今天是國(guó)家醫(yī)保局成立的第552天。

在誕生之初，國(guó)家醫(yī)保局就承擔(dān)著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的使命，背負(fù)了醫(yī)保控費(fèi)、基金監(jiān)管、信息化建設(shè)等諸多期望，體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療改革的決心。時(shí)間過去了一年半，國(guó)家醫(yī)保局交出了一份怎樣的成績(jī)單？

據(jù)官網(wǎng)數(shù)據(jù)，截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诘?5％以上，國(guó)家醫(yī)保局管理著超過2萬(wàn)億人民幣的醫(yī)保基金。作為醫(yī)療最重要的支付方，國(guó)家醫(yī)保局的一舉一動(dòng)都將給行業(yè)帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。

從醫(yī)保目錄的大調(diào)整，到藥品的集中采購(gòu)；從醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付形式的推出；從異地就醫(yī)的打通，到醫(yī)�；�金的控費(fèi)。國(guó)家醫(yī)保局的成績(jī)不可謂不亮眼。

過去的這552天，國(guó)家醫(yī)保局共推出了24項(xiàng)重磅政策，有122次實(shí)際動(dòng)態(tài)，創(chuàng)新了6大領(lǐng)域。如果醫(yī)療是塊頑疾，國(guó)家醫(yī)保局就像是一個(gè)主治醫(yī)生，已開始動(dòng)刀。

2018年3月國(guó)務(wù)院開啟機(jī)構(gòu)大改革，國(guó)家醫(yī)保局和其它24個(gè)部門一樣，是一個(gè)新組建的部門。其它的部門都相繼掛牌，而國(guó)家醫(yī)保局直到5月31日，才最后一個(gè)掛牌。

這像是某種隱喻：

我們要去往的地方，路途遙遠(yuǎn)，不能放棄，更不能操之過急。

01 初心

2018年年初，國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，國(guó)家醫(yī)保局作為首個(gè)國(guó)家層面的獨(dú)立醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)入公眾視野，與新組建的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)一起，承擔(dān)起外界對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的期待。

醫(yī)改已進(jìn)入到深水區(qū)，不發(fā)揮強(qiáng)力的改革措施，就很難往前突破。

在過去的體制里，以往這一塊的管理是分散在四個(gè)部門的手里。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保由人社部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計(jì)委管理，醫(yī)療救助由民政部管理，而醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理在發(fā)改委。要真正統(tǒng)籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫(yī)�；�金得到充分的管理和調(diào)控，還可以超級(jí)買方的身份去做降低藥價(jià)、信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、推動(dòng)行業(yè)變革等一系列事情。

集中了權(quán)力，才能真正去辦大事。

5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌，一局三副的領(lǐng)導(dǎo)班子也搭建完成。原財(cái)政部副部長(zhǎng)胡靜林擔(dān)任首任局長(zhǎng)，其它三位副局長(zhǎng)是施子海、陳金甫、李滔。領(lǐng)導(dǎo)班子里的每個(gè)人都可謂大有來(lái)頭。

局長(zhǎng)胡靜林是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，著（譯）有《國(guó)有企業(yè)改革和途徑》、《人力資本和企業(yè)制度創(chuàng)新》、《金融資產(chǎn)評(píng)估》、《美國(guó)聯(lián)邦政府預(yù)算》等多部論著，在財(cái)政部副部長(zhǎng)的崗位上分管辦公廳、農(nóng)業(yè)司、金融司等。

施子海是北京師范大學(xué)畢業(yè)，獲得過經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士學(xué)位；陳金甫的專業(yè)背景也是經(jīng)濟(jì)學(xué)；李滔是醫(yī)學(xué)博士。

國(guó)家醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買者，便于更好的發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用，下設(shè)“六司一辦”。

隨著國(guó)家醫(yī)保局的正式掛牌辦公，改革的利劍已出鞘。

02出手

2018年7月，《我不是藥神》熱播，片子里講述的許多問題反應(yīng)了大眾的心聲，一上映，豆瓣上直接開出了9分的評(píng)分。

針對(duì)民眾反映強(qiáng)烈的問題，國(guó)家醫(yī)保局出手了。同月，國(guó)家醫(yī)保局的官網(wǎng)上掛出了成立以來(lái)的第一個(gè)重磅政策，《關(guān)于開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)工作的通知》。

出臺(tái)這個(gè)政策的邏輯是，國(guó)家醫(yī)保局手握約2萬(wàn)億人民幣的醫(yī)�；�金，在巨大的議價(jià)能力面前，通過集中采購(gòu)和降稅的手段，自然就將藥品終端的價(jià)格降了下來(lái)。

以此作為開場(chǎng)，國(guó)家醫(yī)保局頻頻出手。

據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，在一年半的時(shí)間里，國(guó)家醫(yī)保局共發(fā)布了24項(xiàng)重磅政策，涉及到醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、基層醫(yī)療、醫(yī)保基金監(jiān)管等諸多領(lǐng)域。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)出臺(tái)的政策

資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

從這個(gè)表格中，我們可看出，國(guó)家醫(yī)保局的工作主要圍繞醫(yī)保基金管理、醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價(jià)格這三方面展開。

這三面又可具體拆分為：打擊騙保套保，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見；再次啟動(dòng)醫(yī)保目錄調(diào)整，建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作；推進(jìn)異地就醫(yī)，合并生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保扶貧等；開展“4＋7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)，并啟動(dòng)第三次抗癌藥品醫(yī)保準(zhǔn)入談判等。

每一次政策的出臺(tái)，都像重磅炸彈一樣，在行業(yè)里引起了巨大的反響。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上的各企業(yè)，有的開始居安思危，有的緊急剎車，有的如魚得水，總之，一切都指向了變革。

03變革

從國(guó)家醫(yī)保局推出的政策中，我們選出政策影響最深刻的6大領(lǐng)域做出分析，它們分別是醫(yī)�；�金監(jiān)管、醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、DRGs。

1．醫(yī)�；�金監(jiān)管

防范基金風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮基金效能，是醫(yī)保工作的重要職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管更是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同參與的持久戰(zhàn)。

2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委等6部門在全國(guó)范圍內(nèi)開展“打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)”，這是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。隨后央視曝光“沈陽(yáng)騙保案”，國(guó)家醫(yī)保局就在各地自查的基礎(chǔ)上迅速開展了自查的“回頭看”，并公布全國(guó)打擊欺詐騙保舉報(bào)電話。

2018年11月底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確�；�金安全有關(guān)工作的通知》，要求各級(jí)醫(yī)保管理部門在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中要嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。

隨后的12月份國(guó)家醫(yī)保局又出臺(tái)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，進(jìn)一步強(qiáng)化打擊騙保工作。對(duì)經(jīng)舉辦查實(shí)的舉報(bào)人，可給予10萬(wàn)元以內(nèi)的直接獎(jiǎng)勵(lì)。

2019年2月份，又發(fā)布了《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。

經(jīng)過種種努力，目前基本在全國(guó)范圍內(nèi)形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，并由此形成落實(shí)責(zé)任，暢通舉報(bào)投訴渠道，發(fā)現(xiàn)問題從嚴(yán)、從重、從快處理等一系列工作機(jī)制。

在醫(yī)保基金監(jiān)管上，國(guó)家醫(yī)保局交出的成績(jī)單是：截至2018年末，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27．20萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6．63萬(wàn)家；各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2．42萬(wàn)人，暫停醫(yī)保卡結(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機(jī)關(guān)487人；共追回醫(yī)保資金10．08億元。

2．醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)，長(zhǎng)期以來(lái)存在著三大問題：一是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，無(wú)法形成全國(guó)層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù)，更談不上進(jìn)行有效的大數(shù)據(jù)分析；二是系統(tǒng)分割、難以共享，全國(guó)近400個(gè)統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導(dǎo)致相互之間銜接不暢；三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行封閉管理，每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都是一個(gè)“信息孤島”，你進(jìn)不來(lái)，我也出不去，大家自?shī)首詷贰?/p>

建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成了國(guó)家醫(yī)保局面臨的一個(gè)首要問題。

國(guó)家醫(yī)保局胡靜林局長(zhǎng)在全國(guó)醫(yī)保工作會(huì)議上提出了信息化建設(shè)“一二三四”的目標(biāo)，即建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，搭建國(guó)家和省兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，提高全國(guó)醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化水平，推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)。

這是推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)的重要遵循，也是國(guó)家醫(yī)保局開展后續(xù)工作的總體目標(biāo)。

國(guó)家醫(yī)保局掛牌2個(gè)月就成立了網(wǎng)信領(lǐng)導(dǎo)小組。

2019年3月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，將天津、河北等16個(gè)�。ㄖ陛犑校┝袨獒t(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)。

2019年6月，經(jīng)過十個(gè)月從無(wú)到有的準(zhǔn)備，“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”在國(guó)家醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線試運(yùn)行，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)正式落地，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)之中的“疾病診斷和手術(shù)操作”、“藥品”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和“醫(yī)用耗材”4項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼率先上線。

國(guó)家醫(yī)保局正在推進(jìn)的醫(yī)保信息化和信息標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目

在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面，《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》指出，到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用�！笆�四五”期間，形成全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。

在醫(yī)保信息化建設(shè)方面，包含14個(gè)子系統(tǒng)的信息平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目已完成立項(xiàng)與公開招標(biāo)采購(gòu)工作，進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性的實(shí)施階段。