進行中，且耐受性良好。這是迄今為止探索TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制的最成功的試驗。

靶向TGF－β未來的研究策略

雖然抗TGF－β治療和ICIs的組合在臨床前研究中顯示出明顯的療效，但在臨床試驗中卻不盡如人意。最明顯的是Bintrafusp alfa，該產(chǎn)品曾經(jīng)是默克公司和GSK之間42億美元交易的核心，但迄今為止Bintraflusp alfa尚未在第三階段研究中顯示出療效。由于療效不佳，默克公司于2021停止了其膽道癌2期試驗。在Bintrafuspalfa在非小細胞肺癌患者的大規(guī)模3期試驗（NCT03631706）中失敗后，默克公司和GSK布共同決定于2021終止交易。同樣，盡管在動物研究中，Galunisertib有望作為ICI的輔助治療，但禮來公司于2020年1月停止了Galuniserib的開發(fā)。盡管使用這些藥物的試驗仍在進行中，但這些戰(zhàn)略調(diào)整仍對其未來產(chǎn)生了疑問。

對于評估TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制的臨床前和臨床研究之間的差異，幾乎沒有什么解釋。因此，這些研究強調(diào)了從動物模型過渡到臨床試驗的困難，此外，考慮到在大多數(shù)試驗中觀察到的反應的高度差異，這些觀察也提出了關(guān)于潛在預測生物標志物和組合方法的重要問題。例如，最近的一項1期研究（NCT02517398）表明，PD－L1高表達的NSCLC患者更可能從Bintrafusp alfa獲得長期生存益處，然而，根據(jù)膽管癌或HNSCC患者的數(shù)據(jù)，PD－L1表達可能不是合適的生物標志物，其中對Bintrafusp alfa的反應與PD－L1表達無關(guān)。然而，在后一項研究中，對Bintrafusp alfa的反應與HPV表達密切相關(guān)。同樣，在HPV陽性腫瘤患者中觀察到Bintrafusp alfa最成功的試驗之一。有趣的是，在這個隊列中，新表位特異性腫瘤T細胞反應的檢測與病理反應的進展相關(guān)。因此，對早期研究中TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制獲得臨床益處的患者進行仔細的重新評估可能會使未來的試驗受益。

除了確定治療反應的候選生物標志物外，還必須進一步探索對TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合阻斷的耐藥機制。盡管有關(guān)耐藥機制的數(shù)據(jù)有限，但這些研究正在開始出現(xiàn)，為TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制患者失敗的潛在原因提供了新的線索。例如，最近的一項臨床前研究表明，雖然TGF－β和PD－L1抑制的組合在MC38和EMT－6腫瘤模型中都非常有效，但聯(lián)合治療導致了幾種免疫應答基因的上調(diào)，包括細胞因子CCL5。CCL5的瘤內(nèi)給藥同樣增強了MC38腫瘤對抗PD－L1抗體的反應，提供了一種在臨床上增強對TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制反應的潛在策略。

另外，臨床試驗中患者的選擇也非常重要。因此，上述因素可能有助于確定最有可能從TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制中獲得臨床益處的患者。例如，在EMT－6小鼠中，接受TGF－β和PD－L1抑制的小鼠顯示出腫瘤浸潤性T細胞的顯著重新分布，其與基質(zhì)邊界的距離增加，與腫瘤中心的距離減少。此外，接受聯(lián)合治療的小鼠在瘤周CAF中的基因表達發(fā)生了整體變化，顯著抑制了參與典型成纖維細胞功能和細胞外基質(zhì)重塑的基因，增強了CD8效應器功能并促進了疾病消退。因此，具有TGF－β驅(qū)動的腫瘤微環(huán)境和相關(guān)CAF介導的免疫排斥的患者可能對這種方法特別敏感，這需要進行前瞻性評估。此外，幾項研究表明，輻射可導致腫瘤微環(huán)境的廣泛重編程，增強MHC I類表達。因此，添加適當?shù)幕瘜W和／或放射療法值得考慮，并且可能是聯(lián)合TGFβ和PD－1／PD－L1抑制的最有前途的未來方向。

最后，雖然TGF－β被廣泛認為是人類癌癥免疫逃逸的常見手段，但這些試驗的一個潛在解釋是，TGF－β信號可能根本不是克服ICIs耐藥的有效手段。如果未來納入高效力和特異性TGF－β抑制劑的試驗仍顯示陰性結(jié)果，則可能需要考慮這種可能性。另外，臨床試驗相對缺乏成功的另一個潛在原因是免疫抑制性TGF－β信號傳導可能比以前認識到的更精細，在設計抗TGF－β治療時必須考慮其他因素。例如，TGF－β信號的作用是局部和快速的，這就提出了有關(guān)給藥劑量和頻率的重要問題，以支持TGF－β受體的持續(xù)抑制，并防止腫瘤微環(huán)境中TGF－β的信號再激活。因此，隨著抗TGF－β療法在臨床試驗中的不斷進展，這些因素和其他類似因素值得考慮。

小結(jié)

TGF－β信號傳導的免疫抑制作用已被充分證明，長期以來，針對TGF－β途徑的治療被認為是增強ICI免疫治療反應的一種手段。這種方法在臨床前研究中得到了廣泛的評估，然而，TGF－β和PD－L1／PD－1雙重抑制進入臨床評估后，卻沒有得到理想的結(jié)果。對TGF－β和PD－1／PD－L1聯(lián)合抑制臨床上令人失望的結(jié)果，可能源于缺乏患者選擇和／或機制驅(qū)動設計。這不僅突出了將臨床前研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床研究的困難，而且還需要重新評估這些試驗的設計，以納入新的生物標志物，從而確定最有可能獲得臨床益處的患者，以及進一步增強藥物反應的機制驅(qū)動的組合策略。

參考文獻：

1．The difficulty in translating thepreclinical success of combined TGFβ and immune checkpoint inhibition toclinical trial． eBioMedicine． 2022 Dec； 86：104380．

       原文標題 : 靶向TGF-β臨床轉(zhuǎn)化的困境