目前，國家醫(yī)保局CHS－DRG已經(jīng)在30個(gè)城市試點(diǎn)，并將在2021年推廣至全國。在DRG背景下，醫(yī)院將面臨何種挑戰(zhàn)與機(jī)遇，應(yīng)該如何應(yīng)對？醫(yī)院又該如何平衡醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率，怎樣令醫(yī)院管理變革迸發(fā)出更大的驅(qū)動力？浙江省作為DRG試點(diǎn)先行地區(qū)，從試點(diǎn)至今已有數(shù)年經(jīng)驗(yàn)，其在DRG支付改革試點(diǎn)中的探索或許可以給我們一些答案。

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引領(lǐng)時(shí)代潮流，浙江省DRG支付改革勇?lián)��?zé)任先試先行

盡管浙江省DRG改革始于2015年，但真正涉及到支付改革還要追溯到2016年。當(dāng)年，浙江省金華市由醫(yī)保部門牽頭在當(dāng)?shù)夭渴餌RG試點(diǎn)，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)試點(diǎn)。與當(dāng)時(shí)浙江全省的DRG績效考評不同，金華市DRG試點(diǎn)的重心著力于醫(yī)保支付改革。

經(jīng)過三年的試點(diǎn)，金華市醫(yī)�；�金支出增速得到有效控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力得到激發(fā)，醫(yī)療服務(wù)能力得到提升。這引起了全國的關(guān)注。2019年，金華市被國家列為全國醫(yī)保DRG支付方式改革試點(diǎn)市。隨后，衢州、臺州、溫州也陸續(xù)開展DRG支付改革。

2019年11月，浙江省下發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，規(guī)定從2020年1月1日起，浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。至此，在DRG支付改革的大潮中，浙江省成為了當(dāng)之無愧的先行者。

之所以DRG會在全國迅速推動，這背后是我國醫(yī)�；�金支出居高不小的嚴(yán)峻形勢。以DRG先行地區(qū)的浙江省為例，2019年，浙江省職工醫(yī)�；�金收入同比增長僅4．2％，支出同比增長12．3％；居民醫(yī)保基金收入同比增長僅有4．6％，支出同比增長10．3％。

醫(yī)保支出增速遠(yuǎn)大于收入增速，加之人口老齡化趨勢加速，醫(yī)保基金壓力巨大。2019年，浙江71個(gè)職工醫(yī)�；�金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字的達(dá)15個(gè)；73個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字已高達(dá)35個(gè)，醫(yī)�；�金短期失衡已然常態(tài)。

事實(shí)上，作為我國歷來的富庶之地，浙江省的醫(yī)�；�金狀況在全國已經(jīng)算是較為樂觀的地區(qū)。經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)的醫(yī)�；�金狀況可想而知。正因?yàn)榇耍�我國迫切需要通過支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用績效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展。

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火樹MDT式系統(tǒng)解決方案如何助力先行醫(yī)院應(yīng)對DRG改革

DRG對于醫(yī)院信息化基礎(chǔ)有較高的要求�！秶�家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》中明確提出了DRG支付實(shí)施需要滿足的6個(gè)條件中，就有3個(gè)跟信息化息息相關(guān)，即基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)和信息系統(tǒng)互聯(lián)。然而，以數(shù)據(jù)為核心的信息化對于醫(yī)院來說恰恰是其最大的短板所在。醫(yī)療信息化企業(yè)在DRG支付改革中將發(fā)揮的作用可想而知。

這其中必然少不了如今在DRG先行區(qū)的浙江省異�；钴S的火樹科技。作為浙江本土企業(yè)，成立于2016年的火樹科技至今為止也不過5年時(shí)間。但其院端DRG產(chǎn)品已經(jīng)獲得了醫(yī)院的一致認(rèn)可——目前，其院端的MDT式系統(tǒng)解決方案已經(jīng)在浙江、廣東、江蘇、安徽等DRG先行地區(qū)的百余家醫(yī)院落地實(shí)施。

尤其值得一提的是，火樹科技在浙江省各地市已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋�！八�有做醫(yī)療信息化的人都知道，能在浙江做出來的公司肯定差不了，因?yàn)檎憬�的競爭太激烈了，對于公司的要求太高了�！被饦淇萍糃EO章煒堅(jiān)信火樹在浙江省的成功實(shí)踐完全可以復(fù)制，幫助全國數(shù)萬家醫(yī)院順利完成DRG支付改革下的進(jìn)一步發(fā)展。

火樹MDT式系統(tǒng)解決方案架構(gòu)圖

MDT（多學(xué)科協(xié)同）式系統(tǒng)解決方案是火樹最先提出的概念，也是其院端DRG產(chǎn)品最大的特色之一。基于多科室協(xié)同的產(chǎn)品理念，火樹的MDT式系統(tǒng)解決方案將院中過程管理和院后經(jīng)營分析無縫結(jié)合，推出了DRG分組、DRG在院管理、智慧運(yùn)營分析、醫(yī)保結(jié)算管理、病案首頁質(zhì)控和DRG臨床路徑管理六大功能模塊，可以幫助醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、病案室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科和質(zhì)控科分工協(xié)作精準(zhǔn)施策，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的一站式賦能。

病案三級質(zhì)控體系

針對DRG支付最為關(guān)鍵的病案首頁環(huán)節(jié)，火樹MDT式系統(tǒng)解決方案提供臨床醫(yī)生、病案科室和質(zhì)控部門三級質(zhì)控體系，將病案首頁質(zhì)控前置到醫(yī)生端，從源頭提供病案首頁質(zhì)量；并引入智能算法構(gòu)建診斷缺漏識別模型來進(jìn)一步提升編碼正確率；同時(shí)，它還能實(shí)時(shí)檢測并提前干預(yù)DRG風(fēng)險(xiǎn)病案。

在CHS－DRG推出之后，醫(yī)保結(jié)算清單將取代以往病案首頁的地位�；饦湟裁翡J地發(fā)現(xiàn)了新的優(yōu)化方向，將會在未來針對醫(yī)保結(jié)算清單的特點(diǎn)（采用醫(yī)保版疾病分類及手術(shù)操作代碼、突出醫(yī)療資源消耗等）進(jìn)行針對性改進(jìn)，從而確保醫(yī)院在切換到CHS－DRG時(shí)可以無縫銜接。

實(shí)時(shí)預(yù)分組功能則能夠通過規(guī)則引擎、NLP技術(shù)、相關(guān)性分析等技術(shù)，最大限度降低DRG規(guī)則對醫(yī)生電子病歷書寫習(xí)慣的影響；將分組核心信息完善時(shí)間前置到在院期間。結(jié)合分段式費(fèi)用管理，方案還可以將住院過程劃分成不同診療階段；并分費(fèi)用結(jié)構(gòu)給出標(biāo)桿費(fèi)用范圍，為醫(yī)生提供參考。

智能監(jiān)測預(yù)警則可以實(shí)時(shí)全方位監(jiān)測20多項(xiàng)DRG運(yùn)行指標(biāo)，對費(fèi)用異常、異常病例和核心管理指標(biāo)偏高的病例，依據(jù)不同角色提供專屬預(yù)警，從而降低因異常病例導(dǎo)致的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)算管理可在結(jié)算前核查編碼前后分組不一致的病例，確保上傳病例合規(guī)合理。一旦出現(xiàn)需要向醫(yī)保申訴的情況，管理工具又可以提供自動申訴協(xié)同工具自動整理直接查詢，協(xié)助快速篩選定位異常案例，以便多部門在線高校協(xié)同處理申訴。

所有這些功能最核心的在于算法，章煒認(rèn)為這正是數(shù)據(jù)起家的火樹最為擅長的領(lǐng)域。“所有智能判斷其實(shí)底層都是算法，比如說病案質(zhì)控，在院預(yù)測、醫(yī)院數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析等。所以，我們公司的人員組成和研發(fā)強(qiáng)度跟其他公司有本質(zhì)區(qū)別。我們的人員幾乎全是數(shù)據(jù)分析師和算法工程師，研發(fā)投入占總體投入的70％，從而保證‘用一代、研發(fā)一代、預(yù)研一代’的目標(biāo)�！�

病案自動編碼對于DRG有很重大的意義，可以極大地降低編碼流程的工作負(fù)擔(dān)，但這一技術(shù)并不容易，主要有兩個(gè)原因。其一是醫(yī)院底層數(shù)據(jù)太差，每個(gè)醫(yī)生寫出來的病歷都是不一樣的。其次，因?yàn)闈h語千變?nèi)f化的特征，其NLP分詞難度遠(yuǎn)高于英語�；�于曾從事醫(yī)療BI數(shù)據(jù)中心業(yè)務(wù)的經(jīng)歷，火樹科技在這一方面有較為深厚的積累，并正在和專家合作研發(fā)包括編碼自動算法在內(nèi)的智能算法。

“雖然干的是這個(gè)事，但我們從來不去炒作人工智能這些概念。醫(yī)療領(lǐng)域還是要長期踏實(shí)耕耘，所以我們最看重實(shí)際的落地實(shí)施。數(shù)據(jù)必須要精準(zhǔn)，才能幫醫(yī)院帶來實(shí)際價(jià)值。像浙江省這樣實(shí)施了3年左右的先行區(qū)比較容易看到實(shí)施效果。目前，我們做過的醫(yī)院，無論是浙江省內(nèi)還是省外，基本上都能保證在政策愈發(fā)收緊的趨勢下還能夠做到原來是虧損，現(xiàn)在是盈利�！弊鳛橐粋�(gè)略帶完美主義的技術(shù)控，章煒認(rèn)為概念并不重要，落地的實(shí)施效果才是醫(yī)院最迫切需要的，而這恰恰是火樹已經(jīng)在近百家醫(yī)院反復(fù)驗(yàn)證過的既成事實(shí)。

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成果斐然，DRG先行區(qū)為全國DRG改革趟出一條創(chuàng)新之路

DRG所帶來的精益管理在數(shù)據(jù)對比上得到了直觀展示。在2020年9月25日－27日于廈門召開的第十四屆中國醫(yī)院院長年會上，浙江省等DRG先行區(qū)的先行醫(yī)院集中展示了DRG試點(diǎn)改革的實(shí)踐成效，其中大部分醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用火樹MDT式系統(tǒng)解決方案。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下文簡稱“浙大二院”）是浙江省的龍頭醫(yī)院，無論是服務(wù)容量還是醫(yī)療質(zhì)量始終位于全國第一梯隊(duì)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然指數(shù)全球百強(qiáng)排行榜中，浙大二院高居國內(nèi)第五。其床均手術(shù)量和手術(shù)總量全國領(lǐng)先；其中，手術(shù)總量和疾病難度系數(shù)（CMI）在浙江省內(nèi)排名第一。

為了應(yīng)對DRG支付改革，浙大二院在內(nèi)部提出了“效率醫(yī)療”改革，通過“院前－院中－院后”整合聯(lián)動推動改革，并引入了火樹MDT式系統(tǒng)解決方案幫助改革。一年以來，浙大二院的DRG改革成效斐然。

藥品收入占收入比例持續(xù)下降，從35．07％（2018年）下降至30．91％（2019年），2020年1－8月這一指標(biāo)進(jìn)一步下降至28．51％；醫(yī)療服務(wù)收入占比則持續(xù)上升，從2018年的26．89％提升至29．41％。這極大地改善了醫(yī)療收入整體結(jié)構(gòu)。平均住院時(shí)間上也有明顯縮短。2018年浙大二院平均住院日為6．76天，2019年大幅下降至6．09天，2020年1－8月進(jìn)一步縮短至5．74天，突破6天大關(guān)。

“信息化系統(tǒng)對DRG有很大的幫助，可以對病例做的怎么樣實(shí)施監(jiān)控。它可以展示科室的情況，為什么按照現(xiàn)在的DRG支付，這些病例會虧損。病情復(fù)雜、住院時(shí)間久，還是藥品太貴重，又或是治療費(fèi)太多？DRG信息系統(tǒng)都能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控出來。通過實(shí)時(shí)信息化分析，能夠幫助我們做好DRG改革�！闭憬�大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王偉林院長發(fā)表了自己對信息化系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)施DRG改革中作用的看法。

浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）（以下簡稱“臺州恩澤醫(yī)療中心”）則是全國地市級醫(yī)院中的龍頭醫(yī)院，也是國內(nèi)醫(yī)院精益管理的先行者，很早便引入了火樹MDT式系統(tǒng)解決方案實(shí)施DRG精益管理。這使得臺州恩澤醫(yī)療中心的醫(yī)療服務(wù)能力并不輸給省級三甲醫(yī)院。在浙江省三甲醫(yī)院DRG績效考評中，臺州恩澤醫(yī)療中心旗下臺州醫(yī)院的CMI值高達(dá)0．9992，僅次于浙大二院，排名浙江省第二。

尤其在臨床路徑管理上，DRG信息系統(tǒng)對臺州恩澤醫(yī)療中心助益良多。結(jié)合DRG分組費(fèi)用分階段、分費(fèi)用結(jié)構(gòu)控費(fèi)可實(shí)現(xiàn)臨床路徑控費(fèi)；臨床路徑分析可分析路徑執(zhí)行情況和對DRG費(fèi)用的影響；臨床路徑優(yōu)化則可評價(jià)路徑是否遵循DRG控費(fèi)原則，并結(jié)合DRG執(zhí)行情況、DRG費(fèi)用影響因素優(yōu)化路徑。

“我們從2004年開始實(shí)施臨床路徑，也是原來國家衛(wèi)計(jì)委最早的一批臨床路徑實(shí)驗(yàn)室。這條路徑的開展的好，緊接著你的DRG試點(diǎn)管理就會有抓手。通過路徑的調(diào)整和優(yōu)化可以知道費(fèi)用花費(fèi)在哪，目前火樹的系統(tǒng)融合了臨床路徑，把臨床路徑的節(jié)點(diǎn)管理融入到費(fèi)用控制中，把這兩者結(jié)合在一起，我們的路徑優(yōu)化就多了一個(gè)分析手段。”作為國內(nèi)最早開始實(shí)施醫(yī)院精益管理的專家，臺州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯對于臨床路徑的作用有深刻的認(rèn)識。

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寫在最后

總的來說，DRG改革是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生非常重要的影響，對現(xiàn)行醫(yī)院管理和運(yùn)行模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院精細(xì)化管理也提出了更高的要求。當(dāng)然，這對醫(yī)院信息化水平的要求也同樣水漲船高，需要信息化企業(yè) “幫醫(yī)保省錢，幫商保落地，讓更多的老百姓看得起病”。這同樣是章煒對火樹科技的未來愿景。

從浙江省等DRG先行地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，通過DRG制度改革，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和信息化水平都有不同程度的提高，醫(yī)療費(fèi)用也有顯著降低。以DRG作為評價(jià)指標(biāo)，有助于醫(yī)院發(fā)揚(yáng)長處，找到短板，從而完善醫(yī)院的管理的體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

作者：陳鵬