早在2017年6月28日，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

2018年3月，十三屆全國人大一次會(huì)議表決通過了關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局。

2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào)）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。

2019年5月，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，會(huì)議公布了DRG付費(fèi)國家30個(gè)試點(diǎn)城市名單，介紹了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的籌備情況和主要內(nèi)容。

這一系列動(dòng)作將DRG支付改革推向快車道，國家層面的DRG付費(fèi)時(shí)代，來了！

目前中國醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目支付的付費(fèi)方式，這是我國一直沿用的運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。是指對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一項(xiàng)服務(wù)制定價(jià)格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式，屬于“后付制”范疇。政府部門規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格是確定付費(fèi)的最原始的依據(jù)，也是進(jìn)行項(xiàng)目成本核算、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定及調(diào)整的根據(jù)。

這意味著每次檢查、化驗(yàn)、藥品、材料、手術(shù)都單獨(dú)收費(fèi)。看上去很合理，但可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等等一系列問題的發(fā)生。

從2011年起，國家就一直在探尋DRG付費(fèi)方式，期望通過支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，完善對醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)和約束機(jī)制，更好地保障人民健康水平。

什么是DRG付費(fèi)？

DRG中文譯為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG），是上世紀(jì)70年代美國學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。

所謂DRG付費(fèi)方式，是以病例組合為基本依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)的研究方法，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。

什么樣的情況適用于DRG付費(fèi)？

DRG付費(fèi)是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，針對的是住院時(shí)間小于60天的住院病例。

門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，DRGs往往不適用。

那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和（或）治療結(jié)果變異巨大的病例，也不適合。精神類疾病屬于此類。

DRG付費(fèi)與現(xiàn)有付費(fèi)方式的區(qū)別

治療同樣一種疾病，有的人花2千，有的人花2萬，造成這種價(jià)格差異的原因可能有：病情不同、區(qū)域差異、不同醫(yī)院差異、醫(yī)生不同。在這種差異下，同一種疾病不具有可比性。而DRG通過大數(shù)據(jù)的方法，充分考慮病例的個(gè)體特征，將病例分為不同的DRG組，每組病例的組內(nèi)差異是非常小的。

例：北京三甲醫(yī)院A，一位23歲的女性患者小芳患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，花費(fèi)了2萬元，而北京三甲醫(yī)院B，同樣是一位23歲的女性患者梅梅患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，卻花費(fèi)了8萬元。這兩個(gè)病例入到相同的DRG組：IF15，對應(yīng)的價(jià)格在3－4萬。由此看來，梅梅花費(fèi)了8萬元是不合理的。

DRG付費(fèi)實(shí)施對醫(yī)院的影響

盡管很多人是通過支付制度認(rèn)識(shí)DRGs的，但DRGs本質(zhì)是一個(gè)醫(yī)療管理工具，因此，其應(yīng)用范圍很廣。

基于DRG，醫(yī)院可以從醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）、醫(yī)療服務(wù)效率（時(shí)間消耗指數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)安全（中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）三個(gè)維度的六個(gè)指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評估。

DRG付費(fèi)方式的實(shí)施，必定對醫(yī)院績效激勵(lì)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響，對醫(yī)院精細(xì)化管理提出較大的挑戰(zhàn)。

首先，醫(yī)院可以通過DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過標(biāo)桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組，分析高費(fèi)用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。

其次，DRG付費(fèi)將院內(nèi)感染等情況納入醫(yī)院成本，倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量用以控制成本。同時(shí)，在醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理、檢驗(yàn)檢查方面做優(yōu)質(zhì)管理，加強(qiáng)各方面成本控制。

最后，DRG可以通過“醫(yī)院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做科室監(jiān)測，加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做病組監(jiān)測，以及科室組級、科室級、主診組級，與不同級別醫(yī)師之間的績效對比，對醫(yī)師做出客觀的績效評價(jià)。

DRG付費(fèi)順利實(shí)施的關(guān)鍵

從全球范圍來看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。

病案首頁數(shù)據(jù)的收集與分析，對于DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵難點(diǎn)是診斷編碼和操作編碼的規(guī)則制定、維護(hù)機(jī)制以及與分組器的適用性，編碼的準(zhǔn)確性問題等。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果，也是患者支付DRG組別的依據(jù)。

國家之前下發(fā)通知，要求統(tǒng)一疾病及手術(shù)操作編碼為國家臨床版2．0，也是積極在統(tǒng)一數(shù)據(jù)方面做出努力。規(guī)范統(tǒng)一的疾病診斷和編碼不僅可以提高DRG分組的準(zhǔn)確性，還可以保證DRG支付制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，從而避免因編碼錯(cuò)誤而產(chǎn)生的不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。

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