醫(yī)保局動(dòng)刀:成立一年半,推出24項(xiàng)重磅政策,創(chuàng)新6大領(lǐng)域
今天是國(guó)家醫(yī)保局成立的第552天。
在誕生之初,國(guó)家醫(yī)保局就承擔(dān)著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的使命,背負(fù)了醫(yī)保控費(fèi)、基金監(jiān)管、信息化建設(shè)等諸多期望,體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療改革的決心。時(shí)間過去了一年半,國(guó)家醫(yī)保局交出了一份怎樣的成績(jī)單?
據(jù)官網(wǎng)數(shù)據(jù),截至2018年末,基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诘?5%以上,國(guó)家醫(yī)保局管理著超過2萬(wàn)億人民幣的醫(yī)保基金。作為醫(yī)療最重要的支付方,國(guó)家醫(yī)保局的一舉一動(dòng)都將給行業(yè)帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。
從醫(yī)保目錄的大調(diào)整,到藥品的集中采購(gòu);從醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè),到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付形式的推出;從異地就醫(yī)的打通,到醫(yī);鸬目刭M(fèi)。國(guó)家醫(yī)保局的成績(jī)不可謂不亮眼。
過去的這552天,國(guó)家醫(yī)保局共推出了24項(xiàng)重磅政策,有122次實(shí)際動(dòng)態(tài),創(chuàng)新了6大領(lǐng)域。如果醫(yī)療是塊頑疾,國(guó)家醫(yī)保局就像是一個(gè)主治醫(yī)生,已開始動(dòng)刀。
2018年3月國(guó)務(wù)院開啟機(jī)構(gòu)大改革,國(guó)家醫(yī)保局和其它24個(gè)部門一樣,是一個(gè)新組建的部門。其它的部門都相繼掛牌,而國(guó)家醫(yī)保局直到5月31日,才最后一個(gè)掛牌。
這像是某種隱喻:
我們要去往的地方,路途遙遠(yuǎn),不能放棄,更不能操之過急。
01 初心
2018年年初,國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》,國(guó)家醫(yī)保局作為首個(gè)國(guó)家層面的獨(dú)立醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)入公眾視野,與新組建的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)一起,承擔(dān)起外界對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的期待。
醫(yī)改已進(jìn)入到深水區(qū),不發(fā)揮強(qiáng)力的改革措施,就很難往前突破。
在過去的體制里,以往這一塊的管理是分散在四個(gè)部門的手里。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保由人社部管理,新農(nóng)合由衛(wèi)計(jì)委管理,醫(yī)療救助由民政部管理,而醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理在發(fā)改委。要真正統(tǒng)籌管理,就必須將這些職能整合,成立新的管理部門。這種整合,不僅可以使醫(yī);鸬玫匠浞值墓芾砗驼{(diào)控,還可以超級(jí)買方的身份去做降低藥價(jià)、信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、推動(dòng)行業(yè)變革等一系列事情。
集中了權(quán)力,才能真正去辦大事。
5月31日,國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌,一局三副的領(lǐng)導(dǎo)班子也搭建完成。原財(cái)政部副部長(zhǎng)胡靜林擔(dān)任首任局長(zhǎng),其它三位副局長(zhǎng)是施子海、陳金甫、李滔。領(lǐng)導(dǎo)班子里的每個(gè)人都可謂大有來(lái)頭。
局長(zhǎng)胡靜林是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士,著(譯)有《國(guó)有企業(yè)改革和途徑》、《人力資本和企業(yè)制度創(chuàng)新》、《金融資產(chǎn)評(píng)估》、《美國(guó)聯(lián)邦政府預(yù)算》等多部論著,在財(cái)政部副部長(zhǎng)的崗位上分管辦公廳、農(nóng)業(yè)司、金融司等。
施子海是北京師范大學(xué)畢業(yè),獲得過經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士學(xué)位;陳金甫的專業(yè)背景也是經(jīng)濟(jì)學(xué);李滔是醫(yī)學(xué)博士。
國(guó)家醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買者,便于更好的發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用,下設(shè)“六司一辦”。
隨著國(guó)家醫(yī)保局的正式掛牌辦公,改革的利劍已出鞘。
02出手
2018年7月,《我不是藥神》熱播,片子里講述的許多問題反應(yīng)了大眾的心聲,一上映,豆瓣上直接開出了9分的評(píng)分。
針對(duì)民眾反映強(qiáng)烈的問題,國(guó)家醫(yī)保局出手了。同月,國(guó)家醫(yī)保局的官網(wǎng)上掛出了成立以來(lái)的第一個(gè)重磅政策,《關(guān)于開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)工作的通知》。
出臺(tái)這個(gè)政策的邏輯是,國(guó)家醫(yī)保局手握約2萬(wàn)億人民幣的醫(yī);穑诰薮蟮淖h價(jià)能力面前,通過集中采購(gòu)和降稅的手段,自然就將藥品終端的價(jià)格降了下來(lái)。
以此作為開場(chǎng),國(guó)家醫(yī)保局頻頻出手。
據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì),在一年半的時(shí)間里,國(guó)家醫(yī)保局共發(fā)布了24項(xiàng)重磅政策,涉及到醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、基層醫(yī)療、醫(yī)保基金監(jiān)管等諸多領(lǐng)域。
國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)出臺(tái)的政策
資料來(lái)源:國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
從這個(gè)表格中,我們可看出,國(guó)家醫(yī)保局的工作主要圍繞醫(yī)保基金管理、醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價(jià)格這三方面展開。
這三面又可具體拆分為:打擊騙保套保,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》公開征求意見;再次啟動(dòng)醫(yī)保目錄調(diào)整,建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作;推進(jìn)異地就醫(yī),合并生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保扶貧等;開展“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn),并啟動(dòng)第三次抗癌藥品醫(yī)保準(zhǔn)入談判等。
每一次政策的出臺(tái),都像重磅炸彈一樣,在行業(yè)里引起了巨大的反響。
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上的各企業(yè),有的開始居安思危,有的緊急剎車,有的如魚得水,總之,一切都指向了變革。
03變革
從國(guó)家醫(yī)保局推出的政策中,我們選出政策影響最深刻的6大領(lǐng)域做出分析,它們分別是醫(yī);鸨O(jiān)管、醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、DRGs。
1.醫(yī);鸨O(jiān)管
防范基金風(fēng)險(xiǎn),發(fā)揮基金效能,是醫(yī)保工作的重要職責(zé),加強(qiáng)醫(yī);鸨O(jiān)管更是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同參與的持久戰(zhàn)。
2018年9月起,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委等6部門在全國(guó)范圍內(nèi)開展“打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)”,這是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。隨后央視曝光“沈陽(yáng)騙保案”,國(guó)家醫(yī)保局就在各地自查的基礎(chǔ)上迅速開展了自查的“回頭看”,并公布全國(guó)打擊欺詐騙保舉報(bào)電話。
2018年11月底,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確;鸢踩嘘P(guān)工作的通知》,要求各級(jí)醫(yī)保管理部門在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中要嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管,對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。
隨后的12月份國(guó)家醫(yī)保局又出臺(tái)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》,進(jìn)一步強(qiáng)化打擊騙保工作。對(duì)經(jīng)舉辦查實(shí)的舉報(bào)人,可給予10萬(wàn)元以內(nèi)的直接獎(jiǎng)勵(lì)。
2019年2月份,又發(fā)布了《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。
經(jīng)過種種努力,目前基本在全國(guó)范圍內(nèi)形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),并由此形成落實(shí)責(zé)任,暢通舉報(bào)投訴渠道,發(fā)現(xiàn)問題從嚴(yán)、從重、從快處理等一系列工作機(jī)制。
在醫(yī)保基金監(jiān)管上,國(guó)家醫(yī)保局交出的成績(jī)單是:截至2018年末,各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.20萬(wàn)家,查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家;各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬(wàn)人,暫停醫(yī)保卡結(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機(jī)關(guān)487人;共追回醫(yī)保資金10.08億元。
2.醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng),長(zhǎng)期以來(lái)存在著三大問題:一是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn),無(wú)法形成全國(guó)層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù),更談不上進(jìn)行有效的大數(shù)據(jù)分析;二是系統(tǒng)分割、難以共享,全國(guó)近400個(gè)統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng),并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門,導(dǎo)致相互之間銜接不暢;三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行封閉管理,每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都是一個(gè)“信息孤島”,你進(jìn)不來(lái),我也出不去,大家自?shī)首詷贰?/p>
建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),成了國(guó)家醫(yī)保局面臨的一個(gè)首要問題。
國(guó)家醫(yī)保局胡靜林局長(zhǎng)在全國(guó)醫(yī)保工作會(huì)議上提出了信息化建設(shè)“一二三四”的目標(biāo),即建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),搭建國(guó)家和省兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái),提高全國(guó)醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化水平,推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)。
這是推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)的重要遵循,也是國(guó)家醫(yī)保局開展后續(xù)工作的總體目標(biāo)。
國(guó)家醫(yī)保局掛牌2個(gè)月就成立了網(wǎng)信領(lǐng)導(dǎo)小組。
2019年3月,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》,將天津、河北等16個(gè)。ㄖ陛犑校┝袨獒t(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)。
2019年6月,經(jīng)過十個(gè)月從無(wú)到有的準(zhǔn)備,“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”在國(guó)家醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線試運(yùn)行,標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)正式落地,15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)之中的“疾病診斷和手術(shù)操作”、“藥品”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和“醫(yī)用耗材”4項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼率先上線。
國(guó)家醫(yī)保局正在推進(jìn)的醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目
在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面,《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》指出,到2020年,在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用!笆奈濉逼陂g,形成全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單,啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。
在醫(yī)保信息化建設(shè)方面,包含14個(gè)子系統(tǒng)的信息平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目已完成立項(xiàng)與公開招標(biāo)采購(gòu)工作,進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性的實(shí)施階段。
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