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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策，幾年前就有出臺(tái)，但比起支持，限制明顯要多，比如只有機(jī)構(gòu)才能開(kāi)展，醫(yī)生沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診處方權(quán)等等。硬生生把互聯(lián)網(wǎng)新企業(yè)逼成了“老企業(yè)”，到處收購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給自己求個(gè)合法的托身處。

新政策日前出臺(tái)，按照“法無(wú)禁止即可為”的邏輯，也許互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)乃至醫(yī)生輕裝上陣的時(shí)候已經(jīng)到了。凡還卡著不讓發(fā)展的，以后要大聲講出來(lái)，該喊冤的喊冤，該處理的處理。領(lǐng)導(dǎo)這次沒(méi)說(shuō)不讓干了，可別讓領(lǐng)導(dǎo)一直背鍋。

國(guó)務(wù)院辦公廳4月25日發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）。這個(gè)文件在孫春蘭總理視察銀川第一人民醫(yī)院當(dāng)日成文，3天后發(fā)布，意味深長(zhǎng)。

一、文件的關(guān)鍵亮點(diǎn)

文件呼應(yīng)了業(yè)界呼吁已久的政策訴求，頗多亮點(diǎn)。比如：“對(duì)線(xiàn)上開(kāi)具的常見(jiàn)病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享，促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展”，再比如“適應(yīng)’互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康’發(fā)展，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策。逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制”。還有“最大限度減少準(zhǔn)入限制，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，確保醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量和安全。推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)可信體系建設(shè)，加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可信醫(yī)學(xué)數(shù)字身份、電子實(shí)名認(rèn)證、數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)控制信息系統(tǒng)”。這些表述明確拓寬了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（藥）的執(zhí)業(yè)范圍，大大降低了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（藥）發(fā)展的政策不確定性，值得點(diǎn)贊。

文件最大的亮點(diǎn)，很可能是第四部分“完善‘互聯(lián)網(wǎng)＋’藥品供應(yīng)保障服務(wù)”中的第一段表述：1．對(duì)線(xiàn)上開(kāi)具的常見(jiàn)病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享，促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展。

這一表述，重新打開(kāi)了放開(kāi)處方藥網(wǎng)上銷(xiāo)售的政策窗口。這一政策一旦落地，有希望根本解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾。

二、改革步伐可以更大一些

自然，文件也有讓人不夠解渴之處。重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，是決策部門(mén)的職責(zé)所在，對(duì)新事物、新模式持謹(jǐn)慎態(tài)度，也是監(jiān)管政策應(yīng)有之義。不過(guò)，從提高決策科學(xué)性和民主性的角度審視，文件確有值得改進(jìn)之處。此處擇要討論兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

第一個(gè)是“允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。……在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)”和“支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療”。

這兩個(gè)表述應(yīng)該如何解讀？業(yè)內(nèi)人士一般解讀為“只允許”實(shí)體醫(yī)院開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，沒(méi)有線(xiàn)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)不能開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，只能在“符合條件”的前提下搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，為有資格從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的線(xiàn)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療提高服務(wù)平臺(tái)。

不得不說(shuō)，如果政策本意就是這樣，按照這個(gè)文件，能夠發(fā)展的就只有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)＋互聯(lián)網(wǎng)”也就是早就允許發(fā)展的遠(yuǎn)程診療，而不是“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”了�！蛾P(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》這一文件名稱(chēng)就文不對(duì)題了。

此處相當(dāng)微妙但卻至關(guān)重要的區(qū)別就在于“互聯(lián)網(wǎng)＋”和“＋互聯(lián)網(wǎng)”之間的根本區(qū)別�；ヂ�(lián)網(wǎng)時(shí)代，“＊＊＋互聯(lián)網(wǎng)”沒(méi)有什么新意，亦沒(méi)有多少值得中央政府專(zhuān)文出臺(tái)政策鼓勵(lì)的事務(wù)�！盎ヂ�(lián)網(wǎng)＋”則是一種全新的商業(yè)模式，不但有新意，往往還意味著顛覆式創(chuàng)新，常常需要政府發(fā)文許可。

“互聯(lián)網(wǎng)＋”和“＋互聯(lián)網(wǎng)”之間的區(qū)別，對(duì)于今天的國(guó)人來(lái)說(shuō)很容易識(shí)別：國(guó)美蘇寧開(kāi)通網(wǎng)店，這是“零售＋互聯(lián)網(wǎng)”，淘寶京東則是“互聯(lián)網(wǎng)＋零售服務(wù)”；工商銀行開(kāi)通網(wǎng)上銀行，那是“銀行＋互聯(lián)網(wǎng)”，支付寶和微信支付，那是互聯(lián)網(wǎng)金融服務(wù)，兩者之間的區(qū)別國(guó)人體驗(yàn)深刻。

因此，上述第一段文字表述，我更愿意解讀為“既允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也允許沒(méi)有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)”；第二段文字表述，我認(rèn)為應(yīng)該解讀為“既支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，也允許符合條件的非醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)”。如此解讀的道理在于，這兩段文字說(shuō)的是“允許……”和“支持……”，沒(méi)有說(shuō)“不允許”或者“禁止”。按照克強(qiáng)總理多次強(qiáng)調(diào)的“對(duì)市場(chǎng)主體‘法無(wú)禁止即可為’，對(duì)政府則‘法無(wú)授權(quán)不可為’”原則，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是新生業(yè)態(tài)，“法無(wú)禁止”，因此做這種解讀更符合上述文字表述的字面含義。

第二個(gè)問(wèn)題就是“允許在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診”這一表述。從國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)官員此前的說(shuō)明來(lái)理解，這一表述的含義是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能從事復(fù)診，不允許通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行首診（指醫(yī)患沒(méi)有線(xiàn)下見(jiàn)面，醫(yī)生即給出診斷意見(jiàn)和治療方案包括處方的行為）。顯然，這一限制條件是為了保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，反映了衛(wèi)健委的高度謹(jǐn)慎態(tài)度。

這里需要考慮的第一個(gè)問(wèn)題是，互聯(lián)網(wǎng)首診的風(fēng)險(xiǎn)是否超過(guò)線(xiàn)下面對(duì)面首診，醫(yī)生們給出的答案普遍是“有些超過(guò)，有些沒(méi)有多大差異”，不同醫(yī)生說(shuō)法有所不同，態(tài)度也有所不同，并沒(méi)有整齊劃一的看法。那么接下來(lái)的問(wèn)題就是，如果不同醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上診療風(fēng)險(xiǎn)不同，是將允許網(wǎng)上首診的決定權(quán)交給監(jiān)管部門(mén)還是交給醫(yī)生自主裁量？坦率講，我還是相信交給醫(yī)生更好。醫(yī)生，是一個(gè)高度謹(jǐn)慎的職業(yè)群體，在職業(yè)規(guī)范和“電子實(shí)名認(rèn)證”雙重約束下，無(wú)處遁形的醫(yī)生若判斷網(wǎng)上首診風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，自然會(huì)要求患者線(xiàn)下首診，有把握風(fēng)險(xiǎn)不大的情況下才選擇網(wǎng)上首診。

這里涉及到一個(gè)非常基本的準(zhǔn)入原則，那就是新模式只要比舊模式總體有改進(jìn)，就該放開(kāi)準(zhǔn)入，也就是俗話(huà)所說(shuō)的“兩利相較取其重，兩害相較取其輕”原則。若秉持萬(wàn)無(wú)一失原則方可準(zhǔn)入，所有新生事物就都不能落地了。拿互聯(lián)網(wǎng)首診來(lái)說(shuō)，不是說(shuō)互聯(lián)網(wǎng)首診一定要在安全性和服務(wù)質(zhì)量上超過(guò)線(xiàn)下首診才應(yīng)該被政策允許，而應(yīng)是在綜合權(quán)衡提高醫(yī)療服務(wù)可及性、降低成本、提高效率，質(zhì)量有保障這四個(gè)因素的條件下，判斷互聯(lián)網(wǎng)首診是否總體不劣于線(xiàn)下首診。如果答案為是，政策應(yīng)該允許，將自由裁量權(quán)交給醫(yī)生。

三、可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)

可能看看其他國(guó)家的相關(guān)政策，答案會(huì)更為清晰一些，改革的信心也會(huì)更大一些。眾所周知，美國(guó)是全球?qū)︶t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全要求最高的國(guó)家（之一），我們就看看他們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)首診的法律規(guī)定吧。求助一個(gè)在世行工作的美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者，她很快發(fā)給我相關(guān)網(wǎng)頁(yè)給出的公開(kāi)信息。這些信息概括起來(lái)講就是：美國(guó)所有州都承認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)首診，其中11個(gè)州對(duì)互聯(lián)網(wǎng)首診和線(xiàn)下面對(duì)面首診一視同仁；其他各州也立法認(rèn)可互聯(lián)網(wǎng)首診，但是附加了相關(guān)條件。比如，德克薩斯州的附加條件如下：

1．醫(yī)患雙方通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行視頻實(shí)時(shí)交流互動(dòng)；

2．即便沒(méi)有視頻實(shí)時(shí)交流，醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)（的存儲(chǔ)轉(zhuǎn)發(fā)功能）查閱患者提供的臨床影像資料、視頻資料和病歷，也可以建立首診關(guān)系；

3．醫(yī)生通過(guò)任何其他形式（any other form）的視頻通訊技術(shù)實(shí)現(xiàn)的首次診斷，只要這種技術(shù)能夠保證醫(yī)生診斷符合合適的診療標(biāo)準(zhǔn)。

承認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)首診，即認(rèn)可這種診療活動(dòng)中醫(yī)生給出的診斷意見(jiàn)和處方的合法性自不待言，但這不是美國(guó)相關(guān)立法的要點(diǎn)。其立法要點(diǎn)是互聯(lián)網(wǎng)首診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要不要美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)療救助或者商業(yè)醫(yī)保支付。立法認(rèn)可互聯(lián)網(wǎng)首診等同于線(xiàn)下首診，意味著其和傳統(tǒng)面診一樣納入醫(yī)保支付。

顯然，美國(guó)的這一做法值得借鑒。欲在創(chuàng)新方面追趕美國(guó)，創(chuàng)新政策至少不能和其差距太大。有了更開(kāi)放的政策環(huán)境，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系彎道超車(chē)的機(jī)遇就真的來(lái)了。

一點(diǎn)希望，國(guó)人今天很自豪在網(wǎng)上支付方面我們已經(jīng)全面超越美國(guó)，很希望不遠(yuǎn)的將來(lái)，我們也為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式的方便高效可靠而自豪。