“F1CDx可以幫助癌癥患者和他們的衛(wèi)生保健專業(yè)人員做出更多的知情的護(hù)理決定，而不需要經(jīng)常進(jìn)行侵入性的提取腫瘤樣本的過程，以確定在臨床試驗(yàn)中接受單一治療或登記的資格，”?FDA器械和放射衛(wèi)生中心（CDRH）主任、醫(yī)學(xué)博士Jeffrey Shuren說，“隨著一項(xiàng)測試的開展，患者和醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)在可以評(píng)估幾種合適的疾病管理方案。”

而王凱博士也對(duì)之后的精準(zhǔn)醫(yī)療提出預(yù)判：“精準(zhǔn)醫(yī)療概念下所對(duì)應(yīng)的基因檢測范圍一定是針對(duì)幾百基因的大panel，并且未來的檢測范圍將擴(kuò)大到所有的基因，去推動(dòng)更多基因和靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和輔助藥物的研發(fā)，推動(dòng)癌癥醫(yī)療的革新性的變化�！�

對(duì)目前的臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)而言，王凱博士認(rèn)為，“條件容許下，每一個(gè)癌癥患者應(yīng)該首先做一個(gè)全面的針對(duì)所有癌癥基因的檢測，這樣建立患者個(gè)體的一個(gè)基線的圖譜，為現(xiàn)在和未來的治療機(jī)會(huì)都會(huì)提供根本的信息和幫忙�！边@已經(jīng)不是未來的趨勢，現(xiàn)在就是這樣。而另一方面，高效和充分利用寶貴的樣本資源也是提倡全面檢測的重要原因�！澳壳岸�言，血液來源的ctDNA的臨床腫瘤檢測還并不十分穩(wěn)定，在臨床上我們還是推薦組織檢測為主，是金標(biāo)準(zhǔn)。但是患者組織樣本是消耗性的資源，如果只做了幾個(gè)基因檢測就消耗了所有的樣本，對(duì)患者的傷害最后很可能是致命性，非常可惜，因?yàn)楹芸赡苁�去了再次尋找其他治療機(jī)會(huì)的任何可能性了。我們遇到不少這樣的患者例子�！�

就精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展趨勢的必然性，F(xiàn)DA發(fā)出的兩個(gè)信號(hào)

信號(hào)一：審批提速?zèng)Q定精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展趨勢

據(jù)FDA官網(wǎng)2018年3月1日提供的最新公布結(jié)果顯示，F(xiàn)DA在2018年前兩個(gè)月陸續(xù)批準(zhǔn)了4款新藥。2017年是美國藥物批準(zhǔn)的大年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了46種新藥以及兩款CAR－T療法和一款基因療法，獲批新藥數(shù)量是2016年的近兩倍。

在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域，王凱博士表示，此次大panel的獲批把檢測范圍從一個(gè)或數(shù)個(gè)基因直接擴(kuò)展到上百個(gè)基因的平臺(tái)，可見FDA的發(fā)展趨勢開始更加注重時(shí)效性。F1CDx的審批就是按照突破性產(chǎn)品的特殊路徑在美國來優(yōu)先審批通過。

1、制度審核全面加速

關(guān)于FDA審批制度，在2016年年底生效的“21世紀(jì)治愈法案”中的主要目標(biāo)之一，就是進(jìn)一步改革藥品監(jiān)管流程，尤其是縮短那些治療亟需藥品的審批；此外，現(xiàn)任美國總統(tǒng)特朗普也要求FDA加快新藥的審批速度。

據(jù)《2014年世界癌癥報(bào)告》預(yù)計(jì)，全球癌癥病例預(yù)計(jì)癌癥新增病例在2025年將增至1900萬，到2035年將達(dá)2400萬。據(jù)IMS數(shù)據(jù)顯示，2013年抗腫瘤藥物從申請(qǐng)專利到獲批的平均時(shí)間為10．25年，而2015年則下降至9．5年。

腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部的組織細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長的控制增生所形成的新生物。全球癌癥病發(fā)率逐步攀升，由于腫瘤具有顯著的個(gè)體差異性，傳統(tǒng)醫(yī)療方式在腫瘤治療上具有巨大局限性，此時(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療在用藥的安全性和有效性上將會(huì)起到尤為重要的作用。

FDA局長Scott Gottlieb說：“通過利用兩項(xiàng)旨在加速獲得新技術(shù)的政策，我們已經(jīng)能夠讓患者更快地獲得突破性的診斷，從而幫助醫(yī)生制定癌癥治療方案，以改善醫(yī)療結(jié)果，并有可能降低醫(yī)療費(fèi)用。”FDA的突破性設(shè)備計(jì)劃和與CMS的并行審查允許贊助商在FDA收到產(chǎn)品申請(qǐng)的6個(gè)月內(nèi)獲得批準(zhǔn)。

2、精準(zhǔn)醫(yī)療的必然性

除了通過審批的時(shí)效性，更重要的是找到最佳治療方案，北京協(xié)和醫(yī)院教授、世界衛(wèi)生組織遺傳病社區(qū)控制合作中心主任黃尚志教授介紹，一個(gè)病患表現(xiàn)出來的癥狀成為表現(xiàn)型。而通過基因檢測可以篩查出基因型上的缺陷，但最終呈現(xiàn)出來的表現(xiàn)型是基因和后天環(huán)境共同作用的結(jié)果，因此可以通過精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)已發(fā)現(xiàn)的病患做基因檢測找到致病基因。

針對(duì)此次FDA的兩次審批，王凱博士認(rèn)為這一決定具有歷史性突破意義，也代表了FDA對(duì)癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療的支持態(tài)度，也毋庸置疑會(huì)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床應(yīng)用起到巨大的推動(dòng)作用。目前，常規(guī)針對(duì)癌癥的基因檢測只針對(duì)常見幾種癌癥一個(gè)或者幾個(gè)關(guān)鍵基因和特點(diǎn)突變位點(diǎn)的檢測，相比之下，適用于任何腫瘤類型的F1CDx和MSK－IMPACT可一次性了解幾百個(gè)基因的全面信息，并能夠檢測到罕見的突變以及其他關(guān)鍵的基因變異，為更廣泛的患者提供挽救生命的幫助機(jī)會(huì)。

也就是說，這種檢測將成為未來腫瘤精準(zhǔn)治療的一個(gè)重要組成部分，可全面地鑒定治療中可靶向的基因并了解癌癥進(jìn)展，這也進(jìn)一步證實(shí)了他“精準(zhǔn)醫(yī)療相對(duì)應(yīng)的基因檢測范圍一定是全面的大panel”的觀點(diǎn)。

3、精準(zhǔn)醫(yī)療下加速審評(píng)是必然趨勢

雖然過半的新藥是基于臨床替代終點(diǎn)指標(biāo)批準(zhǔn)的（加速審評(píng)），但對(duì)于新藥審批的加速，業(yè)界一直存在爭議，其中爭議的核心主要圍繞對(duì)新藥安全性和質(zhì)量的把控。

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員Joseph Ross教授在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通過FDA加速審批通道獲批上市的新藥發(fā)生不良事件的概率更高，這些新藥通常以替代指標(biāo)為主要終點(diǎn)，比如2017年，F(xiàn)DA官網(wǎng)針對(duì)部分藥物也發(fā)出了安全警報(bào)進(jìn)行召回。

對(duì)此，王凱博士則認(rèn)為，因?yàn)樗幬锏呐R床運(yùn)用特點(diǎn)決定了其必須具備一定的人群基數(shù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但審批天然就在這一方面起到了限制作用，由此也可能會(huì)限制了新藥研發(fā)的進(jìn)一步發(fā)展，也剝奪了治病救人的可能�；颊弋�(dāng)然不能成為犧牲品，但是在治療方式極度有限的晚期患者身上，也的確需要去嘗試運(yùn)用一些方法，并用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)把經(jīng)驗(yàn)收集整理為后人所用，這會(huì)成為一個(gè)正向的，不斷加強(qiáng)的循環(huán)。所以，一味地嚴(yán)格控制拖慢臨床嘗試的流程，或者一味地盲目去推薦患者并不需要的“新”的治療手段，都對(duì)患者和整個(gè)癌癥治療事業(yè)帶來傷害。

“只要新藥可以被臨床證明有用，F(xiàn)DA已經(jīng)不再會(huì)在技術(shù)層面過分的糾結(jié)細(xì)節(jié)和患者數(shù)量統(tǒng)計(jì)，時(shí)效性于FDA而言，極有可能成為其發(fā)展的必然趨勢�！�

信號(hào)二：精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展趨勢決定了審批的平臺(tái)化

針對(duì)單基因或小panel的檢測，F(xiàn)DA常用的方式是多次大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，這樣的實(shí)驗(yàn)其實(shí)就是在不斷地糾錯(cuò)中誕生的，其前提是基于一定規(guī)模的樣本量。

但不管是MSK還是F1CDx，針對(duì)上百個(gè)基因的檢測，將面臨一部分基因突變的患者比率只有1－2％左右的局面。也就是要收集1萬個(gè)患者，只能有不到200個(gè)陽性的樣本來用于統(tǒng)計(jì)和匯總，但如果按照傳統(tǒng)的審批標(biāo)準(zhǔn)，這不僅限制了審批的速度，一定程度上幾乎無法實(shí)現(xiàn)審批。

“因此，如果將幾百個(gè)基因加在一起去驗(yàn)證就注定了要打破傳統(tǒng)的單基因?qū)徟�邏輯，審批過程將更加偏向平臺(tái)化，這也是此次審批的最大轉(zhuǎn)變。”

王凱博士認(rèn)為，審批平臺(tái)化意味著FDA未來審批的重點(diǎn)參考值將包括去審核一個(gè)檢測平臺(tái)的準(zhǔn)確率、穩(wěn)定性比率、如何避免污染、人員資質(zhì)等可量化的關(guān)鍵要素，而非過分糾結(jié)技術(shù)原理、研發(fā)過程等方面細(xì)節(jié)，以及針對(duì)個(gè)別基因或者個(gè)別突變位點(diǎn)的陽性患者數(shù)量比例等。

因此，“FDA審核‘寬松’并非指其放棄了審核的流程性跟嚴(yán)謹(jǐn)性，而是指針對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)換升級(jí)審核思路為平臺(tái)化審核�！�

聚焦國內(nèi)的精準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)

1、FDA在新技術(shù)領(lǐng)域的監(jiān)管思路一直處于全球市場的領(lǐng)先行列，但王凱博士表示，我國是精準(zhǔn)醫(yī)療出美國以外發(fā)展最快的地區(qū)，很可能在臨床應(yīng)用等領(lǐng)域后來居上。

目前我國基因檢測市場因患病人群基數(shù)天然大于美國等該領(lǐng)域的發(fā)達(dá)國家，具有極大潛力。

在現(xiàn)行的政策影響下，F(xiàn)DA已經(jīng)開始為急需的藥物上市審批開辟了各式綠色通道，使創(chuàng)新藥更加可及；而從2015年開始，CFDA便開始進(jìn)行了一系列卓有成效的改革。

2、“國內(nèi)的基因檢測市場中，大panel基因檢測產(chǎn)品正在成長，醫(yī)生、審批體制、產(chǎn)業(yè)內(nèi)企業(yè)等多方合力，各司其職共同發(fā)展來推動(dòng)行業(yè)進(jìn)步。”

盡管如此，國內(nèi)臨床癌癥基因檢測領(lǐng)域的整體環(huán)境還未形成氣候，精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)還未形成正向循環(huán)，以至于行業(yè)內(nèi)企業(yè)發(fā)展仍然面臨障礙。究其主要原因，王凱博士認(rèn)為，我國在該領(lǐng)域內(nèi)本身起步較晚，醫(yī)療體制，醫(yī)患定位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國際交流習(xí)慣等都不一樣。期待多方從完善自身開始，同時(shí)進(jìn)行協(xié)力合作，從而推動(dòng)整個(gè)行業(yè)的快速進(jìn)步，讓廣大患者盡早獲益。

首先，領(lǐng)域內(nèi)的臨床和病理醫(yī)生是推動(dòng)力。王凱博士透露，國內(nèi)越來越多的醫(yī)生已經(jīng)逐步接受跨瘤種的大panel產(chǎn)品的基因檢測，通過國際平臺(tái)包括大型會(huì)議，醫(yī)生可以針對(duì)前沿的學(xué)術(shù)、技術(shù)、臨床應(yīng)用等方面不斷進(jìn)行交流碰撞，同時(shí)將前沿理念向國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院來溝通和傳遞。目前美國的主要癌癥醫(yī)院都已經(jīng)具備了多基因的NGS檢測平臺(tái)。

其次，在行業(yè)監(jiān)管者層面，通過參考國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、不斷嘗試實(shí)用性的新策略，可以看出近幾年政府機(jī)構(gòu)正在快速提升審批的流程。作為行業(yè)監(jiān)管者，一定會(huì)影響著行業(yè)走向，國內(nèi)監(jiān)管機(jī)構(gòu)經(jīng)常鼓勵(lì)和結(jié)合多方溝通意見，努力為醫(yī)院、醫(yī)生、企業(yè)營造適當(dāng)寬松的政策環(huán)境。

最后，從產(chǎn)業(yè)內(nèi)企業(yè)層面，扎實(shí)產(chǎn)品、平臺(tái)質(zhì)量、放眼未來也許比短期的商業(yè)利益更為關(guān)鍵。企業(yè)只有提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，才能在醫(yī)生、監(jiān)管機(jī)制間建立信任，從而形成健康的協(xié)同發(fā)展關(guān)系，而最后行業(yè)的成熟和健康也會(huì)自然帶動(dòng)每個(gè)企業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。