明知醫(yī)生給的是安慰劑，吃下去也有效果？病人不相信病能治好，可能真的會(huì)送命？由于安慰劑效應(yīng)的影響，良性的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系對臨床療效至關(guān)重要。掌握心理學(xué)知識和高超的溝通技巧，調(diào)動(dòng)病人的自療潛能，避免反安慰劑效應(yīng)對病人的傷害，是當(dāng)今臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。

撰文 ｜ 何笑松（加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院退休教授）

古希臘醫(yī)生希波克拉底曾經(jīng)這樣表述病人的自療潛力：“ 真正治愈疾病的，是我們體內(nèi)的自然力�！� 借助現(xiàn)代腦神經(jīng)科學(xué)的各種手段，研究人員揭示了安慰劑效應(yīng)的基礎(chǔ)是大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的激活。大腦為安慰劑效應(yīng)提供了必要的平臺。（詳見：安慰劑真能治病嗎？｜ 揭秘安慰劑效應(yīng)（二）） 在某種意義上，這些結(jié)果印合了希波克拉底的著名箴言。而對于以治病救人為己任的醫(yī)生來說，關(guān)鍵是在臨床實(shí)踐中能不能對病人的自療潛力善加利用，來增強(qiáng)治療效果。

安慰劑效應(yīng)起源于患者對病愈的期待。要形成這樣的積極心理，有賴于病人對醫(yī)生及其治療方案的信任，而這樣的信任只能來自良好的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患溝通與安慰劑效應(yīng)

2008年，哈佛大學(xué)的安慰劑研究專家卡普恰克（Ted Kaptchuk）進(jìn)行了一項(xiàng)有趣的臨床試驗(yàn)［1］，專門探討醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系對安慰劑效應(yīng)的影響。試驗(yàn)采用的模型是以針刺療法醫(yī)治腸易激綜合征（IBS）�？ㄆ涨】水厴I(yè)于哥倫比亞大學(xué)著名的東亞研究專業(yè)，畢業(yè)后曾到澳門中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)中藥及針灸�；氐矫绹�后，他在波士頓開過一家針灸診所，后來成為哈佛大學(xué)的安慰劑研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人�？ㄆ涨】瞬�沒有MD（醫(yī)學(xué)博士）學(xué)位，但他從1998年起就在哈佛醫(yī)學(xué)院任教，并于2013年起正式就任醫(yī)學(xué)教授至今。

IBS是一種影響消化道功能的慢性疾病，病因不詳，主要癥狀有反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、便秘等。此前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，無論用哪種方法治療IBS，療效都明顯地受到安慰劑效應(yīng)的影響。卡普恰克團(tuán)隊(duì)將262名IBS病人隨機(jī)分為三組。第一組在研究期間不接受任何治療，作為對照。第二組和第三組是實(shí)驗(yàn)組，病人接受針刺治療，但并非由醫(yī)生以手工施針，而是采用一種特殊器械，根據(jù)不同的設(shè)置，可以像正常針灸一樣迅速將針刺進(jìn)皮膚到達(dá)指定的深度，也可以使針尖觸及皮膚后立即停止前進(jìn)，病人憑肉眼觀察和局部的感覺都難以區(qū)分這兩種情況。

兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組的差別在于醫(yī)生和受試病人接觸交流的程度。對于第二組，醫(yī)生在第一次治療前見到病人后首先作自我介紹，隨即告訴病人他已看過病人的病歷，了解病人的情況，知道自己該做什么。最后解釋這是一項(xiàng)“科學(xué)研究”，按照規(guī)定他不能和病人多談細(xì)節(jié)�？偟恼勗挄r(shí)間不超過五分鐘。談話結(jié)束后，醫(yī)生開始安放操作設(shè)置好的針刺器械，進(jìn)針后醫(yī)生離開，留針20分鐘后醫(yī)生返回，完成出針操作，取下器械， 一次治療即告結(jié)束。在為期三周的實(shí)驗(yàn)過程中，病人每周治療兩次，每次都在上肢、下肢和腹部的6至8個(gè)部位接受治療。

第三組病人所接受的治療與第二組完全相同，但和醫(yī)生的接觸交流則密切得多。在第一次治療之前，醫(yī)生和病人交談的時(shí)間長達(dá)45分鐘。討論的內(nèi)容包括病人的癥狀，疾病對病人日常生活與家庭關(guān)系的影響，等等。醫(yī)生在交談過程中要做到以下五點(diǎn)：1． 態(tài)度親切友善；2． 專注傾聽（復(fù)述病人的一些話語，或請病人重復(fù)關(guān)鍵內(nèi)容）；3． 表達(dá)共情（“我能想象這一定很痛苦”）；4． 20秒鐘的刻意沉默（作專心診脈或思考治療方案狀）；5． 表達(dá)對于治療效果的期望與信心（“我對治療IBS很有經(jīng)驗(yàn)”，“我相信針刺療法對你會(huì)有效果”）。

兩組受試病人都不知道的是，那些預(yù)先選定的治療部位都特意避開了正規(guī)針灸的穴位，而且沒有一次針尖真正穿透了皮膚。換句話說，所有的病人每次得到的都只是模擬的針刺，而不是真正的針灸！

三周的實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，研究人員按照一套通用的臨床標(biāo)準(zhǔn)，對所有病人的癥狀嚴(yán)重程度作定量評估，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受治療的病人（第二組和第三組）比起不經(jīng)治療的對照組有明顯改善，證實(shí)了安慰劑效應(yīng)的存在。更重要的是，第三組的治療效果明顯優(yōu)于第二組，表明親密和諧的醫(yī)患交流能顯著增強(qiáng)安慰劑效應(yīng)。

關(guān)于安慰劑的早期研究文獻(xiàn)中，強(qiáng)調(diào)了只有在受試對象不知道自己得到的是惰性安慰劑還是活性藥物的情況下，才能觀察到安慰劑效應(yīng)。這也就是藥物臨床試驗(yàn)采用雙盲法的一個(gè)原因�？ㄆ涨】说倪@個(gè)針刺療法試驗(yàn)也是按這種方式進(jìn)行的。但在這項(xiàng)劃時(shí)代的研究結(jié)果發(fā)表后，卡普恰克進(jìn)一步提出了下面的問題：有無可能在不對病人隱瞞的情況下，讓安慰劑發(fā)揮作用？于是他設(shè)計(jì)了另一項(xiàng)IBS治療的臨床研究，這次用的不是模擬的針灸，而是不含活性藥物的安慰劑糖片。

試驗(yàn)開始之前，研究人員首先明確地告訴受試的IBS病人，他們將要參加的是一項(xiàng)關(guān)于安慰劑改善IBS癥狀的臨床研究，所用的安慰劑是不含任何活性藥物的糖片。然后通過討論的方式向病人傳達(dá)了以下四條信息：1． 安慰劑效應(yīng)是很強(qiáng)的；2． 吃下安慰劑以后，身體會(huì)自動(dòng)作出反應(yīng)，就像巴甫洛夫的狗狗聽到鈴聲就分泌唾液一樣；3． 患者對安慰劑療法持積極態(tài)度有助于增強(qiáng)其效果，但積極態(tài)度并非必須；4． 最重要的是必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用安慰劑。

受試對象還被告知：他們將被隨機(jī)分成兩組，一組是不作治療的對照組，另一組是服用安慰劑的實(shí)驗(yàn)組，這兩組對研究同等重要。此外，試驗(yàn)結(jié)束后，兩組的每個(gè)病人都將得到與其疾病有關(guān)的教育及咨詢。這一切都解釋清楚后，對所有病人進(jìn)行體檢，然后各自抽簽入組。分入實(shí)驗(yàn)組的病人每人得到一個(gè)普通的處方藥瓶，瓶內(nèi)裝著糖片，標(biāo)簽上注明“安慰劑，日服二次，每次二片”。

為期三周的實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，研究人員又一次發(fā)現(xiàn)，與不經(jīng)治療的對照組相比，服用安慰劑的實(shí)驗(yàn)組的癥狀明顯減輕［2］�？ㄆ涨】酸t(yī)生認(rèn)為，在這個(gè)所謂的“開放標(biāo)簽”實(shí)驗(yàn)中，病人盡管知道自己服用的是沒有活性藥物作用的安慰劑，但通過良性的醫(yī)患互動(dòng)交流，病人接受了來自醫(yī)生的“服用安慰劑的行為本身是一種有效療法”這一信息，正是這種信念誘發(fā)了安慰劑效應(yīng)。

此外，還發(fā)現(xiàn)在這一不加隱瞞的安慰劑試驗(yàn)中觀察到的效應(yīng)，強(qiáng)度超過了此前雙盲對照藥物試驗(yàn)中對照組的安慰劑效應(yīng)！卡普恰克猜測，這是由于雙盲試驗(yàn)中的安慰劑效應(yīng)來自病人對活性藥物治療效果的期待，但受試者知道，自己只有50％的機(jī)會(huì)得到活性藥物；而在這次開放標(biāo)簽試驗(yàn)中，所有的病人都知道自己將得到“有效的”安慰劑，因此引起了更強(qiáng)的安慰劑效應(yīng)！

此后幾年，又有人采用類似方法對其它疾病進(jìn)行試驗(yàn)，包括多動(dòng)癥、抑郁癥、過敏性鼻炎、慢性腰痛，得到同樣的結(jié)論：安慰劑效應(yīng)可以在患者知情的情況下發(fā)生［3］。這些結(jié)果都證明了醫(yī)生和病人之間的互動(dòng)關(guān)系可以影響安慰劑效應(yīng)的強(qiáng)弱。

早在1950年代，研究安慰劑效應(yīng)的先驅(qū)比切爾在臨床試驗(yàn)中觀察到，安慰劑應(yīng)答者使用嗎啡時(shí)的止痛效果比安慰劑不應(yīng)者強(qiáng)，由此間接推測，嗎啡止痛的總效果由兩部分組成，一部分來自安慰劑效應(yīng)，另一部分來自嗎啡的藥理作用［4］。但那有賴于臨床試驗(yàn)條件下用安慰劑模擬藥物治療時(shí)觀察到的結(jié)果。而在常規(guī)的臨床治療中，并不涉及使用安慰劑作為對照，此時(shí)，醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系對治療效果是否會(huì)有影響？為了回答這個(gè)問題，意大利都靈醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)生物學(xué)家貝內(nèi)德蒂（Fabrizio Benedetti ）設(shè)計(jì)了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。

貝內(nèi)德蒂醫(yī)生研究的是42名接受開胸手術(shù)的病人。手術(shù)過后，病人從麻醉狀態(tài)蘇醒過來，開始感覺疼痛。一小時(shí)后接受靜脈注射嗎啡止痛。其中一半病人是由醫(yī)生在病床邊注射給藥的，病人同時(shí)被告知所用的是很強(qiáng)的止痛藥，幾分鐘之內(nèi)即可見效。另外一半病人也接受同等劑量的嗎啡，但卻是通過預(yù)埋的針管，由儀器控制自動(dòng)給藥，給藥時(shí)沒有醫(yī)生在場。給藥之后，第一組病人報(bào)告的疼痛程度明顯低于第二組。

這兩組病人接受的嗎啡劑量一樣，止痛效果應(yīng)該相同。唯一不同的是第一組病人知道自己用了止痛藥，產(chǎn)生對疼痛減輕的期望；而第二組病人對用藥毫不知情，沒有這樣的期望［5］。

這一簡單而巧妙的實(shí)驗(yàn)令人信服地證明，在臨床治療實(shí)踐中，醫(yī)生可以通過良性的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)病人對治療效果的期望和信心，借助安慰劑效應(yīng)來改進(jìn)藥物或其它療法的效果。既然安慰劑效應(yīng)是通過預(yù)期心理誘導(dǎo)產(chǎn)生的內(nèi)啡肽、多巴胺等物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的，這些內(nèi)源激素的治療效果自然可以與活性藥物的作用相疊加，增強(qiáng)療效。與此相反的是，如果醫(yī)患關(guān)系惡劣，患者對醫(yī)生及其施行的治療沒有信心，對癥狀改善不抱期望，就會(huì)造成所謂的反安慰劑效應(yīng)，致使內(nèi)啡肽及多巴胺的分泌減少，從而降低甚至抵消治療藥物的作用。這種效應(yīng)已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中通過PET掃描大腦直接觀察到［6］。

反安慰劑效應(yīng)的另一種表現(xiàn)，是患者對治療藥物毒副作用的擔(dān)憂過度，致使用藥后的不良反應(yīng)增加。這類反安慰劑效應(yīng)一旦發(fā)生，與藥物本身固有的副作用難以區(qū)分，二者相互疊加，就可能嚴(yán)重干擾治療。

比切爾醫(yī)生早在1955年發(fā)表的論文［4］中，就描述了安慰劑也可能引起類似治療藥物的副作用。記錄在案的副作用有口干、頭疼、惡心、嗜睡等， 發(fā)生的頻率從9％到50％ 不等。在一項(xiàng)對焦慮癥患者的試驗(yàn)中，有一些病人不論使用安慰劑還是治療藥物，都會(huì)出現(xiàn)皮疹，停用后很快就消失了。還有個(gè)病人，不論是服用藥物還是安慰劑，十分鐘后都會(huì)發(fā)生水樣腹瀉、皮疹、嘴唇水腫。不過，比切爾對此沒有作進(jìn)一步的探索。

他汀實(shí)驗(yàn)

他汀類藥物是降低膽固醇、治療高血脂、防止心腦血管疾病的常用藥物，是美國最常用的處方藥。他汀類藥臨床應(yīng)用的歷史已超過30年，安全記錄很好。然而和任何藥物一樣，他汀類藥也有其特定的副作用，雖然發(fā)生的頻率很低，但由于使用極為廣泛，已經(jīng)足以引起眾多病人的顧慮。

他汀藥的主要副作用涉及肌肉。最常見的肌肉癥狀是疼痛、無力，發(fā)生的頻率與藥物劑量有關(guān)，通常低于5％。最嚴(yán)重的副作用是“橫紋肌溶解癥”，可能致死，但極為罕見，每十萬人中不到兩例�？墒桥R床上曾經(jīng)觀察到，服用他汀藥的病人有高達(dá)20％因肌肉疼痛而停藥。這些癥狀都是由他汀藥引起的嗎？

為了回答這個(gè)問題，英國倫敦帝國理工學(xué)院的塞弗教授（Peter Sever）主持進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的他汀藥臨床研究。硏究分兩個(gè)階段。第一階段是隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，共有一萬名心腦血管病的高風(fēng)險(xiǎn)者參與，一半人服用他汀藥（實(shí)驗(yàn)組），一半人服用安慰劑（對照組）。試驗(yàn)結(jié)束后，分別統(tǒng)計(jì)兩組受試者所報(bào)告的各種不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉疼痛是最常見的癥狀，在兩組的頻率都是每年2％左右，兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著區(qū)別。

第一階段的試驗(yàn)結(jié)束后，一部分受試者參加了第二階段的研究，這次是開放標(biāo)簽的他汀藥試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組在知情條件下服用他汀，對照組不服用藥物。第二階段試驗(yàn)結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組報(bào)告的肌肉疼痛比例顯著高于對照組。

怎樣解釋這兩個(gè)階段的試驗(yàn)截然不同的結(jié)果？

引起肌肉疼痛的原因，不外乎以下三類：1． 他汀藥的副作用；2． 病人知道他汀藥可能引起肌肉疼痛，產(chǎn)生先入為主的擔(dān)憂，由此造成的反安慰劑效應(yīng)；3． 與藥物無關(guān)的各種其它原因。

在隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，兩組唯一的差別是用或不用他汀，而且所有受試者都不知道自己吃的是他汀或安慰劑。因此只有他汀組高出對照組的肌肉疼痛比例，才代表真正的他汀藥副作用。而實(shí)際觀察到兩組的肌肉疼痛比例沒有顯著差別，表明在所研究的受試人群及試驗(yàn)條件下，他汀沒有明顯的副作用，大多數(shù)病人所報(bào)告的肌肉疼痛不是由他汀藥引起的。

在第二階段的非雙盲試驗(yàn)中，來自同一個(gè)人群的受試者在開放標(biāo)簽條件下，服用與第一階段同樣劑量的他汀，所報(bào)告的肌肉疼痛比例顯著高于對照組。由于對照組不服用他汀和安慰劑，不存在任何他汀的副作用或者反安慰劑效應(yīng)，因此引起實(shí)驗(yàn)組超出對照組的肌肉疼痛病例的原因可能有：1． 他汀的副作用；2． 反安慰劑效應(yīng)。而第一階段的雙盲對照試驗(yàn)結(jié)果可以排除他汀的副作用，表明實(shí)驗(yàn)組所觀察到的額外的肌肉疼痛病例，主要是由于受試者知道自己服用他汀，由此造成的反安慰劑效應(yīng)。

這一發(fā)現(xiàn)于2017年在《柳葉刀》發(fā)表［7］，引起了注意，并得到其它研究的證實(shí)。時(shí)至今日，主流醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識［8］， 病人在服用他汀降低血脂時(shí)，如果發(fā)生肌肉疼痛，應(yīng)與醫(yī)生密切配合，仔細(xì)分析原因，采取針對性的措施，或減量，或換藥，或繼續(xù)。如果貿(mào)然停藥，放棄治療，徒然增加罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這樣無異于因噎廢食。

可怕的消極預(yù)期

消極預(yù)期心理對身體的負(fù)面影響，最令人震撼的極端例子，莫過于以下這個(gè)“水滴聲致死實(shí)驗(yàn)”［9］。19世紀(jì)時(shí)，有個(gè)法國人想研究意識怎樣影響生命。法皇拿破侖三世特許他用一名死刑囚犯來做試驗(yàn)。行刑當(dāng)日，死囚被告知他將被從頸動(dòng)脈放血至死，然后就被蒙住雙眼，捆綁固定在一張臺面上，臺下設(shè)置了一個(gè)水盆和滴水管。行刑者用針在死囚脖頸上一刺，但并未真正刺進(jìn)血管。與此同時(shí)，水管開始向盆中滴水。

一片死寂中，只聽到水滴落入盆中的聲音。

六分鐘后，死囚的心臟停止了跳動(dòng)，盡管他連一滴血都沒有失去！

臨床觀察已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，各種原因引起的反安慰劑效應(yīng)對治療效果的負(fù)面影響，程度甚至可能超過安慰劑效應(yīng)的正面作用［10］。（參見返樸文章《怎么也治不好的病，也許是反安慰效應(yīng)在作怪》）尤其是在當(dāng)今這個(gè)信息爆炸的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)自媒體上隨處可見各種衛(wèi)生保健信息，魚龍混雜，真假難辨，令人無所適從。病人出于焦慮，對有關(guān)自身疾病的負(fù)面信息往往高度敏感，特別容易受到反安慰劑效應(yīng)的危害。醫(yī)生在與病人交流時(shí)，既要尊重病人的知情權(quán)，實(shí)事求是地讓病人了解真相，又要注意防止在不經(jīng)意中強(qiáng)化了病人的負(fù)面情緒，同時(shí)還要教育病人提高辨別能力免遭不良信息的干擾，這就要求醫(yī)生除了精通本�？频臉I(yè)務(wù)，還必須掌握心理學(xué)知識和高超的溝通技巧，充分了解怎樣避免反安慰劑效應(yīng)對病人的傷害，這對于臨床醫(yī)生來說是新的挑戰(zhàn)。

人類的大腦隱藏著無窮的奧秘。21世紀(jì)生命科學(xué)領(lǐng)域的最前沿，便是探索人類各種精神、心理活動(dòng)的機(jī)制。自二戰(zhàn)結(jié)束，安慰劑效應(yīng)研究被比切爾醫(yī)生等人帶上科學(xué)的軌道，七十多年來經(jīng)過幾代人的努力，已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但醫(yī)學(xué)界對其作用機(jī)制的了解依然十分有限，而且存在許多爭議。毫無疑問，安慰劑效應(yīng)并非萬能，而且在不同個(gè)體之間的差異很大，絕不能代替常規(guī)治療；但無視安慰劑效應(yīng)則可能嚴(yán)重影響常規(guī)治療的療效。

2018年8月，美歐多國30位研究安慰劑效應(yīng)的專家聯(lián)名發(fā)文［11］，再次強(qiáng)調(diào)了安慰劑和反安慰劑效應(yīng)對臨床治療效果的顯著影響，呼吁在深入進(jìn)行研究的同時(shí)，將現(xiàn)有研究成果盡快應(yīng)用于臨床實(shí)踐，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，以期在醫(yī)治病人時(shí)最大限度地調(diào)動(dòng)病人體內(nèi)的自療潛能，提高醫(yī)療效果。

兩千多年前，被尊為西方醫(yī)學(xué)史祖的希波克拉底，給后人留下了這樣的行醫(yī)宗旨：“有時(shí)治愈，經(jīng)常治療，總是安慰�！彼�還說過“了解患病的那個(gè)人，比了解那人所患的病，更加重要�！敝委煹膶ο笫遣�，醫(yī)術(shù)有限，所以治愈疾病的目標(biāo)并不總能實(shí)現(xiàn)；安慰的對象是人，大愛無疆，醫(yī)生的關(guān)愛和心靈撫慰給病人帶來的幫助，藥石無可替代。

自古以來，醫(yī)生都是受人尊敬的職業(yè)。究其原因，就是不論在哪個(gè)時(shí)代，以人為本的良醫(yī)總能通過關(guān)愛和撫慰病患，在醫(yī)學(xué)水平限制的范圍內(nèi)，盡可能地紓解患者的病痛。今天，一個(gè)稱職的醫(yī)生，即使擁有代表21世紀(jì)醫(yī)學(xué)科技最高水平的各種治療手段，要想真正無愧于“守護(hù)生命的白衣天使”這個(gè)崇高稱號，對病患的仁愛之心仍為根本。這種愛心的養(yǎng)成，是醫(yī)生基礎(chǔ)教育中不可缺少的重要部分。

2019年初夏的一天，美國西海岸一所著名學(xué)府的校園內(nèi)，醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)典禮正在進(jìn)行。年輕的新醫(yī)生們身披黑綠兩色的醫(yī)學(xué)博士袍，跟隨院長莊嚴(yán)地復(fù)誦了源自希波克拉底的醫(yī)生誓言。應(yīng)屆畢業(yè)生代表在致辭中，深情回顧了學(xué)醫(yī)路上師長的諄諄教誨和自己的心路歷程，最后向即將走上醫(yī)生崗位的全體同學(xué)發(fā)出倡議：“讓我們永遠(yuǎn)記住，在每個(gè)病人身邊盡可能多待五分鐘！”

檢查過病人，開了處方，下好醫(yī)囑，后面還有那么多繁忙的事務(wù)等著你處理，多待這五分鐘是為什么？

再多給病人一點(diǎn)溫暖，一點(diǎn)安慰，一點(diǎn)希望，一點(diǎn)信心。這點(diǎn)點(diǎn)滴滴，流入病人的心田，都能轉(zhuǎn)化成促進(jìn)康復(fù)的神奇力量！