摘要

作者介紹了上海市第十人民醫(yī)院，基于新醫(yī)改對公立醫(yī)院績效考核的要求，從醫(yī)政和財務(wù)視角探索以臨床能力和成本控制為導(dǎo)向的績效考核體系，即從臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)、臨床路徑、病種結(jié)構(gòu)、成本控制5個方面開展績效考核，注重提升科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識，以突出三級醫(yī)院功能定位，改變醫(yī)生診療行為，引領(lǐng)醫(yī)院提升臨床能力和保持經(jīng)濟良性發(fā)展。

前言?

我國公立醫(yī)院內(nèi)部績效改革是新醫(yī)改的重點與難點�！笆�二五”醫(yī)改規(guī)劃指出，公立醫(yī)院需建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的績效考核體系。2012年底，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對市級醫(yī)院內(nèi)部績效改革提出“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”要求，以突出公益導(dǎo)向，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量8個方面（簡稱“八要素”）的指標(biāo)作為核心要素進行考核。上海市級醫(yī)院積極探索與收支結(jié)余脫鉤、以“八要素”績效考核為依據(jù)的績效分配制度改革。

“八要素”考核涉及院內(nèi)的醫(yī)務(wù)、財務(wù)、人事、紀(jì)委、宣傳、科教等部門�，F(xiàn)介紹上海市第十人民醫(yī)院，基于三級醫(yī)院功能定位要求，從醫(yī)政和財務(wù)視角建立以臨床能力和成本控制為導(dǎo)向的績效考核體系，即從臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)、臨床路徑內(nèi)涵質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)、成本控制5個方面開展績效考核，引導(dǎo)科室和醫(yī)務(wù)人員由注重業(yè)務(wù)量增長，向注重臨床診療能力、技術(shù)水平及成本效益轉(zhuǎn)變。

一、醫(yī)院內(nèi)部績效考核實施方案?

（一）臨床發(fā)展能力考核：制定臨床發(fā)展能力評估表，對科室的臨床診療能力、臨床技術(shù)水平、學(xué)術(shù)影響力、社會知曉度4個方面進行全面考核。該考核體系由4個一級指標(biāo)和16個二級指標(biāo)構(gòu)成，見表1。根據(jù)電子病案系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合數(shù)據(jù)，通過權(quán)重換算得到每項的分值（百分制），依據(jù)得分情況劃分為6檔（≥90分為A檔，80～89分為B檔，65～79分為C檔，55～64分為D檔，35～54分為E檔，＜35分為F檔）。各科室臨床發(fā)展能力獎勵在總額預(yù)算基礎(chǔ)上分配，即醫(yī)院每年撥出專項預(yù)算用于獎勵臨床發(fā)展能力，檔次越高的科室獲得總額預(yù)算中的獎勵就越多。

（二）關(guān)鍵療效指標(biāo)考核：結(jié)合醫(yī)院外部績效考核目標(biāo)，圍繞臨床、醫(yī)技部門的工作特點，提取反映主要工作目標(biāo)的關(guān)鍵療效指標(biāo)，形成3大類指標(biāo)，即共性指標(biāo)、個性指標(biāo)和特殊指標(biāo)，見表2。具體做法：根據(jù)績效考核SMART要求，對每一科室選擇10項核心考核指標(biāo)，賦分后進行月度考核�？己朔�?jǐn)?shù)將轉(zhuǎn)換為獎勵系數(shù)，折算進科室月度獎金。10項核心指標(biāo)在實際工作中可進行動態(tài)調(diào)整，以引導(dǎo)科室關(guān)注、提升某方面的內(nèi)涵質(zhì)量。

（三）臨床路徑考核：早期，為提高院內(nèi)臨床路徑病種數(shù)，醫(yī)院從入組率、入組后完成率、臨床路徑開展率3個方面進行考核，總分60分。①入組率（滿分20分）：入組率≥60％則得滿分20分；入組率＜60％，則實際得分＝實際入組率÷0．6×20。②入組后完成率（滿分20分）：完成率≥80％得滿分20分；完成率＜80％，則實際得分＝實際入組后完成率÷0．8×20。③臨床路徑開展率（滿分20分）：完成率≥50％，得滿分20分；完成率＜50％，實際得分＝實際臨床路徑開展率÷0．5×20。

為提升臨床路徑內(nèi)涵質(zhì)量，對已完成的臨床路徑病種，確定“規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、降低住院時間、導(dǎo)向疑難危重”5個方面指標(biāo)，對其完成質(zhì)量進一步考核，總分40分�？己丝偡�?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為獎勵系數(shù)，執(zhí)行臨床路徑獎金＝固定獎金額×考核系數(shù)。

（四）病種結(jié)構(gòu)考核：一是針對外科系統(tǒng)病種，向三四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)、加速康復(fù)外科手術(shù)側(cè)重；內(nèi)科系統(tǒng)側(cè)重于急癥、疑難、危重患者收治的考核。二是對上海申康醫(yī)院發(fā)展中心重點監(jiān)測病種、醫(yī)院自身特色病種以及臨床中心病種進行專項激勵，包括甲狀腺中心、生殖中心、腦卒中中心、胸痛中心等。為此，醫(yī)院重新梳理三、四級手術(shù)／操作目錄，出臺醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展獎勵辦法，加大對三、四級手術(shù)／操作的獎勵力度。由于同樣級別的手術(shù)／操作之間，有些病種手術(shù)／操作需要的人力更多、花費的時間更長，所以醫(yī)院借鑒RBRVS思路，經(jīng)專家論證從醫(yī)院信息系統(tǒng)中選取時間指數(shù)、人員指數(shù)、總費用指數(shù)、費用指數(shù)、天數(shù)指數(shù)、住院日指數(shù)、伴隨癥指數(shù)、死亡率指數(shù)、成本指數(shù)9項指標(biāo)的往年數(shù)據(jù)，利用綜合指數(shù)法計算出同一級別手術(shù)／操作的指數(shù)值，從而直觀體現(xiàn)同一級別手術(shù)／操作的難度程度和績效差異。如膀胱癌根治術(shù)和腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均屬于四級手術(shù)，經(jīng)測算其綜合指數(shù)分別為14．02和4．59，存在較大差異。完成某種級別手術(shù)／操作的獎金＝該病種所在分級的費用＋該級別病種綜合指數(shù)×系數(shù)。

（五）成本控制考核：財務(wù)處開展成本效益評價，科學(xué)掌握醫(yī)療服務(wù)成本與效益結(jié)構(gòu)，建立以績效評價為導(dǎo)向的成本控制機制，激勵醫(yī)生從外源性增長到內(nèi)涵性增長轉(zhuǎn)變的主觀能動性，提高醫(yī)院核心競爭力。

1．引入技術(shù)難度和風(fēng)險程度參數(shù)，開展項目人力成本核算。

改變以往將人數(shù)作為項目人力成本分?jǐn)偟闹饔^性，建立準(zhǔn)確反映項目技術(shù)投入、培訓(xùn)、職稱等因素的成本分?jǐn)偰Ｐ�，使作業(yè)成本的計算充分體現(xiàn)工作負荷、技術(shù)水平、費用控制、資源配置的合理性。如某醫(yī)療服務(wù)項目直接人力成本＝某醫(yī)療服務(wù)項目工時×技術(shù)難度×風(fēng)險程度×職稱單位成本。

2．分析病種與效率、技術(shù)、費用、資源的關(guān)系，形成可量化的醫(yī)療服務(wù)成本評價體系。

科室層面分別從可控成本（執(zhí)行率、藥品、材料）、科室成本效益、均次收益（門診、床日）、收入變動因素、成本保本點、主流病種及臨床路徑下病種成本效益等方面進行考核；科室內(nèi)的醫(yī)療組層面，傾向高難度手術(shù)與操作項目，分析三、四級手術(shù)效益，以控制藥品成本和衛(wèi)生材料成本的增長速度。

成本控制考核在總額預(yù)算基礎(chǔ)上分配，主要考核科室、醫(yī)療組開展醫(yī)療服務(wù)項目的經(jīng)濟效益，效益值越高獎勵越多，若效益值為負值，但同比有所上升，也給予一定獎勵。

二、醫(yī)院內(nèi)部績效考核實施成效?

醫(yī)院績效考核注重科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識，激勵其提升服務(wù)質(zhì)量，在多勞多得基礎(chǔ)上，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬。按績效處口徑（不含人事處和財務(wù)處補貼），2017年臨床科室總績效獎金同比增長18．57％，2018年同比增長18．24％；2017年臨床科室人均績效獎金同比增長19．46％，2018年同比增長20．16％。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心考核結(jié)果顯示，2015年至2018年醫(yī)院分別有9個、16個、20個、18個病種居于全市同級同類醫(yī)院前5位，總體呈上升趨勢。另外各病種的均次費用、藥占比、耗材占比、平均住院日、術(shù)前等待時間等關(guān)鍵指標(biāo)良好。2015年至2018年我院外科手術(shù)中三、四級手術(shù)占比分別為69．0％、70．1％、73．2％、78．1％。市級醫(yī)院院長績效考核中，我院2013年至2018年連續(xù)6年獲得A檔考評。

三、討論?

（一）內(nèi)部績效改革是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要動力

通過建立正面導(dǎo)向的績效考評制度，可推進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。傳統(tǒng)的收減支結(jié)余乘系數(shù)的醫(yī)院內(nèi)部績效分配模式，使醫(yī)院趨利性增強、公益性淡化。而新醫(yī)改背景下，要求公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核堅持和體現(xiàn)公益性質(zhì)，以改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，所以公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變原有發(fā)展模式，發(fā)揮績效考核的杠桿作用，以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生政策的改革要求和公眾的就醫(yī)需求。公立醫(yī)院需扭轉(zhuǎn)片面追求經(jīng)濟效益局面，向控制規(guī)模、注重醫(yī)院功能和質(zhì)量、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值方向轉(zhuǎn)變，這不僅是新醫(yī)改對公立醫(yī)院內(nèi)部績效改革的要求，也是公立醫(yī)院堅持公益性、保持醫(yī)院經(jīng)濟良性發(fā)展的關(guān)鍵。所以，醫(yī)院內(nèi)部績效改革作為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的有效手段，是醫(yī)院能否持續(xù)發(fā)展的重要手段。

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（二）提升臨床能力是三級醫(yī)院績效改革的重要方向

收減支結(jié)余乘系數(shù)的分配模式，在當(dāng)時特定歷史條件下，有其積極意義，但已不適應(yīng)新醫(yī)改方向和醫(yī)療市場化改革的現(xiàn)實需求。臨床能力作為一所醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，是三級醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的突破口和根本。隨著三級醫(yī)院藥品與醫(yī)用耗材加成取消、普通門診量受限，規(guī)模擴張的傳統(tǒng)發(fā)展方式已不再適用。三級醫(yī)院需以內(nèi)涵建設(shè)為核心，即以臨床救治能力提升為根本落腳點，加大對疑難危重病癥診治能力的績效引導(dǎo)，以凸顯三級醫(yī)院功能定位，提升自身競爭力。圍繞臨床能力，我院探索了臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)、臨床路徑、病種結(jié)構(gòu)4個方面的考核方案，為三級醫(yī)院臨床能力的績效考核提供重要參考。

（三）以成本控制為導(dǎo)向的績效考核是醫(yī)院經(jīng)濟保持良性發(fā)展的重要保障

在醫(yī)療市場化改革、藥品與耗材加成取消的背景下，醫(yī)院面臨巨大經(jīng)濟壓力。醫(yī)院只有主動控制成本，實現(xiàn)發(fā)展動力轉(zhuǎn)型，才能在改革中繼續(xù)生存和發(fā)展。但單純的成本控制并不利于醫(yī)院經(jīng)濟健康發(fā)展，只有將成本控制與績效考核相結(jié)合，才能提高員工的成本意識，進而引導(dǎo)其主動降低成本；另外醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)流程的改善，會有效降低成本，這也將進一步促使醫(yī)務(wù)人員提高自身水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而促使醫(yī)院經(jīng)濟良性運行。因此，現(xiàn)代醫(yī)院需建立科學(xué)合理的成本核算體系、注重成本效益分析，將成本控制與績效考核相結(jié)合，為醫(yī)院經(jīng)濟良性發(fā)展提供保障。

（四）醫(yī)院績效考核難點及優(yōu)化方法：

1．績效考核對醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求較高，需要醫(yī)院信息技術(shù)的強有力保障

隨著績效指標(biāo)體系的精細化，其對醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求顯著提高，需從不同口徑收集數(shù)據(jù)。針對臨床發(fā)展能力考核、臨床路徑內(nèi)涵質(zhì)量考核和成本控制考核，醫(yī)院開發(fā)專項軟件系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，以保障考核的順利實施。

2．醫(yī)務(wù)人員對臨床能力概念未形成廣泛共識，需加強理解與創(chuàng)新應(yīng)用

臨床能力考評體系的構(gòu)建是一項難題，尚未形成一種切實有效、得到普遍認(rèn)可的考評模式。但病種難度、服務(wù)質(zhì)量和療效是體現(xiàn)醫(yī)院臨床能力的重點指標(biāo)，為此我院將繼續(xù)推進三、四級手術(shù)再分級，績效考核向三、四級手術(shù)中更加高、精、尖的手術(shù)傾斜，并引入DRGs探索新的績效考核方式；同時鼓勵臨床開展新技術(shù)、新項目，給予配套績效獎勵。

3．需提高獎勵性績效預(yù)算

從結(jié)構(gòu)上看，績效工資由基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資兩部分構(gòu)成，構(gòu)成比以7：3居多。我院實施的5個方面績效考核均為獎勵性績效，且具有各自的針對性，能極大調(diào)動臨床人員的工作積極性。但目前這5個方面的獎勵性績效僅占臨床工作人員績效工資的20％左右，基于考核所獲得的成效，醫(yī)院將不斷提高獎勵性績效預(yù)算。

提高臨床服務(wù)能力、保持經(jīng)濟效益是三級公立醫(yī)院生存與發(fā)展的基石�；�于新醫(yī)改對公立醫(yī)院績效考核的要求，我院從臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)、臨床路徑、病種結(jié)構(gòu)、成本控制5個方面開展績效考核的探索與實踐，新績效注重提升科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識，最終實現(xiàn)醫(yī)生的診療行為轉(zhuǎn)變和醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展�！秶鴦�(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）指出，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級公立醫(yī)院的核心任務(wù)，運營效率則體現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理水平，是實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵。所以三級公立醫(yī)院績效改革需緊緊圍繞這兩條原則，才能實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的統(tǒng)一。