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前言

在乳腺癌（BC）患者中，15–20％的腫瘤中發(fā)現(xiàn)Her2過表達(dá)，并且與更具侵襲性的疾病和更差的預(yù)后相關(guān)。Her2靶向治療顯著地改善了Her2陽性乳腺癌患者和胃癌患者的預(yù)后。目前，已批準(zhǔn)幾種抗Her2靶向藥物用于乳腺癌的治療：trastuzumab和pertuzumab，兩者均為抗Her2人源單克隆抗體，聯(lián)合化療被批準(zhǔn)為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療。

然而，在轉(zhuǎn)移環(huán)境中，患者在治療后可能會(huì)經(jīng)歷疾病復(fù)發(fā)。在當(dāng)前免疫治療藥物不斷發(fā)展的時(shí)代，對(duì)抗HER2抗體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)的理解正在迅速發(fā)展。Trastuzumab治療可促進(jìn)過表達(dá)HER2的BC患者自然殺傷（NK）細(xì)胞的活化，表明Trastuzumab單藥治療的療效，除了直接抑制Her2，也可能與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）有關(guān)。

目前，使用trastuzumab和pertuzumab的雙重Her2阻斷成為早期和晚期Her2＋癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因?yàn)檫@種組合可能會(huì)在ADCC中產(chǎn)生疊加效應(yīng)。然而，在疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者中，ADCC可能受到多種因素的阻礙，例如FcγRIIIa多態(tài)性和免疫抑制微環(huán)境等。因此，人們正在研究新的藥物開發(fā)策略，旨在增強(qiáng)抗HER2治療引發(fā)的ADCC效應(yīng)。

ADCC的作用機(jī)制

ADCC是一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，當(dāng)特異性抗體結(jié)合到靶向細(xì)胞膜上以后，免疫細(xì)胞通過該反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。這是抗體（體液免疫反應(yīng)的一個(gè)主要方面）限制和控制感染的幾種機(jī)制之一。

通常情況下，ADCC效應(yīng)主要通過結(jié)合FCR的抗體激活NK細(xì)胞，NK細(xì)胞膜上最具特征的FcR是FcγRIII（CD16）。一旦FcR與IgG的Fc片段結(jié)合，NK細(xì)胞就會(huì)釋放不同的細(xì)胞毒性分子，從而引發(fā)靶細(xì)胞的死亡。FcγRs由三個(gè)不同的類別組成：FcγRI（CD64）、FcγRII（CD32）包括FcRIIa和FcRIIb，以及FcγRIII包括FcRIIIa和FcRIIIb。

FcγRI是一種能與單體IgG結(jié)合的高親和力受體，F(xiàn)cγRII和FcγRIII與單體分子的親和力較低，并與多聚體免疫復(fù)合物充分相互作用。FCRIIb誘導(dǎo)單核細(xì)胞／巨噬細(xì)胞和多形核細(xì)胞產(chǎn)生抑制信號(hào)；相反，F(xiàn)cγRIIa和FcγRIIIa激活單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞。盡管大多數(shù)免疫細(xì)胞共表達(dá)激活和抑制性FcγRs，但NK細(xì)胞比較特殊，因?yàn)樗鼈儍H組成性地表達(dá)激活性的低親和力FcγRIIIa。

Trastuzumab介導(dǎo)的ADCC

ADCC作為各種單克隆抗體治療效果的主要作用機(jī)制之一，已經(jīng)在臨床患者中得到了驗(yàn)證，目前已知其是rituximab（抗CD20）、cetuximab（抗EGFR）和trastuzumab等作用的主要機(jī)制之一。隨著顆粒酶和穿孔素等細(xì)胞毒性顆粒的釋放，NK細(xì)胞在ADCC過程中釋放出IFN－γ和TNF－α等促炎細(xì)胞因子，這種機(jī)制稱為抗體依賴性細(xì)胞因子釋放（ADCR）。

Trastuzumab治療促進(jìn)過表達(dá)Her2的BC患者NK細(xì)胞活化，表明trastuzumab的療效與ADCC機(jī)制有關(guān)�？笻er2抗體介導(dǎo)的NK細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間的相互作用，以及ADCC誘導(dǎo)的促炎環(huán)境，可以調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞群，從而通過治療性抗體產(chǎn)生“疫苗效應(yīng)”。

鑒于Her2信號(hào)的激活需要與Her受體家族的其他成員進(jìn)行受體同源二聚化或異源二聚化，因此開發(fā)了第二種抗Her2抗體pertuzumab，以防止配體誘導(dǎo)的Her2二聚化。Pertuzumab和trastuzumab的聯(lián)合應(yīng)用在Her2＋的BC異種移植模型中表達(dá)了腫瘤消退的協(xié)同誘導(dǎo)作用。ADCC的體外評(píng)估表明，作為單一藥物應(yīng)用的trastuzumab和pertuzumab均能有效激活A(yù)DCC，其效力相同。體內(nèi)研究表明，在BC異種移植模型中，trastuzumab和pertuzumab的聯(lián)合使用增加了NK細(xì)胞向腫瘤的遷移，緩解了trastuzumab的耐藥性。與單一療法相比，在亞飽和劑量下，兩種藥物的聯(lián)合給ADCC帶來了累加效應(yīng)。

增強(qiáng)抗Her2 ADCC的策略及臨床進(jìn)展

已知NK細(xì)胞的活性由細(xì)胞表面抑制性和激活性受體產(chǎn)生的信號(hào)平衡來決定。增強(qiáng)NK細(xì)胞活化的不同策略可以結(jié)合起來，以增強(qiáng)其ADCC效應(yīng)。

阻斷NK細(xì)胞的抑制信號(hào)

Monalizumab（IPH2201）是一種免疫檢查點(diǎn)抑制劑，靶向NK細(xì)胞和腫瘤浸潤性細(xì)胞毒性CD8＋T細(xì)胞上表達(dá)的NKG2A受體。Monalizumab可阻斷NKG2A和HLA－E之間的相互作用，恢復(fù)這些細(xì)胞介導(dǎo)的廣泛抗腫瘤反應(yīng)。因此，它增強(qiáng)了其他治療性抗體的細(xì)胞毒性潛力。鑒于這種抗體與cetuximab聯(lián)合治療的結(jié)果令人鼓舞，一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)（MIMOSA）正在評(píng)估Monalizumab和trastuzumab聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性或局部不可治愈的HER2陽性BC患者的療效。

靶向NK細(xì)胞激活

4－1BB（CD137）是一種共刺激免疫受體，是TNF受體超家族的成員，主要表達(dá)于活化的CD4＋和CD8＋T細(xì)胞、活化的B細(xì)胞和NK細(xì)胞。Utomilumab是一種完全人源化的IgG2單抗，是4－1BB的激動(dòng)劑抗體。Utomilumab聯(lián)合trastuzumab或trastuzumab emtansine治療HER2陽性BC患者的I期臨床試驗(yàn)（NCT03364348）正在進(jìn)行中。此外，AVIATOR研究（NCT03414658）也正在對(duì)trastuzumab聯(lián)合 Vinorelbine 、Avelumab和Utomilumab在晚期HER2＋BC中的效果進(jìn)行評(píng)估。

IL－2是一種免疫刺激性細(xì)胞因子，可增強(qiáng)NK細(xì)胞反應(yīng)。RO6874281是一種重組融合蛋白，由針對(duì)成纖維細(xì)胞活化蛋白α（FAP）的人單克隆抗體與IL－2工程變體（IL－2v）偶聯(lián)而成。FAP是一種在多種癌細(xì)胞上表達(dá)的細(xì)胞表面蛋白。目前，BP29842研究正在評(píng)估RO6874281聯(lián)合trastuzumab治療Her2＋轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性BC患者的安全性、耐受性和療效。

IL－12最初被命名為NK細(xì)胞刺激因子，基本上由APC細(xì)胞產(chǎn)生，如DC、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞［。IFN－γ是NK和T細(xì)胞中IL－12作用的最有效介質(zhì)，其刺激活化的NK細(xì)胞、CD8＋和CD4＋T細(xì)胞的成熟和細(xì)胞毒性，以及增強(qiáng)抗腫瘤細(xì)胞的ADCC。在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中，在HER2＋腫瘤患者中，曲妥珠單抗與IL－12聯(lián)用，陽性臨床結(jié)果與NK細(xì)胞產(chǎn)生IFN－γ有關(guān)。曲妥珠單抗、IL－12和紫杉醇的后續(xù)I期試驗(yàn)證實(shí)了這些結(jié)果。盡管期望值很高，但I(xiàn)L－12的臨床研究并沒有給出足夠的結(jié)果，可能是注射IL－12后導(dǎo)致的適應(yīng)性反應(yīng)和IFN－γ誘導(dǎo)的逐漸下降。

IL－15具有類似于IL－2的刺激功能，對(duì)NK細(xì)胞的發(fā)育和作用至關(guān)重要。NKTR－255是一種結(jié)合聚合物的人IL－15，旨在激活I(lǐng)L－15通路，擴(kuò)增NK細(xì)胞，并促進(jìn)記憶性CD8＋T細(xì)胞的存活和發(fā)育，而沒有Treg誘導(dǎo)。NKTR－255增強(qiáng)了曲妥珠單抗在小鼠人類腫瘤異種移植模型中的腫瘤生長抑制活性，雖然目前還沒有關(guān)于該化合物的臨床試驗(yàn)，但臨床前證據(jù)表明其可能會(huì)促進(jìn)在HER2＋BC的應(yīng)用。

ALT－803（N803）是一種IL－15超抗原，由IL－15 突變體（N72D）和IgG1Fc融合組成。在1期臨床試驗(yàn)中，使用該藥物后，總淋巴細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞的擴(kuò)增有限，然而，NK細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加。這些數(shù)據(jù)，以及臨床前和臨床研究中令人信服的協(xié)同作用證據(jù)，為將其與臨床實(shí)踐中已有的藥物（如抗HER2 抗體±Avelumab）結(jié)合提供了理論依據(jù)。

聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑

Avelumab是一種全人類IgG1抗PD－L1單抗，保留了其Fc部分通過結(jié)合CD16誘導(dǎo)ADCC的能力。針對(duì)實(shí)體瘤的JAVELINI期臨床試驗(yàn)將Avelumab作為單藥用于重度預(yù)處理的轉(zhuǎn)移性BC患者，其ORR較低，為3．0％。但是在PD－L1高表達(dá)的患者中響應(yīng)更高（ORR 16．7％ vs 1．6％），并且在TNBC亞群患者中持續(xù)時(shí)間驚人地長。目前，AVIATOR研究（NCT03414658）正在評(píng)估曲妥珠單抗加Vinorelbine聯(lián)合Avelumab以及utomilumab聯(lián)合Avelumab，將為Avelumab在晚期HER2＋BC中的作用提供更多信息。

Magrolimab是一種人源化單克隆抗體，可阻斷CD47與信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白－α（SIRPα）的相互作用，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用。最近的一項(xiàng)臨床前研究表明，Magrolimab和曲妥珠單抗的聯(lián)合使用由于增強(qiáng)了巨噬細(xì)胞對(duì)Ab依賴性細(xì)胞的吞噬作用，清除了HER2＋BC細(xì)胞。

FcγR親和力改變?cè)鰪?qiáng)ADCC

Margetuximab以同等親和力與曲妥珠單抗結(jié)合到相同的HER2表位，并在體外表現(xiàn)出與曲妥珠單抗相似的抗增殖活性。利用工程技術(shù)平臺(tái)，將五種氨基酸修飾到margetuximab IgG1 Fc結(jié)構(gòu)域。這些變化增加了其與FcγRIIIa激活亞型的結(jié)合，并減少了其與抑制性FcγRIIb的相互作用。

在異種移植研究中，Margetuximab在帶有人類FcγRIIIa 158F（低結(jié)合等位基因）的轉(zhuǎn)基因小鼠中顯示出增強(qiáng)的抗HER2表達(dá)腫瘤活性。最近，margetuximab的開放標(biāo)簽III期試驗(yàn)結(jié)果公布。SOPHIA試驗(yàn)（NCT02492711）招募了538名晚期HER2陽性轉(zhuǎn)移性BC患者，對(duì)比了margetuximab聯(lián)合化療與曲妥珠單抗聯(lián)合化療的效果。所有患者均接受過曲妥珠單抗和pertuzumab治療，超過90％的患者也接受過T－DM1治療。與曲妥珠單抗相比，margetuximab改善了PFS，PFS中位數(shù)為5．8個(gè)月vs 4．9個(gè)月（p＝0．03）。Margetuximab的ORR更高：25．2％vs 13．7％，臨床受益率從曲妥珠單抗的35．6％提高到margetuximab的48．1％（p＝0．0025），兩組反應(yīng)的平均持續(xù)時(shí)間相似。在按FcRIII基因型進(jìn)行的計(jì)劃探索性分析中，含有158F等位基因的低親和力FcγIIIa基因型患者的獲益增加，其中疾病進(jìn)展減少了32％。在第二次中期分析中，對(duì)于攜帶FcIIIa 158F等位基因的患者（占比85％），margetuximab組的中位OS延長了4．3個(gè)月，達(dá)到23．7個(gè)月，曲妥珠單抗組為19．4個(gè)月（P＝0．087）。此外，Margetuximab組和曲妥珠單抗組的安全性和停藥率具有可比性。

TrasGEX是曲妥珠單抗的第二代單抗，通過糖類優(yōu)化以增強(qiáng)ADCC，同時(shí)完全保留曲妥珠單抗與HER2的抗原結(jié)合特性。在一項(xiàng)I期劑量遞增研究中（NCT01409343），評(píng)估了TrasGEX的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和初步抗腫瘤活性。結(jié)果表明，TrasGEX安全、耐受性好，在50％的可評(píng)估患者中顯示出抗腫瘤活性，所有患者在研究開始時(shí)都有進(jìn)展性疾病。

雙特異性抗體

雙特異性抗體（bsAbs）是一種工程化單克隆抗體，在單個(gè)分子中含有兩個(gè)結(jié)合臂，針對(duì)兩種不同的抗原。在HER2＋腫瘤中，正在臨床試驗(yàn)中評(píng)估幾種BSAb。

MCLA－128（Merus）是一種人源化IgG1雙特異性抗體，具有增強(qiáng)的ADCC活性，靶向HER2和HER3，克服HER2或EGFR靶向療法中HER3介導(dǎo)的耐藥性和／或復(fù)發(fā)。在體外，MCLA－128表現(xiàn)出優(yōu)于曲妥珠單抗和抗HER3抗體的活性。此外，MCLA－128在低HER2表達(dá)的細(xì)胞系和低親和力FcγRIII的效應(yīng)細(xì)胞中表現(xiàn)出更好的ADCC增強(qiáng)。

在針對(duì)實(shí)體瘤I／II期研究（NCT02912949）中，包括8名接受過嚴(yán)重預(yù)處理的轉(zhuǎn)移性BC患者，起哄1名患者部分緩解，5名患者病情穩(wěn)定。總的來說，臨床受益率為70％。MCLA－128耐受性良好，最常見的不良反應(yīng)為1－2級(jí)。目前，一項(xiàng)II期研究（NCT03321981）正在進(jìn)行中，評(píng)估MCLA－128聯(lián)合曲妥珠單抗和化療在HER2陽性患者的療效。

Zanidatamab－ZW25是一種HER2靶向雙抗，可與HER2胞外區(qū)的兩個(gè)不同表位結(jié)合。與曲妥珠單抗相比，ZW25顯示出增強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞結(jié)合，阻斷配體依賴性和獨(dú)立性生長，并改善受體的內(nèi)化和下調(diào)，它還在HER2低表達(dá)細(xì)胞系模型中表現(xiàn)出抗腫瘤活性。

在一項(xiàng)一期籃式試驗(yàn)（NCT02892123）中，單劑ZW25具有抗腫瘤活性和良好的安全性，沒有劑量限制毒性�？傮w而言，部分緩解率為33％（6／18），疾病控制率為50％。最常見的毒性是1－2級(jí)腹瀉和輸液反應(yīng)。Zanidatamab聯(lián)合palbociclib和fulvestrant治療HER2＋／HR＋晚期BC患者的研究正在進(jìn)行中（NCT04224272）。

GBR1302（Glenmark Pharmaceuticals）是一種HER2xCD3 的雙抗，用于將T細(xì)胞定向到表達(dá)HER2的腫瘤細(xì)胞。GBR1302的抗腫瘤活性已在臨床前研究中得到證實(shí)，它還抑制了對(duì)曲妥珠單抗抑制不敏感的JIMT－1細(xì)胞的生長。目前，GBR1302單藥治療晚期HER2陽性實(shí)體瘤伴抗HER2治療進(jìn)展的1期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT02829372）。

P95HER2是一種針對(duì)P95HER2（一種Her2的截短形式）的T細(xì)胞導(dǎo)向雙抗，已在體外和體內(nèi)證明HER2陽性BC具有抗腫瘤作用。

Tribody［（HER2）2xFcRIII］包含兩個(gè)HER2特異性單鏈抗體片段，和一個(gè)與FcγRIII抗原結(jié)合的片段。它顯示了在觸發(fā)γδT細(xì)胞和NK細(xì)胞介導(dǎo)的HER2表達(dá)腫瘤細(xì)胞裂解方面的優(yōu)勢，如胰腺導(dǎo)管腺癌、BC和原發(fā)性卵巢腫瘤。

Her2（Per）－S－Fab通過將pertuzumab的 Fab部分與FcγRIIIA單域抗體連接而成。臨床前證據(jù)表明，其對(duì)Her2陽性腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)大的細(xì)胞毒性。此外，體外和體內(nèi)研究也報(bào)道，這種抗體可能在HER2低表達(dá)或輕度表達(dá)的腫瘤中具有臨床活性，并且可以克服腫瘤對(duì)曲妥珠單抗的耐藥性。

Ertumaxomab是一種三功能的雙抗，分別結(jié)合HER2和CD3，F(xiàn)C部分結(jié)合FcγRI、FcγRIIA和FcγRIII。因此，Ertumaxomab的活性誘導(dǎo)了淋巴T細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞之間的三元復(fù)合物。這種雙抗與HER2細(xì)胞外表面的另一個(gè)表位結(jié)合（不同于曲妥珠單抗和pertuzumab）。Ertumaxomab在一項(xiàng)針對(duì)HER2陽性腫瘤患者的一期臨床試驗(yàn)中顯示，具有30％的抗腫瘤反應(yīng)率和良好的安全性。

MM－111是一種特異性結(jié)合HER2／HER3的雙抗，在HER2細(xì)胞系中，MM－111在對(duì)現(xiàn)有抗HER2療法產(chǎn)生耐藥性的細(xì)胞中顯示出療效。在一項(xiàng)包括86名不同腫瘤患者的I期臨床試驗(yàn)中，MM－111與曲妥珠單抗或拉帕替尼的聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，臨床受益率為55％。這一證據(jù)支持了目前正在進(jìn)行的第二階段臨床試驗(yàn)。

sPD－L1xrErbB2是一種靶向PD－L1和Her2的雙抗，在Her2過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞中引發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)。BsPD－L1xreRB2還具有誘導(dǎo)IFN－γ活性，增強(qiáng)ADCC的效應(yīng)，通過阻斷PD－1／PD－L1，增加腫瘤內(nèi)CD8＋T淋巴細(xì)胞浸潤。

HER2Bi－aATCs是一種CD3xHer2 的雙抗，其在一期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估，在23例晚期BC患者中評(píng)估了HER2Bi－aATCs聯(lián)合IL－2和GM－CSF的藥效和安全性。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥耐受性良好（無劑量限制性不良事件），臨床受益率為59．1％，中位OS為36．2個(gè)月。

MDX－210是一種靶向FcγRI和HER2的雙抗，通過這種方式，它可以激活效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并促進(jìn)針對(duì)過表達(dá)HER2腫瘤細(xì)胞的抗腫瘤活性。MDX－210在一項(xiàng)Ia／lb期試驗(yàn)中對(duì)晚期BC或過表達(dá)HER2的卵巢癌患者進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，該雙抗具有良好的安全性，在可評(píng)估疾病患者（10例）中，觀察到一例部分響應(yīng)和一例混合腫瘤反應(yīng)。

小結(jié)

近年來，免疫治療已成為癌癥治療的支柱。了解ADCC在對(duì)單克隆抗體的天然和適應(yīng)性腫瘤免疫反應(yīng)中的重要作用，將使我們能夠針對(duì)HER2＋BC結(jié)合這些類型的治療。這可以通過化療、放療或手術(shù)等癌癥治療進(jìn)一步增強(qiáng)。

目前正在臨床前和臨床上開發(fā)幾種有希望的聯(lián)合策略，以增強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)腫瘤的ADCC反應(yīng)，相信在Her2陽性腫瘤的治療中，這些藥物和聯(lián)合策略將顯著改善患者的生存狀況。

參考文獻(xiàn)：

1．Targeting ADCC： A different approach toHER2 breast cancer in the immunotherapy era． Breast． 2021 Dec； 60： 15–25．

       原文標(biāo)題 : 靶向ADCC： HER2+乳腺癌的免疫治療時(shí)代