導(dǎo)讀：分析7個(gè)病案首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)的考核范圍變化、填報(bào)注意事項(xiàng)、填報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升對(duì)策等。

近日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2023版）》，修訂了29個(gè)指標(biāo)，其中包括7個(gè)從病案首頁(yè)提取的國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。這些指標(biāo)修訂后，考核范圍是否發(fā)生變化？數(shù)據(jù)填報(bào)有哪些注意事項(xiàng)？如何提高填報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量？CDSreport根據(jù)國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核專家組的線上培訓(xùn)，整理了相關(guān)“答案”。

01

首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)的考核變化

國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作已進(jìn)入第五個(gè)年頭，相對(duì)應(yīng)的操作手冊(cè)也結(jié)合最新政策文件等動(dòng)態(tài)更新。在2023年“國(guó)考”操作手冊(cè)中，從病案首頁(yè)提取的國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)依舊是7項(xiàng)，包括出院患者手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率等，綜合反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療能力、醫(yī)療質(zhì)量安全管理狀態(tài)及專科建設(shè)能力。

配套指標(biāo)提取的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家圍繞這些指標(biāo)的提取，打造了全國(guó)統(tǒng)一的一把“尺子”，這把尺子隨著手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版等新內(nèi)容的融入而有所變化，變化要點(diǎn)主要如下： 

指標(biāo)4 出院患者手術(shù)占比

“出院患者手術(shù)占比”考核年度出院患者施行手術(shù)治療臺(tái)次數(shù)占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)的比例。醫(yī)院在提取手術(shù)人數(shù)時(shí)，患者同一次住院的多次手術(shù)均按同1人統(tǒng)計(jì)，納入統(tǒng)計(jì)的手術(shù)類別包括“手術(shù)+介入治療”2種（治療性操作、診斷性操作不納入該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)）。

截自：2023版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)

需要注意的是，在新版操作手冊(cè)中，考核手術(shù)名稱和編碼的參閱文件修訂為《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版 3.0（2022 匯總版）》。“2022匯總版”在《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版 3.0》基礎(chǔ)上，新增代碼81條，修改手術(shù)名稱18條，修改手術(shù)類別40條。這意味著手術(shù)人（次）數(shù)的統(tǒng)計(jì)范圍也發(fā)生改變。

例如，“肱骨骨折閉合復(fù)位術(shù)”原歸類于手術(shù)，現(xiàn)修訂為治療性操作后，將不再統(tǒng)計(jì)到手術(shù)人次中。通過(guò)修改手術(shù)類別、新增手術(shù)等，“2022匯總版”的手術(shù)條目數(shù)已增至9895條，占手術(shù)操作代碼總數(shù)的72.05%。醫(yī)院要提升該指標(biāo)填報(bào)數(shù)據(jù)的完整性，就要按照“2022匯總版”做好相關(guān)手術(shù)操作的編碼，確保必選項(xiàng)目的錄入。

 指標(biāo)5 出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比

微創(chuàng)手術(shù)指出院患者在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)，麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實(shí)質(zhì)臟器的介入治療。新版操作手冊(cè)強(qiáng)調(diào)，本考核年度中，應(yīng)用于績(jī)效考核的微創(chuàng)手術(shù)目錄涉及的所有條目均納入本指標(biāo)的分母計(jì)算。

截自：2023版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)

該指標(biāo)的修訂重點(diǎn)在于：使用《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版 3.0（2022 匯總版）》調(diào)整微創(chuàng)手術(shù)目錄，從而影響指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)范圍。值得一提的是，微創(chuàng)手術(shù)目錄的調(diào)整不僅跟隨“國(guó)臨版”的步伐，同時(shí)也結(jié)合績(jī)效考核范圍的變化。

例如，2019年微創(chuàng)手術(shù)目錄第一版將利用腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備經(jīng)非自然腔道入路進(jìn)行的手術(shù)納入考核范圍，2020年目錄第二版將難度較高的血管內(nèi)和實(shí)質(zhì)臟器的介入治療納入考核。由此可見(jiàn)，這里所說(shuō)的微創(chuàng)手術(shù)目錄并非覆蓋臨床實(shí)際，僅用于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。

指標(biāo)6 出院患者四級(jí)手術(shù)比例

去年12月印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》明確，四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。新版操作手冊(cè)也相應(yīng)地修訂了四級(jí)手術(shù)的定義，同時(shí)將相關(guān)管理要求補(bǔ)充到該指標(biāo)中，包括術(shù)者的手術(shù)技術(shù)能力等，促使醫(yī)院強(qiáng)化四級(jí)手術(shù)管理。

截自：2023版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)

該指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)范圍以四級(jí)手術(shù)目錄為依據(jù)，在新版操作手冊(cè)中，四級(jí)手術(shù)目錄的“打造”參照了去年在全國(guó)各地醫(yī)院中廣泛征求的意見(jiàn)，所使用的文件也修訂為“2022匯總版”�？偟膩�(lái)說(shuō)，用于績(jī)效考核的四級(jí)手術(shù)目錄主要有3大納入規(guī)則：

1）納入本次績(jī)效考核的四級(jí)手術(shù)為對(duì)健康危害大的疾病所實(shí)施的高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、過(guò)程復(fù)雜的手術(shù)；2）四級(jí)手術(shù)的界定既要體現(xiàn)差異性，同時(shí)兼顧綜合醫(yī)院技術(shù)難度比較和�？破胶猓�3）四級(jí)手術(shù)分級(jí)主要依據(jù)核心術(shù)式來(lái)確定。

四級(jí)手術(shù)目錄不納入的情況則有以下5種：

1）由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，2011年手術(shù)分級(jí)目錄中的部分四級(jí)手術(shù)/介入治療在基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展暫不納入，如部分血管介入治療；2）部分需多個(gè)編碼組合才能反映手術(shù)技術(shù)難度的暫不納入；3）附加編碼條目暫不納入，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（納入）+髖軸面，金屬與聚乙烯（不納入）；4）移植術(shù)屬于國(guó)家限制性手術(shù)，為方便綜合醫(yī)院的平衡比較，本次考核暫不納入；5）根據(jù)各醫(yī)院上傳至HQMS平臺(tái)的首頁(yè)數(shù)據(jù)，對(duì)各術(shù)式手術(shù)級(jí)別進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，各醫(yī)院填報(bào)的四級(jí)手術(shù)占比較低的術(shù)式暫不納入。

需要注意的是，用于“國(guó)考”的四級(jí)手術(shù)目錄是基于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁(yè)的大數(shù)據(jù)形成的全國(guó)統(tǒng)一的“尺子”，并非依據(jù)醫(yī)院自行制定手術(shù)級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。各省/醫(yī)院在對(duì)本省/醫(yī)院進(jìn)行考核或管理時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況制定本省/醫(yī)院相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別目錄。

指標(biāo)8 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)并發(fā)癥是指并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情況，本年度僅統(tǒng)計(jì)擇期手術(shù)后，并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情況的人數(shù)，包括手術(shù)后出血或血腫、肺部感染、肺栓塞等17種情況。在新版操作手冊(cè)中，該指標(biāo)的變化主要是將相關(guān)參閱文件修訂為“2022匯總版”與《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，提出手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥參閱醫(yī)院評(píng)審中的最新說(shuō)明。

截自：2023版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)

該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的擇期手術(shù)，是指可以選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施的手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)不至于影響治療效果，允許術(shù)前充分準(zhǔn)備或觀察，再選擇時(shí)機(jī)施行手術(shù)。計(jì)算方法是排除住院病案首頁(yè)“入院途徑”字段為“1.急診”入院的手術(shù)病例。需要注意的是，入院時(shí)未計(jì)劃做手術(shù)但在住院期間因病情變化行急診手術(shù)的患者，不在排除范圍內(nèi)。

此外，對(duì)于某疾病或情況是并發(fā)于手術(shù)還是手術(shù)后的判斷，可參照下圖：

指標(biāo)9 I類切口手術(shù)部位感染率

在新版操作手冊(cè)中，該指標(biāo)的變化較小，主要是將考核手術(shù)名稱和編碼的參閱文件修訂為“2022匯總版”，其他內(nèi)容與上一年度基本一致。

指標(biāo)10 單病種質(zhì)量控制

該指標(biāo)的變化主要有兩點(diǎn)：一是單病種提取需符合《疾病分類代碼國(guó)家臨床版 2.0（2022匯總版）》（新增5個(gè)編碼，修改名稱2條），及《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0（2022匯總版）》要求；二是提出根據(jù)工作的進(jìn)展，逐步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)的病種范圍，并開展基于重點(diǎn)病種的專科能力評(píng)價(jià)，即考核的范圍與深度都將擴(kuò)展。

目前，該指標(biāo)的填報(bào)范圍仍是急性心肌梗死、心力衰竭等10個(gè)單病種，通過(guò)“主要診斷”疾病分類代碼、“主要手術(shù)”手術(shù)操作分類代碼提取單病種數(shù)據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。詳細(xì)情況可參照下表：

02

醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳的注意事項(xiàng)

醫(yī)院在上傳數(shù)據(jù)時(shí)，需要關(guān)注“國(guó)考”首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)，如果未達(dá)標(biāo)，首頁(yè)數(shù)據(jù)提取的7項(xiàng)指標(biāo)最終將9折扣分。首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)（共性指標(biāo)）如下：

此外需要注意的是，直接影響某項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題已被納入績(jī)效考核范圍。如果醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)出現(xiàn)以下問(wèn)題之一，相關(guān)指標(biāo)將按原分值的90%計(jì)分：

03

提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的7個(gè)對(duì)策

經(jīng)過(guò)多年數(shù)據(jù)質(zhì)控，我國(guó)公立醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提升，但仍有較突出問(wèn)題。在2021年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，共有83家醫(yī)院出現(xiàn)首頁(yè)數(shù)據(jù)報(bào)送率未達(dá)100%、首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳達(dá)標(biāo)率<90%等問(wèn)題，影響“國(guó)考”成績(jī)。醫(yī)院要提高績(jī)效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量，可從以下幾點(diǎn)著手：

1、緊跟國(guó)家新的質(zhì)量要求（適應(yīng)相關(guān)目錄的變化）。國(guó)家衛(wèi)健委將結(jié)合“國(guó)考”工作要求，根據(jù)“國(guó)臨版”3.0，調(diào)整手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄、四級(jí)手術(shù)目錄，并根據(jù)臨床實(shí)際和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，建立手術(shù)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2、落實(shí)數(shù)據(jù)相關(guān)質(zhì)量要求。2022年，國(guó)家明確了績(jī)效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與問(wèn)題認(rèn)定處理規(guī)則，包括數(shù)據(jù)質(zhì)量“五性”原則、數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題“三個(gè)”等級(jí)、數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題“三級(jí)”處理方式。參評(píng)醫(yī)院要根據(jù)文件要求管好數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3、高度重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量。隨著“國(guó)考”工作的不斷推進(jìn)，國(guó)家對(duì)醫(yī)院填報(bào)的首頁(yè)數(shù)據(jù)的核查范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大，包括核查病歷和首頁(yè)數(shù)據(jù)之間的一致性、病歷記錄與醫(yī)療行為是否一致等。因此，醫(yī)院要落實(shí)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，加大病歷質(zhì)量抽查力度，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，確保首頁(yè)數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀。

4、提高主要診斷編碼準(zhǔn)確率（重中之重）。2021年起，這項(xiàng)指標(biāo)作為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、病案管理專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)持續(xù)推進(jìn)。其中，2021年制定的目標(biāo)值是達(dá)到65%（當(dāng)年全國(guó)有三分之一的省未達(dá)標(biāo)），2022年的目標(biāo)值是75%，2023年的目標(biāo)值是80%。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)目標(biāo)核心策略中的相關(guān)措施，持續(xù)提升目標(biāo)值。

5、規(guī)范填報(bào)主要手術(shù)操作。臨床與編碼員配合，落實(shí)主要手術(shù)操作填報(bào)原則。例如，多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)（一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)），應(yīng)填寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。

6、統(tǒng)一數(shù)據(jù)質(zhì)量與上傳接口標(biāo)準(zhǔn)。① 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的71個(gè)必填項(xiàng)：數(shù)據(jù)不能為空或NULL，如無(wú)數(shù)據(jù)，填寫英文橫線“-”，否則計(jì)為缺項(xiàng)；② 首頁(yè)數(shù)據(jù)的18個(gè)條件必填項(xiàng)：設(shè)置邏輯校驗(yàn)，滿足相應(yīng)條件后必填，如無(wú)數(shù)據(jù)，計(jì)為缺項(xiàng)。

7、建立數(shù)據(jù)上傳核查機(jī)制。病歷出科前、病案編碼時(shí)加強(qiáng)對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)的逐項(xiàng)審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；數(shù)據(jù)上傳前采用“信息+人工”相結(jié)合的重點(diǎn)數(shù)據(jù)再次核查機(jī)制，做到“心中有數(shù)”。

參考資料：

1.  三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)解讀及填報(bào)注意事項(xiàng)（2023版指標(biāo)）.

2.  國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2023版）.

【責(zé)任編輯：王惠】

       原文標(biāo)題 : 新版“國(guó)考”操作手冊(cè)中，7個(gè)病案首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)的填報(bào)要點(diǎn)