導(dǎo)讀

對于臨床醫(yī)生而言，臨床診斷要弄清楚疾病的分類軸心，得到最細的診斷名稱。

DIP（按病種分值）付費是基于“大數(shù)據(jù)運用”的一種新型醫(yī)保支付方式，當前正在全國多個省市加速推進，促使醫(yī)院把控好病案首頁編碼質(zhì)量。而具體來說，DIP對ICD編碼質(zhì)量有哪些要求？如何提高ICD編碼質(zhì)量？CDSreport結(jié)合醫(yī)院專家線上課程等整理了以下內(nèi)容：

01

消滅NOS 選擇最細的診斷名稱

DIP利用全量數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的現(xiàn)實，其構(gòu)建規(guī)則是由疾病診斷編碼（ICD－10）的前4位和手術(shù)操作編碼（ICD－9－CM－3）進行排列組合構(gòu)建的。因此，DIP構(gòu)建過程中存在的問題與病案首頁ICD編碼的填寫相關(guān)，如果ICD編碼質(zhì)量低，DIP的構(gòu)建也將出現(xiàn)偏差。

ICD－10前4位編碼屬于亞目碼，主要根據(jù)疾病的分類軸心（包括病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理）進行分類。在實踐中，不同的疾病分類軸心有所差異，例如細菌性痢疾的分類軸心是病因，按照病原體分類；結(jié)腸癌的分類軸心是解剖部位，分成盲腸、闌尾、升結(jié)腸、結(jié)腸等，這些不同的部分構(gòu)成了不同的樣本，也構(gòu)成了不同的DIP組。

需要注意的是，如果分類軸心缺失，疾病的特征未特指（NOS），如上圖中的“C18．9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”（未明確部位），這種過粗的主要診斷及編碼會直接影響DIP的構(gòu)建。所以對于臨床醫(yī)生而言，臨床診斷要弄清楚疾病的分類軸心，得到最細的診斷名稱。

這一點在相關(guān)文件中也有明確。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第九條，診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。這里的要素指的就是分類軸心，由此也明確了分類軸心不全的不能作為主要診斷。但在國家DIP目錄上的檢索結(jié)果顯示，很多醫(yī)院還在用較粗的診斷，如“C16．9未特指的胃惡性腫瘤”DIP有51組，“C18．9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”DIP有21組。

由于多數(shù)惡性腫瘤的分類軸心是解剖部位，手術(shù)做完了部位也會明確，最終卻構(gòu)建出這些錯誤的DIP組，歸根到底是原始數(shù)據(jù)產(chǎn)生了錯誤（如疾病的分類軸心缺失）。所以醫(yī)院在進行病案首頁填寫質(zhì)控時，需要盡力消滅這些NOS。

此外，影響DIP構(gòu)建的還包括合并編碼，是編碼工作中的最大難點。比如膽囊或膽管結(jié)石伴不伴膽囊炎，所產(chǎn)生的亞目不一樣，但臨床在填寫時往往將其拆分，記錄患者有膽囊結(jié)石后，又填寫一條膽囊炎作為次要診斷，由此得出不一樣的DIP分組。

02

思維導(dǎo)圖 助醫(yī)生編碼迅速“導(dǎo)航”

目前在醫(yī)院編碼工作中，對編碼的主體是醫(yī)生或編碼員普遍存在爭議。而對于采取醫(yī)生編碼、編碼員審核流程的醫(yī)院，如何有效提高臨床醫(yī)生的編碼水平是病案管理工作的重要一環(huán)。

某三甲醫(yī)院在一年中對臨床醫(yī)生編碼培訓了將近70場，總結(jié)出一些心得。一是根據(jù)臨床工作選擇最佳的培訓時間，要求所有的培訓必須有科主任參加；二是結(jié)合《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等文件要求，把所有的案例都揉合到文件中開展培訓；三是讓醫(yī)生深切了解編碼的工作重點與填寫錯誤造成的后果。

例如，一位外地患者出院時的主要診斷被記錄為非霍奇金淋巴瘤，攜帶材料回當?shù)貓箐N時卻被拒付，理由是診斷中的病理形態(tài)沒表達，患者因此產(chǎn)生不良情緒。這個案例說明病案首頁記錄錯誤，不僅影響醫(yī)保異地結(jié)算，也可能引起不必要的糾紛。

另外，在診斷中“扣帽子”也可能影響醫(yī)院的考核。如冠心病患者因急性心肌梗死入院，在主要診斷填寫時扣上“冠心病”，這代表是一種慢病，在參與公立醫(yī)院績效考核時會被納入“低風險死亡”指標評價范圍。

而培訓時反復(fù)強調(diào)的知識點，醫(yī)生在實踐中未必能記住，對此，“臨床編碼導(dǎo)航系統(tǒng)”能起到很大的幫忙。這個系統(tǒng)是通過制定疾病編碼的思維導(dǎo)圖，幫助醫(yī)生在編碼時“迅速導(dǎo)航”，解決編碼過程中不會寫、查詢難、ICD名稱不適合臨床診斷等問題。如下圖中非手術(shù)治療的惡性腫瘤，對各種治療方式的診斷和編碼都給予清晰的“導(dǎo)航”，有效提高醫(yī)生編碼的規(guī)范遵從性。

此外，隨著醫(yī)院信息化水平的提升，利用信息技術(shù)進行醫(yī)生編碼的事中質(zhì)控也成為醫(yī)院管理趨勢。通過在智能質(zhì)控系統(tǒng)中制定相應(yīng)的代碼邏輯與質(zhì)控規(guī)則，對編碼缺陷問題給予實時提示與干預(yù)，能夠把質(zhì)控環(huán)節(jié)前置至過程中，解決醫(yī)生編碼知識缺乏、編碼效率低等問題，最終助力DIP的準確構(gòu)建。

【責任編輯：王惠】

       原文標題 : DIP下醫(yī)生如何準確編碼 收走這些干貨！