我國(guó)醫(yī)保支付方式改革一直伴隨著醫(yī)改的進(jìn)程,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建正向激勵(lì)機(jī)制的重要抓手。為了切實(shí)解決百姓“看病貴,看病難”的問題,2011年至2019年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由2．43萬億元上漲到6．5萬億元(2019年為預(yù)計(jì)數(shù));同期衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例由5．03%增長(zhǎng)至6．6%。衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)給國(guó)家財(cái)政和醫(yī)保支付帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

按當(dāng)前GDP增速預(yù)測(cè),2020年,我國(guó)衛(wèi)生籌資水平需達(dá)到6．73萬億元,醫(yī)�；�金作為第三方支付的主要渠道,面臨控制不合理收費(fèi)、充分發(fā)揮醫(yī)�；�金的使用效益的巨大挑戰(zhàn)。

與此同時(shí),隨著多年來生育率的持續(xù)下降,我國(guó)人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)快速老齡化的趨勢(shì),慢性非傳染性疾病(慢病)負(fù)擔(dān)逐漸加重。目前,中國(guó)65歲以上人口已有1．4億人,2030年預(yù)計(jì)將會(huì)達(dá)到2．3億�；�于這一原因,慢病已成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅,在每年1030萬例死亡中占80%。

在此背景下,國(guó)家《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出,要“建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度”,“深化醫(yī)保支付方式改革”,“健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,實(shí)行精細(xì)化管理,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力”,“鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)方式”。

國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中也指出,到2017年,國(guó)家將選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn),到2020年,醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù),全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

2017年6月28日,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》對(duì)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式的操作步驟進(jìn)行了進(jìn)一步明確。由此開始,我國(guó)DRG支付改革開始進(jìn)入到統(tǒng)一頂層規(guī)劃的新時(shí)代。經(jīng)過幾年的探索,DRG在醫(yī)保支付改革以及醫(yī)院績(jī)效評(píng)估中的重要地位已經(jīng)牢牢樹立。

2019年5月,國(guó)家醫(yī)保局宣布將在30個(gè)城市醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)DRG支付,并在同年10月發(fā)布CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和A-DRG分組方案。2020年6月18日,國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)布了CHS-DRG細(xì)分組方案1．0版,完成了CHS-DRG落地前的分組方案準(zhǔn)備工作。

2020年11月4日,國(guó)家醫(yī)保局又宣布將在71個(gè)試點(diǎn)城市醫(yī)保結(jié)算中試點(diǎn)DIP支付(區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)),并在11月20日印發(fā)了DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫(kù)。盡管在分組方法上與DRG有一定區(qū)別,但DIP與DRG在本質(zhì)和原理上相同,均是將病例按照一定的原則進(jìn)行分組,可以被認(rèn)為是DRG的變種。

2020年12月28日,國(guó)家衛(wèi)生健康委(下文簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委)發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》(下文簡(jiǎn)稱2020版標(biāo)準(zhǔn))。相比2011版,2020版在DRG上著墨甚多,尤其在評(píng)審綜合得分中權(quán)重不低于60%的第二部分,DRG體系指標(biāo)始終貫穿其中,是其核心主線之一。不夸張地說,醫(yī)院要想通過評(píng)審,必須熟悉并用好DRG這一管理工具。

那么,DRG如何分別在醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)健委發(fā)揮作用?動(dòng)脈網(wǎng)(微信號(hào):Vcbeat)對(duì)此進(jìn)行了詳盡的調(diào)查,還原了我國(guó)DRG信息系統(tǒng)在三端七大應(yīng)用場(chǎng)景的應(yīng)用亮點(diǎn)。

DRG信息系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀

實(shí)施DRG支付是一個(gè)系統(tǒng)工程,需要醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院三方緊密合作。DRG信息系統(tǒng)需要結(jié)合實(shí)行DRG支付改革后三方的業(yè)務(wù)管理功能需求及相關(guān)管理模式的變革,提供技術(shù)支撐。

目前,根據(jù)應(yīng)用平臺(tái)及其功能的不同,國(guó)內(nèi)的DRG信息系統(tǒng)主要分為三類:醫(yī)保端進(jìn)行DRG的權(quán)重測(cè)算、支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算及醫(yī)保支付定價(jià),并完成醫(yī)保支付結(jié)算,并對(duì)DRG違規(guī)行為(如高編碼、分解住院)進(jìn)行監(jiān)管審核;衛(wèi)生健康委端進(jìn)行臨床質(zhì)量監(jiān)管及醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià);醫(yī)院端則同時(shí)對(duì)接醫(yī)保端和衛(wèi)生健康委端,并提供運(yùn)營(yíng)管控、臨床路徑及診療方案優(yōu)化等功能。

1DRG院端應(yīng)用主要功能概述

DRG院端應(yīng)用的主要功能包括病案質(zhì)控、DRG分組管理、DRG績(jī)效評(píng)價(jià)、DRG病組分析及DRG成本核算等。

(1)病案質(zhì)控

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平不一,部分醫(yī)院甚至缺乏病案上傳系統(tǒng),因此,在實(shí)施DRG系統(tǒng)建設(shè)之前企業(yè)往往需要針對(duì)這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病案首頁(yè)上傳系統(tǒng),幫助部分信息化建設(shè)不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用信息化手段整理上傳數(shù)據(jù)。而后,DRG分組的基礎(chǔ)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)中的診斷信息和手術(shù)信息。

但是,絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)用診斷、手術(shù)ICD編碼的過程中存在很多問題,包括主診斷的選擇問題、填寫問題等。企業(yè)一般需要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況按照國(guó)家層面出臺(tái)的病案填報(bào)相關(guān)文件及要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大規(guī)模的培訓(xùn)工作,甚至邀請(qǐng)國(guó)家ICD編碼委員會(huì)相關(guān)專家給予系統(tǒng)培訓(xùn),從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷手術(shù)選擇、上傳的準(zhǔn)確性,確保分組準(zhǔn)確,從而達(dá)到應(yīng)用DRG精準(zhǔn)撥付的目標(biāo)。

近十年來,我國(guó)醫(yī)院病案的可利用性呈現(xiàn)出下降趨勢(shì),很多病案無法真實(shí)客觀地反映臨床實(shí)際質(zhì)量。這與三個(gè)原因有關(guān)。

第一,電子病歷的普及以及對(duì)臨床科室績(jī)效考評(píng)方式的變化,使得病案從臨床思維轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)指標(biāo),更為注重收費(fèi)和床位周轉(zhuǎn)率等。

第二,病案書寫者由原來的當(dāng)值醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡横t(yī)生,這部分群體普遍為在讀學(xué)生、進(jìn)修生和規(guī)培生,缺乏病案書寫經(jīng)驗(yàn)。

第三,信息化手段的引入使得醫(yī)生對(duì)電子病歷系統(tǒng)愈發(fā)依賴,基本套用企業(yè)提供的模板,而企業(yè)對(duì)臨床并無深入了解。這都影響了病案的客觀、全面和準(zhǔn)確。

因此,在人力無法滿足醫(yī)院提高病案質(zhì)量需求的前提下,信息技術(shù)的支持顯得尤為重要。病案質(zhì)控作為DRG信息系統(tǒng)的核心應(yīng)用愈發(fā)得到重視,尤其在醫(yī)院端DRG系統(tǒng)中得到了廣泛利用。

一般而言,DRG病案質(zhì)控信息化方案都遵循大同小異的流程,即先設(shè)定病案質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控規(guī)則,再基于規(guī)則實(shí)現(xiàn)質(zhì)控過程管理,以使病案首頁(yè)質(zhì)量達(dá)到管理標(biāo)準(zhǔn)。

為了滿足醫(yī)院基于DRG付費(fèi)、公立醫(yī)院績(jī)效考核的要求,主流的DRG病案質(zhì)控方案一般包含一系列產(chǎn)品和服務(wù)的組合,它完整覆蓋了質(zhì)控管理方案、質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控過程管理以及質(zhì)控規(guī)則四個(gè)層面的內(nèi)容,支撐完整的病案首頁(yè)質(zhì)量管理體系。

設(shè)立質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)是由相關(guān)企業(yè)提供病案首頁(yè)質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)服務(wù),幫助醫(yī)院建立細(xì)致的、明確的病案首頁(yè)質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)的目標(biāo)在于通過數(shù)據(jù)分析手段發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量問題,并針對(duì)性地向醫(yī)院提供ICD編碼培訓(xùn)、ICD編碼升級(jí)服務(wù),梳理并建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的病案首頁(yè)書寫規(guī)范。

質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定主要是由企業(yè)提供質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫(kù)優(yōu)化服務(wù),幫助醫(yī)院建立DRG付費(fèi)下的病案首頁(yè)質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫(kù),形成病案首頁(yè)質(zhì)控的知識(shí)資產(chǎn)。其目標(biāo)在于優(yōu)化系統(tǒng)中病案首頁(yè)質(zhì)控規(guī)則,形成長(zhǎng)效的質(zhì)量保障。一般來說,質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫(kù)由行業(yè)編碼專家和信息化企業(yè)專業(yè)人員根據(jù)相關(guān)規(guī)范整理和發(fā)布,并根據(jù)臨床診療規(guī)范、編碼的升級(jí)以及業(yè)務(wù)規(guī)則本身的修訂,定期對(duì)質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫(kù)進(jìn)行更新。

在完成質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定后,就可對(duì)病案首頁(yè)實(shí)施質(zhì)控過程管理。目前,多數(shù)病案質(zhì)控方案均可提供智能編碼、病案首頁(yè)全質(zhì)控等IT 系統(tǒng),支持質(zhì)量管理貫穿整個(gè)病案首頁(yè)形成的過程。

智能編碼系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)、知識(shí)圖譜等技術(shù)提供智能ICD編碼,幫助醫(yī)院提升病案編碼質(zhì)量和效率,從醫(yī)生診療過程編碼、編碼員正式編碼兩大場(chǎng)景提供編碼輔助和質(zhì)控, 從而支撐醫(yī)院實(shí)現(xiàn)編碼和質(zhì)控前置到臨床和診療過程中。

病案首頁(yè)全質(zhì)控系統(tǒng)則依托病案首頁(yè)質(zhì)控知識(shí)庫(kù),提供病案首頁(yè)質(zhì)量智能審核功能,從多個(gè)維度對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)分,并支持醫(yī)院對(duì)各科室質(zhì)控和評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較分析。同時(shí)為滿足醫(yī)保管理部門和衛(wèi)健委病案首頁(yè)的信息需求,病案首頁(yè)全質(zhì)控系統(tǒng)還提供了病案首頁(yè)轉(zhuǎn)換和相關(guān)接口功能。

2018 年,浙江省臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))選擇與火樹科技合作實(shí)施DRG項(xiàng)目。此前,恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))在病案首頁(yè)質(zhì)控上缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)控手段,臨床無法實(shí)時(shí)獲取在院患者的分組信息,導(dǎo)致無法進(jìn)行精準(zhǔn)合理治療與費(fèi)用控制。這些問題也是醫(yī)院在DRG實(shí)施之初遇到的常見問題,具有典型性。

針對(duì)DRG支付最為關(guān)鍵的病案首頁(yè)環(huán)節(jié),火樹MDT 式系統(tǒng)解決方案提供臨床醫(yī)生、病案科室和質(zhì)控部門三級(jí)質(zhì)控體系,將病案首頁(yè)質(zhì)控前置到醫(yī)生端,從源頭提供病案首頁(yè)質(zhì)量管理,引入智能算法構(gòu)建診斷缺漏識(shí)別模型來進(jìn)一步提升編碼正確率;同時(shí),它還能實(shí)時(shí)檢測(cè)并提前干預(yù)DRG風(fēng)險(xiǎn)病案。這些措施可以確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量,保障合理入組。

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院是山東省屬大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,也是煙臺(tái)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。作為DRG支付試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院與望�？敌藕献髟诓“甘醉�(yè)質(zhì)控方面實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)突破。

首先是通過大數(shù)據(jù)+人工智能的方式,建立了從診前制定書寫規(guī)范,到診中質(zhì)控提醒與預(yù)編碼,再到診后質(zhì)控與智能編碼的全鏈路病案首頁(yè)管理體系。借助病案質(zhì)控+ICD智能編碼系統(tǒng),提升病案質(zhì)量和編碼效率。

(2)DRG績(jī)效評(píng)價(jià)

病案首頁(yè)質(zhì)控的一個(gè)重要目的便是實(shí)現(xiàn)基于DRG的績(jī)效評(píng)價(jià)。DRG考核標(biāo)準(zhǔn)一致,各項(xiàng)指標(biāo)一目了然。因此,無論是用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)還是學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià),DRG績(jī)效評(píng)價(jià)都是一個(gè)相對(duì)客觀公正的管理工具。

目前,大部分院端DRG方案都能提供DRG分析功能,通過對(duì)采集的DRG信息進(jìn)行分析,從醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、病組和病例等多個(gè)維度進(jìn)行分析,幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)院學(xué)科在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展現(xiàn)狀評(píng)價(jià),包括學(xué)科能力和盈利能力,從而進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),并據(jù)此實(shí)施后續(xù)的獎(jiǎng)勵(lì)方案。

東華軟件為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院打造了院端DRG績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。醫(yī)院在DRG實(shí)施過程中成立了院內(nèi)DRG管理領(lǐng)導(dǎo)小組,建立院、科(醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)工、藥事、病案統(tǒng)計(jì)等科室)兩級(jí)管理框架,明確各部門職責(zé),多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)管理實(shí)現(xiàn)基于DRG的醫(yī)保精細(xì)化管理。

通過定期導(dǎo)入北京市DRG平臺(tái)導(dǎo)出的離線分組數(shù)據(jù),以“標(biāo)桿法”為管理思想,通過以年初管理目標(biāo)值、標(biāo)桿值、同期值、上期值等為對(duì)比標(biāo)桿進(jìn)行指標(biāo)超標(biāo)或變化情況監(jiān)測(cè),同時(shí)深入分析科室內(nèi)部病組結(jié)構(gòu)、診療過程、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等,借助績(jī)效考核手段, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升和費(fèi)用精細(xì)化管理。

目前,該院已經(jīng)完成HIS 醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)流程改造,將“事后”的監(jiān)管前移,實(shí)現(xiàn)“事中”在院病例DRG智能分組和指標(biāo)實(shí)時(shí)超標(biāo)預(yù)警。醫(yī)院病例入組率由97．21% 提升到99．95%,CMI 由1．73 提升到1．84。

(3)成本核算

成本核算是醫(yī)院進(jìn)行DRG病組成本核算與盈虧分析的重要工具,也是DRG計(jì)價(jià)與權(quán)重的重要數(shù)據(jù)來源,是院端DRG信息系統(tǒng)的一大類別。利用“DRG+成本”有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理優(yōu)化資源配置,助力醫(yī)院高效應(yīng)對(duì)DRG支付制度改革。

2017 年,河南省人民醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家和地方政策與號(hào)召,實(shí)施DRG成本核算建設(shè)。兩年多來,借助望�？敌臜RP 信息系統(tǒng)進(jìn)行DRG成本核算實(shí)踐,逐步完善項(xiàng)目成本核算流程,實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目成本作業(yè)庫(kù)規(guī)范化填報(bào)。

在初期,醫(yī)院多次組織召開DRG成本研討會(huì)議,針對(duì)如何開展DRG成本核算、數(shù)據(jù)對(duì)接、DRG成本平臺(tái)建設(shè)等工作進(jìn)行深入交流探討,開展全面宣講培訓(xùn)。

在中期,醫(yī)院夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院科室成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本、病案首頁(yè)數(shù)據(jù),生成DRG成本核算數(shù)據(jù);結(jié)合臨床反饋信息,進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn),優(yōu)化數(shù)據(jù)產(chǎn)出質(zhì)量。

到了后期,醫(yī)院創(chuàng)新DRG成本核算分析思路,針對(duì)DRG成本管控體系及相關(guān)問題,運(yùn)用現(xiàn)代管理工具開展DRG戰(zhàn)略分析評(píng)價(jià),基于分析結(jié)果提出管理建議。

河南省人民醫(yī)院通過采集2019 年收入、成本、病例等數(shù)據(jù),依據(jù)DRG預(yù)分組信息平臺(tái)的分組情況,基于作業(yè)成本法展開DRG成本核算分析。對(duì)歷史數(shù)據(jù)和病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選與質(zhì)控后,最終入組病歷258569份,產(chǎn)生832個(gè)DRG病組。整體來看,該醫(yī)院2019 年DRG入組率為98．08%。其中,459個(gè)DRG組有結(jié)余,占比55．17%。

醫(yī)院在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上對(duì)不同病種實(shí)施不同策略。對(duì)于優(yōu)勢(shì)病組,醫(yī)院將其納入各學(xué)科績(jī)效工作量核算與考核,給予重點(diǎn)扶持與激勵(lì)傾斜。對(duì)于潛力病組,醫(yī)院需要在持續(xù)做好分級(jí)診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上,持續(xù)擴(kuò)大病源,增加診療數(shù)量。

對(duì)于重點(diǎn)病組和劣勢(shì)病組,醫(yī)院則首先要做好成本效益評(píng)價(jià),精確分析虧損的主要因素和重點(diǎn)環(huán)節(jié),采取針對(duì)性管控措施;其次,對(duì)嚴(yán)重虧損病例要精準(zhǔn)施策,梳理評(píng)估收治病種與分級(jí)診療政策是否相符,將常見病、簡(jiǎn)單病癥向下級(jí)醫(yī)院分診。

對(duì)于病組CMI 值較高的病組,醫(yī)院要區(qū)別對(duì)待。如果是因?yàn)閮r(jià)格不合理導(dǎo)致的政策性虧損,醫(yī)院需要鼓勵(lì)科室收治。隨著學(xué)科建設(shè)水平不斷提升,河南省人民醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)也穩(wěn)步增長(zhǎng),醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升,醫(yī)改持續(xù)深入,醫(yī)院耗材占比持續(xù)下降,醫(yī)療服務(wù)收入占比提升,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化。

除此以外,基于DRG的成本核算系統(tǒng)可以參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)算法,提供數(shù)據(jù)參考。以DRG方式進(jìn)行成本核算,是國(guó)家和地區(qū)醫(yī)保局制定DRG組定價(jià)的重要依據(jù),也是國(guó)家試行DRG支付方式改革的重要一環(huán)。同時(shí),成本核算系統(tǒng)也可以從醫(yī)院角度分析財(cái)政補(bǔ)償與服務(wù)總量關(guān)系,為財(cái)政補(bǔ)償提供決策支持,并為醫(yī)院合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)提供指導(dǎo)。

武漢金豆為衛(wèi)健委開發(fā)DRG成本核算系統(tǒng)則直接對(duì)接衛(wèi)健委下屬“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)與研究網(wǎng)絡(luò)”并從中獲取數(shù)據(jù)。該平臺(tái)同樣由武漢金豆開發(fā),其覆蓋全國(guó)1500 多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中70% 為三級(jí)醫(yī)院。通過費(fèi)用與成本分析,這一系統(tǒng)為C-DRG分組標(biāo)準(zhǔn)制定提供了數(shù)據(jù)來源。同時(shí),成本費(fèi)用數(shù)據(jù)也指導(dǎo)醫(yī)院從全院、科室、醫(yī)師、病例等不同維度進(jìn)行費(fèi)用控制。

2DRG醫(yī)保端應(yīng)用主要功能概述

相比院端DRG系統(tǒng),醫(yī)保端DRG平臺(tái)要復(fù)雜很多,需要與院端DRG管理平臺(tái)對(duì)接,對(duì)醫(yī)院端收集的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)計(jì)算DRG分組權(quán)重及DRG費(fèi)率,從而測(cè)算出每一組DRG的支付標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院審核和結(jié)算。

醫(yī)保對(duì)醫(yī)院實(shí)行的支付政策是總額預(yù)付下的按DRG付費(fèi),通常采取按月/季度或年預(yù)付醫(yī)�？傤~的80%左右的醫(yī)保支付費(fèi)用,并預(yù)留20%左右的醫(yī)保基金作為年終清算的依據(jù)。年終清算時(shí),醫(yī)保局會(huì)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定年終清算的考核指標(biāo),并結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核指標(biāo)的完成情況,進(jìn)行醫(yī)保支付的獎(jiǎng)懲激勵(lì)。

因此,醫(yī)保端DRG管理平臺(tái)需要首先建設(shè)數(shù)據(jù)中心,主要圍繞DRG分組邏輯和業(yè)務(wù)應(yīng)用來構(gòu)建。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)保端DRG管理平臺(tái)需要提供一系列包括病案首頁(yè)質(zhì)控、編碼標(biāo)準(zhǔn)化和知識(shí)庫(kù)引擎等在內(nèi)的基礎(chǔ)工具。

病案首頁(yè)質(zhì)控具有多級(jí)校驗(yàn)、規(guī)則同步和實(shí)時(shí)高效的特點(diǎn):通過多重邏輯校驗(yàn)規(guī)則來確保數(shù)據(jù)質(zhì)量;同步最新DRG分組校驗(yàn)規(guī)則,實(shí)現(xiàn)院內(nèi)自查減少問題病歷。同時(shí),它還具備系統(tǒng)自查功能,可實(shí)現(xiàn)分組前的數(shù)據(jù)自檢自查,保證分組結(jié)果準(zhǔn)確合理。此外,它還具有病案審核功能,可從源頭進(jìn)行病案數(shù)據(jù)審核,幫助提高醫(yī)院病案數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量。

(1)編碼標(biāo)準(zhǔn)化及分組器本地適配

由于標(biāo)準(zhǔn)版本的DRG分組發(fā)布較為頻繁,各地市甚至各醫(yī)院版本更新的進(jìn)度不一致,同一地區(qū)不同醫(yī)院版本各不相同,甚至可能同一醫(yī)院多版本并存或者是合集。區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)版本面臨著較大的工作量。

同時(shí),根據(jù)臨床需要,部分醫(yī)院可能會(huì)對(duì)每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)版本通過增加附加碼、擴(kuò)展碼或者新增條目來對(duì)其進(jìn)行細(xì)化或完善,從而形成各自的版本。

一旦醫(yī)學(xué)編碼不統(tǒng)一,同一地區(qū)甚至同一醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)的數(shù)據(jù)就無法橫向比較,數(shù)據(jù)利用度較低。因此,編碼標(biāo)準(zhǔn)化在實(shí)施DRG過程中尤為重要。

目前,針對(duì)醫(yī)保端的DRG管理平臺(tái)基本都具備編碼標(biāo)準(zhǔn)化能力,可以在專業(yè)通用版本的基礎(chǔ)上,根據(jù)每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀,形成不同的地區(qū)性分組方案,并根據(jù)每年臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分組技術(shù)的改進(jìn),定期進(jìn)行版本升級(jí)。

此外,它也具有較高靈活性,無須對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的改造,無須要求相關(guān)編碼人員和臨床專家適應(yīng)新的數(shù)據(jù)規(guī)則,易于應(yīng)用和推廣。

武漢金豆DRG方案提供了編碼標(biāo)準(zhǔn)化工具,通過內(nèi)置算法進(jìn)行多版本編碼自動(dòng)轉(zhuǎn)換。其平臺(tái)覆蓋全國(guó)1300 多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案診斷、操作信息,具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)驗(yàn)證能力。因此,其知識(shí)庫(kù)具有廣泛的覆蓋,覆蓋包括部位庫(kù)、屬性庫(kù)、近義詞庫(kù)、排他庫(kù)、術(shù)式表、入路表、關(guān)聯(lián)庫(kù)等知識(shí)庫(kù)。

為了解決對(duì)碼問題上的疑難雜癥,C-DRG還建立了由臨床37 個(gè)專業(yè)的專家組成的專家顧問團(tuán)隊(duì),并引入人工智能自動(dòng)學(xué)習(xí)人工對(duì)接的關(guān)聯(lián)關(guān)系來調(diào)整分值;基于分詞,結(jié)合相似度算法計(jì)算。

國(guó)新健康具有自主研發(fā)DRG分組器的能力和經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新應(yīng)用PPS點(diǎn)數(shù)法并在全國(guó)多地實(shí)際部署應(yīng)用多年,是全國(guó)率先完成醫(yī)保基金分配從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)的支付方式改革之一,在浙江金華、廣東佛山和廣西柳州均有成功落地。

隨著國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布CHS-DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和分組方案,國(guó)新健康也已完成各地區(qū)細(xì)化DRG分組版本的構(gòu)建,率先將國(guó)家醫(yī)保局CHS-DRG方案實(shí)施落地。其DRG產(chǎn)品以現(xiàn)有國(guó)家醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)編碼體系為依據(jù),兼容不同地區(qū)不同醫(yī)院的編碼版本。

(2)DRG支付

DRG支付系統(tǒng)分為院內(nèi)DRG支付系統(tǒng)和醫(yī)保DRG支付系統(tǒng)兩部分。院內(nèi)DRG支付系統(tǒng)主要用于醫(yī)院端收費(fèi),具備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定功能,包括區(qū)域權(quán)重設(shè)定、費(fèi)率設(shè)定和報(bào)銷比例設(shè)定。醫(yī)保DRG支付系統(tǒng)用于醫(yī)保端付費(fèi),可設(shè)定支付規(guī)則,包括特殊藥品規(guī)則、特殊耗材規(guī)則、極端費(fèi)用規(guī)則和極端天數(shù)規(guī)則。

由于需要在試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)籌框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)結(jié)算統(tǒng)一規(guī)則及操作,并達(dá)到疾病分組和結(jié)算辦法高度靈活可配置、協(xié)調(diào)統(tǒng)一,故通常醫(yī)保端和醫(yī)院端DRG支付都由同一家企業(yè)提供整合方案。

為了對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定,需要收集相關(guān)的病案和費(fèi)用信息。病案信息管理系統(tǒng)采集內(nèi)容包括病案首頁(yè)和電子病歷。其中,病案首頁(yè)采集整合了病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單的要求,兼含二者所有內(nèi)容;電子病歷采集則包括診斷信息、病歷信息、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等主要病歷內(nèi)容,為校驗(yàn)疾病診斷準(zhǔn)確性、事后監(jiān)管打好基礎(chǔ)。

平安醫(yī)�？萍嫉木C合支付管理方案打造了以DRG等創(chuàng)新支付為核心的支付制度改革下的醫(yī)保基金管理閉環(huán),在數(shù)據(jù)源品質(zhì)管控、DRG國(guó)標(biāo)及本地化分組器建設(shè)、支付過程費(fèi)用及質(zhì)量雙控監(jiān)管、綜合評(píng)價(jià)與長(zhǎng)效運(yùn)營(yíng)管理、局院一體化聯(lián)動(dòng)建設(shè)5個(gè)方面具有明顯優(yōu)勢(shì),已在常州、重慶、青島、聊城、吉安等地交付上線,并獲得了較好的客戶評(píng)價(jià)。

該方案基于國(guó)家醫(yī)保局新標(biāo)的數(shù)據(jù)管理平臺(tái),可對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁(yè)、結(jié)算信息和電子病歷等數(shù)據(jù)進(jìn)行多標(biāo)兼容、深度治理,通過NLP人工智能拓展數(shù)據(jù)應(yīng)用能力,幫助醫(yī)保管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效利用DRG分組工具,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的精細(xì)化管理,引導(dǎo)臨床診療行為規(guī)范化發(fā)展,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力,最終達(dá)到費(fèi)用與質(zhì)量雙控制的改革目標(biāo)。

以江蘇常州項(xiàng)目為例,常州DRG支付制度改革相關(guān)工作起步相對(duì)不算早,平安醫(yī)�？萍贾袠�(biāo)后僅用5個(gè)月完成交付,于2020年3月30日上線DRG綜合支付管理平臺(tái)。基于CHS-DRG國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)完成本地化分組器研發(fā)落地,并通過國(guó)家相關(guān)專家及本地專家組評(píng)估確認(rèn)。項(xiàng)目實(shí)施后,病案質(zhì)量改善顯著,服務(wù)效率、服務(wù)能力明顯提升,醫(yī)�；�金得到了有效管控。

此外,在試點(diǎn)DRG一段時(shí)間后,醫(yī)保管理部門需要基于實(shí)際運(yùn)行情況,綜合評(píng)估新政落地效果,持續(xù)改進(jìn)分組方案及支付政策。

2019年年末,平安醫(yī)保科技協(xié)助深圳市對(duì)2019年DRG支付試點(diǎn)運(yùn)行效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)問題并提出合理化建議。同時(shí),結(jié)合歷史運(yùn)行情況、醫(yī)院調(diào)研及支付談判,對(duì)2020年度DRG支付病組及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整,同時(shí)制定2020年度特殊床日、小病種、未入組病例的支付標(biāo)準(zhǔn),完成《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》和《深圳市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算分析報(bào)告》。

所制定的2020年度支付標(biāo)準(zhǔn)獲得了醫(yī)保局高度認(rèn)可,并順利通過醫(yī)院論證,正式用于試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。2020年10月平安醫(yī)保科技再次中標(biāo)該項(xiàng)目,至此已連續(xù)3年為深圳市提供上述咨詢服務(wù),為深圳市DRG支付制度改革平穩(wěn)落地提供專業(yè)支持。

(3)DRG審核及監(jiān)管

DRG支付一定程度上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致的過度醫(yī)療等問題,但由于DRG對(duì)病案質(zhì)量要求較高、采用病組打包付費(fèi)機(jī)制以及基金總額控費(fèi)等原因,導(dǎo)致基金撥付環(huán)節(jié)出現(xiàn)新的監(jiān)管問題。

在DRG支付下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的行為會(huì)發(fā)生改變,因此,對(duì)應(yīng)的監(jiān)管方式也要隨之變化,主要針對(duì)過度醫(yī)療的傳統(tǒng)審核規(guī)則不再適用于DRG付費(fèi)方式,需要構(gòu)建一套與DRG付費(fèi)方式相結(jié)合的監(jiān)管體系,主要包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、反欺詐監(jiān)管和費(fèi)用控制監(jiān)管三個(gè)方面。

病例獲得合理支付主要受兩方面因素影響:一是病案首頁(yè)填寫的診斷、手術(shù)以及年齡、性別等基礎(chǔ)信息能夠合理反映實(shí)際醫(yī)療行為,最終進(jìn)入正確的DRG組;二是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)準(zhǔn)確。

由于病案學(xué)知識(shí)復(fù)雜、病案科室工作量大等原因,病案填寫的診斷、手術(shù)信息經(jīng)常與實(shí)際醫(yī)療行為不符,導(dǎo)致出現(xiàn)“低碼高編”或“高碼低編”的問題。前者會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管,后者則會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲得合理補(bǔ)償。因此,DRG的監(jiān)管首先要做好數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)管,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確編碼。

除了“低碼高編”,“分解住院”和“低標(biāo)準(zhǔn)入院”也是DRG支付制度下常見的增加病例數(shù)的欺詐方式。

“分解住院”是指未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,為患者辦理多次出院、住院手續(xù)以規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)的最高限額從而獲得更多醫(yī)保基金的行為。

“低標(biāo)準(zhǔn)入院”則是指降低入院指征將不符合住院條件的參保人收治入院,從而獲取更多醫(yī)保基金補(bǔ)償?shù)囊环N違規(guī)行為。反欺詐監(jiān)管便是對(duì)這些影響惡劣的欺詐方式進(jìn)行監(jiān)管。

借由信息化管理和人工智能算法等手段, DRG審核及監(jiān)管系統(tǒng)可以拓寬監(jiān)管的“深度”和“廣度”,配套DRG支付促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的全面提升。

DRG支付一般實(shí)行總額控費(fèi),按照“年度預(yù)算、月度預(yù)撥、年終清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。在實(shí)施DRG支付過程中,一方面應(yīng)該允許DRG次均費(fèi)用的合理增長(zhǎng);另一方面需要對(duì)不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,這便是費(fèi)用控制監(jiān)管。

費(fèi)用控制監(jiān)管對(duì)基金按DRG撥付情況進(jìn)行監(jiān)控、分析和預(yù)警,當(dāng)出現(xiàn)政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出和預(yù)算出現(xiàn)重大差異時(shí),管理部門可以及時(shí)把控、適度調(diào)整。另外,通過對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金盈虧、基金增長(zhǎng)以及相關(guān)影響因素進(jìn)行宏觀把控和微觀分析,費(fèi)用控制監(jiān)管也可以提升DRG醫(yī)療費(fèi)用管控的科學(xué)性和便捷性,保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。

DRG智能監(jiān)管可以利用新技術(shù)(云存儲(chǔ)、視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、智能影像等)盡可能采集到更多的有效可用數(shù)據(jù)(患者就診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷、藥品進(jìn)銷存等),針對(duì)監(jiān)管需要解決的問題,挖掘場(chǎng)景特性,建立模型并結(jié)合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí),通過算法迭代最終選擇效果最好的模型解決相應(yīng)問題。

以數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管的“低碼高編”為例,可以由病案數(shù)據(jù)結(jié)合結(jié)算數(shù)據(jù),對(duì)病例住院期間實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目和病案填寫的診斷手術(shù)信息進(jìn)行人工智能算法模型搭建,其中模型的特征提取主要利用自然語(yǔ)言處理(NLP)算法,輔助以醫(yī)學(xué)專家的臨床知識(shí)。模型將對(duì)每條病案數(shù)據(jù)是否具有“編碼高套”可疑行為進(jìn)行判斷,實(shí)現(xiàn)對(duì)此類病案質(zhì)量問題的智能監(jiān)管。

浙江省金華市自2019年5月獲批成為智能監(jiān)控國(guó)家示范點(diǎn)后,由國(guó)新健康承建DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)、智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析平臺(tái)、“5+4”醫(yī)保智能審核平臺(tái)、“藥品追溯碼”監(jiān)管平臺(tái)和人臉生物技術(shù)識(shí)別平臺(tái)等醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái),涵蓋了醫(yī)�；�金監(jiān)管的各個(gè)領(lǐng)域,初步構(gòu)建了“三全一無”的完整監(jiān)控體系。

“三全”是指全方位、全覆蓋和全過程:全方位是指系統(tǒng)鎖定9個(gè)縣市區(qū)413家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、887家定點(diǎn)零售藥店和509萬參保人;全覆蓋是指覆蓋了醫(yī)院HIS系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥結(jié)算系統(tǒng)、兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存系統(tǒng),覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等六個(gè)險(xiǎn)種;全過程是指兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、參保人,每個(gè)監(jiān)管對(duì)象都有1至3個(gè)平臺(tái)實(shí)施監(jiān)控。目前,該平臺(tái)獲得了良好成效,已通過國(guó)家醫(yī)保局智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期評(píng)估。

武漢金豆的DRG智能監(jiān)控審核系統(tǒng)則可為醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供全程業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控與分析服務(wù),包括事前提醒調(diào)閱、處方預(yù)審,事中實(shí)時(shí)控制,事后智能審核、數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控稽核;可對(duì)兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人進(jìn)行多維度監(jiān)管及誠(chéng)信評(píng)價(jià),從而促進(jìn)建立醫(yī)保誠(chéng)信制度。通過機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)估和醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)對(duì)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和智能審核。

3DRG衛(wèi)健委端應(yīng)用主要功能概述

從國(guó)內(nèi)外歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)來看,對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理向來是一個(gè)難點(diǎn)。問題的核心在于,醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出(治療的病例及其臨床路徑)類型眾多。對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)沒有深入的了解很難對(duì)這些服務(wù)進(jìn)行分類,并對(duì)不同病例的診療進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)督與指導(dǎo)。

DRG的問世則為醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量監(jiān)管工具,通過對(duì)代表產(chǎn)能、效率和安全三個(gè)方面的DRG指標(biāo)的采集為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理提供具體的依據(jù)。作為我國(guó)的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),國(guó)家衛(wèi)健委早在2011年便建設(shè)了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS),并以此為基礎(chǔ)全面推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作,利用信息化工具,要求參與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的上報(bào),統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

衛(wèi)健委端DRG平臺(tái)通常集門戶、質(zhì)控、績(jī)效和醫(yī)改成效監(jiān)測(cè)于一體,可與省級(jí)衛(wèi)健委DRG數(shù)據(jù)中心對(duì)接后獲取醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù),按季度定時(shí)分析當(dāng)?shù)鼐C合能力評(píng)價(jià)、績(jī)效對(duì)比、醫(yī)院對(duì)比分析、綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性對(duì)比、單病種分析及日間手術(shù)分析等指標(biāo)。

同時(shí),系統(tǒng)可以不同等級(jí)醫(yī)院為主線在全省范圍內(nèi)對(duì)比分析,查找各醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科;將DRG與單病種結(jié)合,分析單病種定價(jià)和報(bào)銷情況。此外,系統(tǒng)也可基于病案首頁(yè)分析各醫(yī)院日間手術(shù)開展情況;考慮到醫(yī)院數(shù)量、種類較多,對(duì)全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫(yī)院分門別類對(duì)比,力求對(duì)比客觀公正。

各地衛(wèi)健委及醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)可通過各醫(yī)院DRG指標(biāo)與標(biāo)桿指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,對(duì)差距較大的病組,下沉到具體主治醫(yī)師, 幫醫(yī)院查找具體問題。同時(shí),它也可與院端DRG平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接,通過院端平臺(tái)上報(bào)的DRG質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并通過DRG績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行DRG績(jī)效監(jiān)控;通過績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制督促醫(yī)院強(qiáng)化DRG績(jī)效管理。

結(jié)合這些數(shù)據(jù),為未來構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、疾病預(yù)防及公共衛(wèi)生等方方面面的政策制定提供可依賴的基礎(chǔ)。

東華軟件為多省市衛(wèi)健委和醫(yī)保局打造了基于DRG的績(jī)效評(píng)估分析系統(tǒng)。以廣西衛(wèi)健委為例,東華軟件的系統(tǒng)與省級(jí)平臺(tái)對(duì)接,獲取295家醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。

平臺(tái)集門戶、質(zhì)控、績(jī)效、醫(yī)改成效監(jiān)測(cè)于一體,可提供全省綜合能力評(píng)價(jià)、各市績(jī)效對(duì)比、婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)比分析、綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性對(duì)比、單病種分析、日間手術(shù)分析和問題病案分析等多種功能。

平臺(tái)包含幾個(gè)特點(diǎn):第一,是以三級(jí)醫(yī)院為主線,全省范圍內(nèi)對(duì)比分析, 查找各醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科;第二,是將DRG與單病種結(jié)合,分析單病種定價(jià)、報(bào)銷情況;第三,是基于病案首頁(yè)分析各醫(yī)院日間手術(shù)開展情況;第四,因醫(yī)院數(shù)量、種類較多,對(duì)全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫(yī)院分門別類對(duì)比,力求對(duì)比客觀公正。

此外,東華軟件還為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院打造了DRG系統(tǒng),可對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的684家中醫(yī)重點(diǎn)�？漆t(yī)院按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和分析(目前已上傳3000多萬病案數(shù)據(jù))。

根據(jù)中醫(yī)特色,東華軟件定制了基于DRG的中醫(yī)特色指標(biāo)評(píng)價(jià)功能,使指標(biāo)評(píng)價(jià)更科學(xué),更合理;同時(shí),打造的平臺(tái)集中醫(yī)醫(yī)院的綜合門戶、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、績(jī)效評(píng)價(jià)于一體。

總體而言,該系統(tǒng)通過DRG方法過濾出各重點(diǎn)�？频挠行�數(shù)據(jù),結(jié)合中醫(yī)治療率、中醫(yī)設(shè)備使用率、辯證施護(hù)率等中醫(yī)特色再對(duì)重點(diǎn)專科建設(shè)水平進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)和排名。通過DRG篩選出的重點(diǎn)專科數(shù)據(jù)更能反映科室真實(shí)情況,同時(shí)對(duì)DRG指標(biāo)和中醫(yī)特色指標(biāo)分別賦予不同權(quán)重進(jìn)行綜合排名,更能體現(xiàn)重點(diǎn)�？频木C合能力,對(duì)經(jīng)費(fèi)的撥付提供強(qiáng)有力數(shù)據(jù)支撐。

寫在最后

作為一個(gè)新生事務(wù),DRG及DIP正在全國(guó)如火如荼地展開應(yīng)用。行業(yè)也在不斷探索如何用好DRG或DIP,新的應(yīng)用成果也在不斷萌芽成長(zhǎng)。動(dòng)脈網(wǎng)也將不斷關(guān)注行業(yè)發(fā)展,充分借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),與伙伴共同探討DRG支付方式變革下產(chǎn)業(yè)生態(tài)各方主體的應(yīng)對(duì)策略,為醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、保險(xiǎn)、醫(yī)藥等相關(guān)生態(tài)伙伴提供發(fā)展建議。在此,也歡迎大家與我們聯(lián)系并分享經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

編者注:本文部分內(nèi)容節(jié)選自聯(lián)合著作《DRG支付的國(guó)內(nèi)外實(shí)踐》。本書由復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后流動(dòng)站、國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心博士后工作站聯(lián)合培養(yǎng)博士后、現(xiàn)任中國(guó)聯(lián)通集團(tuán)醫(yī)療健康行業(yè)首席專家,聯(lián)通集團(tuán)產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)專家委員會(huì)委員劉芷辰主編;深圳南山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科主任,深圳大學(xué)特約教授、校外領(lǐng)導(dǎo)朱歲松及中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)秘書長(zhǎng),中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人身險(xiǎn)部副部長(zhǎng)王琴任副主編聯(lián)合編纂。

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作者:陳鵬