無(wú)論從哪個(gè)角度來(lái)看，數(shù)字療法都已經(jīng)成為了醫(yī)療健康領(lǐng)域近來(lái)的創(chuàng)新之一。然而，這個(gè)全新的領(lǐng)域也產(chǎn)生了新的問題——越來(lái)越多的企業(yè)為自己打上了“數(shù)字療法”的標(biāo)簽，但我國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)目前尚未對(duì)數(shù)字療法提出專項(xiàng)的審批要求，相關(guān)的認(rèn)定仍然存在一定爭(zhēng)議。

他山之石，可以攻玉，一些數(shù)字療法發(fā)展較早，理念上較為先進(jìn)的國(guó)家或地區(qū)已經(jīng)就數(shù)字療法的審批開展了一段時(shí)間。這些國(guó)家或地區(qū)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)在這個(gè)過程中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并已發(fā)布相應(yīng)的規(guī)范，很有參考價(jià)值。動(dòng)脈網(wǎng)（微信號(hào)：Vcbeat）整理了德國(guó)在數(shù)字療法上的審批情況，并整理成文。

本文將主要介紹：德國(guó)數(shù)字療法審批現(xiàn)狀、德國(guó)如何定義數(shù)字療法、德國(guó)如何區(qū)分健康app和數(shù)字療法、德國(guó)數(shù)字療法的快速審批程序等。

75款遞交申請(qǐng)，僅15款獲正式審批——德國(guó)數(shù)字療法的審批現(xiàn)狀

德國(guó)聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（下文簡(jiǎn)稱BfArM，系德語(yǔ)Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte簡(jiǎn)寫）是德國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生部下屬的獨(dú)立高級(jí)機(jī)構(gòu)。其作用與美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）類似，主要負(fù)責(zé)藥品許可及安全改善、醫(yī)療器械的檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及麻醉藥品的監(jiān)控及麻醉藥品前體的合法販運(yùn)等任務(wù)。

數(shù)字療法的審批認(rèn)定顯然也屬于BfArM工作的一部分。德國(guó)醫(yī)療器械審批目錄中專門為數(shù)字療法開設(shè)了DiGA目錄。DiGA是德文“Digitale Gesundheitsanwendungen”的簡(jiǎn)寫，意為數(shù)字健康應(yīng)用（下文將用DiGA指代德國(guó)數(shù)字療法）。BfArM認(rèn)為DiGA包含了廣泛的可能性，如疾病診斷和治療、自我驅(qū)動(dòng)的健康生活習(xí)慣，有望成為病人手邊的數(shù)字助理。

動(dòng)脈網(wǎng)就德國(guó)DiGA審批的一些細(xì)節(jié)采訪了邁渤醫(yī)健創(chuàng)始人陳粟源博士及聯(lián)合創(chuàng)始人左思敏女士。邁渤醫(yī)健自創(chuàng)始以來(lái)一直積極推動(dòng)中歐科技交流和跨境項(xiàng)目合作，面向醫(yī)療健康領(lǐng)域前沿和臨床需求，為客戶提供行業(yè)資訊、企業(yè)跨境交流平臺(tái)和商務(wù)及技術(shù)咨詢服務(wù)。

陳粟源博士認(rèn)為，德國(guó)數(shù)字健康應(yīng)用（DiGA）的興起很大程度上源于兩個(gè)方面的原因�！耙环矫媸堑聡�(guó)面臨人口老齡化的長(zhǎng)期挑戰(zhàn)，在慢性疾病管理方面的需求日益增加；另一方面則是數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，而缺少專門的法律法規(guī)監(jiān)管�！�

由于DiGA與傳統(tǒng)的軟件應(yīng)用審批并不能完全劃等號(hào)，在經(jīng)過一段時(shí)間的摸索后，在基于《德國(guó)社會(huì)法典第五編：法定健康保險(xiǎn)》（Fünftes Buch Sozialgesetzbuch，簡(jiǎn)稱SGB Ⅴ）第139e節(jié)精神的指導(dǎo)下，BfArM為DiGA設(shè)計(jì)了專門的快速審批程序（The Fast－Track Process for DiGA）。

2020年5月27日，DiGA快速審批程序開始正式實(shí)施，迄今為止剛過一年時(shí)間。截至2021年6月2日，共有75款應(yīng)用通過DiGA快速審批程序提交了申請(qǐng)。這其中，申請(qǐng)臨時(shí)審批的應(yīng)用有52款，另有23款應(yīng)用則申請(qǐng)正式審批。這75款應(yīng)用中有15款應(yīng)用獲批，4款應(yīng)用評(píng)價(jià)不佳，另有33款應(yīng)用的開發(fā)者在申請(qǐng)后主動(dòng)撤回申請(qǐng)，正在處理中的應(yīng)用則有23款。

陳粟源博士認(rèn)為，DiGA的快速審批程序帶來(lái)了多方面的影響。德國(guó)的全民醫(yī)保體系具有極強(qiáng)的支付能力，DVG的通過為DiGA市場(chǎng)提供了強(qiáng)勁的發(fā)展動(dòng)力，相關(guān)企業(yè)對(duì)此持歡迎態(tài)度。盡管保險(xiǎn)公司需要為此支付，但出于促進(jìn)市場(chǎng)規(guī)范和公平市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的考慮，保險(xiǎn)公司對(duì)此也表示歡迎。

相對(duì)而言，醫(yī)生和病人的態(tài)度比較謹(jǐn)慎�！昂芏噌t(yī)生對(duì)于該方案并不熟悉，對(duì)于DiGA也持比較謹(jǐn)慎的態(tài)度。他們認(rèn)為DiGA能在多大程度上幫助病人并不清楚。此外，他們也擔(dān)心法規(guī)有可能并不完善，隨著更多企業(yè)的進(jìn)入會(huì)導(dǎo)致一定的混亂�！�

“至于患者，盡管對(duì)DiGA可以幫助到疾病的管理和治療感到興奮，但是他們也希望了解到一個(gè)DiGA可以達(dá)到何種效果，能多大程度改善健康�！弊笏济襞�士補(bǔ)充道。

德國(guó)DiGA如何定義數(shù)字療法？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，BfArM認(rèn)為DiGA是通過歐盟CE認(rèn)證，且根據(jù)歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（MDR，下文簡(jiǎn)稱Medical Device Regulation）和歐盟醫(yī)療器械指令（下文簡(jiǎn)稱MDD，Medical Device Directive）的Ⅰ類和Ⅱa類醫(yī)療器械，并具有下列屬性：DiGA的醫(yī)療功能應(yīng)主要由軟件數(shù)字功能實(shí)現(xiàn)；可以支持疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療、減輕及補(bǔ)償；可以單獨(dú)面向患者，也可以同時(shí)面向患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從定義不難看出，CE認(rèn)證和DiGA審批是有區(qū)別的。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，通過CE認(rèn)證未必可以通過德國(guó)DiGA審批；但通過BfArM審批的DiGA則一定獲得了CE認(rèn)證。

“現(xiàn)在歐盟層面尚沒有關(guān)于數(shù)字療法的一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，但是我覺得這是未來(lái)發(fā)展的方向。從歐盟的醫(yī)療器械或藥物審批來(lái)看，它其實(shí)是基于整個(gè)歐盟來(lái)做，通過歐盟的審批，然后進(jìn)入到成員國(guó)家。數(shù)字療法現(xiàn)在因?yàn)楸容^新，暫時(shí)只有德國(guó)在做這樣一個(gè)專門的審批。我覺得未來(lái)歐洲層面一定會(huì)推出普適性法規(guī)，通過統(tǒng)一的申報(bào)程序進(jìn)入整個(gè)歐盟市場(chǎng)。”陳博士對(duì)未來(lái)歐洲層面將會(huì)統(tǒng)一法案表示樂觀。

德國(guó)DiGA審批政策時(shí)間線

值得一提的是，在BfArM設(shè)立DiGA快速審批程序的時(shí)候正處于MDD和MDR的過渡期。2021年5月26日，MDR正式落地實(shí)施。后續(xù)對(duì)醫(yī)療器械的定義或分類或許會(huì)發(fā)生變化，以滿足新的MDR的要求。

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DiGA是軟件應(yīng)用，更是醫(yī)療器械

從DiGA的定義來(lái)看，醫(yī)療器械是第一要義。BfArM為方便公眾和開發(fā)者可以迅速區(qū)分普通醫(yī)療健康應(yīng)用和作為醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用，設(shè)定了詳細(xì)可實(shí)操的指南。根據(jù)軟件應(yīng)用是否肯定被歸為醫(yī)療器械，可以分為兩種情況。此外，一旦軟件應(yīng)用被認(rèn)定為醫(yī)療器械，其在生產(chǎn)制造過程中需要滿足的監(jiān)管基本要求即與傳統(tǒng)的產(chǎn)研一體的醫(yī)療器械一樣，并無(wú)例外。

第一類是可以肯定被認(rèn)定為醫(yī)療器械的應(yīng)用。根據(jù)德國(guó)《醫(yī)療器械法》（下文簡(jiǎn)稱MPG，德語(yǔ)Medizinproduktegesetz的簡(jiǎn)稱），智能手機(jī)app等軟件應(yīng)用在滿足必須用于人類，并至少用于滿足四類用途之一的條件下可以被歸為醫(yī)療器械。

這四類情況分別是：軟件應(yīng)用用于診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、治療或減輕疾��；用于診斷、監(jiān)測(cè)、治療、減輕或補(bǔ)償物理及心理傷害或生理缺陷；用于解剖或生理過程的調(diào)查、更換或修改；以及用于控制受孕。

總體而言，BfArM認(rèn)為任何基于數(shù)據(jù)或信息介入的獨(dú)立軟件都可被劃分為某個(gè)等級(jí)的醫(yī)療器械。不過，這并不包含僅僅用于提供知識(shí)或信息的軟件，比如，電子說(shuō)明書顯然不是醫(yī)療器械。

第二類是可能被認(rèn)定為醫(yī)療器械的應(yīng)用。這些應(yīng)用所宣稱的用途一般包括下列字眼：報(bào)警、分析、計(jì)算、檢測(cè)、診斷、解釋、轉(zhuǎn)換、測(cè)量、控制、監(jiān)控、放大。

這其中，可以被認(rèn)定為某種等級(jí)醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用主要包括下列幾類：提供治療措施為代表的輔助決策應(yīng)用；計(jì)算藥物注射量的應(yīng)用（僅僅復(fù)制一張方便用戶推斷注射劑量的簡(jiǎn)單表格這種方式并不在列）；對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并收集數(shù)據(jù)，且監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)診斷或診療有明顯影響的應(yīng)用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，單純的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、存檔、無(wú)損壓縮、通信或簡(jiǎn)單的信息搜索應(yīng)用不能被歸為醫(yī)療器械。舉例來(lái)說(shuō)，某種專門用于數(shù)據(jù)歸檔的軟件顯然不是醫(yī)療器械。

根據(jù)軟件用途簡(jiǎn)單分類，決策支持軟件、軟件系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、HIS、PACS屬于醫(yī)療器械，操作系統(tǒng)軟件、一般用途軟件不屬于醫(yī)療器械。至于健康軟件應(yīng)用是否被歸為醫(yī)療器械則需要確定其是否準(zhǔn)備用于醫(yī)療目的——如果其僅用于鍛煉健身或營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，且開發(fā)者聲稱沒有醫(yī)療目的，通常不屬于醫(yī)療器械。

有意思的是，部分開發(fā)商可能試圖通過“擦邊球”的方式，比如在應(yīng)用商店說(shuō)明中簡(jiǎn)單標(biāo)注“這不是醫(yī)療器械”的方式來(lái)規(guī)避監(jiān)管。對(duì)此，根據(jù)MPG的規(guī)定，一旦軟件應(yīng)用在標(biāo)簽、使用說(shuō)明等任意公開材料中說(shuō)明或暗示了預(yù)期用于醫(yī)療的目的，其仍然會(huì)被BfArM視為醫(yī)療器械予以監(jiān)管。

作為一種軟件應(yīng)用，DiGA需要嚴(yán)格遵守相關(guān)的數(shù)據(jù)安全法規(guī)。歐盟是全球在數(shù)據(jù)安全上要求最高的地區(qū)之一，也是公民最重視個(gè)人隱私的地區(qū)之一。因此，DiGA需要嚴(yán)格遵守相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全法令。一旦DiGA涉及德國(guó)境外的數(shù)據(jù)處理，要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。即使完成正式審批的DiGA，也可能需要根據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)及隱私安全規(guī)范的更新進(jìn)行技術(shù)調(diào)整。否則，仍然有可能被依法取消現(xiàn)有審批。

“因?yàn)樾鹿谝咔榈脑�因，越�?lái)越多的人開始去接受相關(guān)的DiGA應(yīng)用。這時(shí)必然產(chǎn)生一個(gè)很重要的問題，就是數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的問題。我覺得這不僅是DiGA的問題，也是未來(lái)任何相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)要進(jìn)入德國(guó)市場(chǎng)必須考慮的問題。” 左思敏女士強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)在德國(guó)有很高的優(yōu)先度。

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DiGA絕不能對(duì)人體造成潛在的嚴(yán)重傷害

DiGA之所以只包含Ⅰ類及Ⅱa類醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用則是從風(fēng)險(xiǎn)考慮。在歐盟，除體外診斷類和主動(dòng)植入醫(yī)療器械外，基于其錯(cuò)誤／故障可能導(dǎo)致的潛在損害，醫(yī)療器械被分為不同的風(fēng)險(xiǎn)類別，從Ⅰ類（低風(fēng)險(xiǎn)）到Ⅱa或Ⅱb（中風(fēng)險(xiǎn)），再到Ⅲ類（高風(fēng)險(xiǎn)）不等。

根據(jù)MDD規(guī)定，可適用于認(rèn)定軟件應(yīng)用是否未醫(yī)療器械的數(shù)條規(guī)則中（主要包含規(guī)則9、規(guī)則10、規(guī)則12、規(guī)則14及實(shí)施規(guī)則2．3），被認(rèn)定為Ⅱb類的醫(yī)療器械將可能會(huì)以一定方式對(duì)人體健康產(chǎn)生潛在且無(wú)法逆轉(zhuǎn)的重要影響。

舉例來(lái)說(shuō)，規(guī)則10規(guī)定滿足“用于提供被人體吸收的能量（用于在可見光譜中照亮患者身體的設(shè)備除外）、用于放射性藥物體內(nèi)分布成像以及用于直接診斷或監(jiān)測(cè)人體重要生理過程”且用于診斷的主動(dòng)設(shè)備屬于Ⅱa類醫(yī)療器械。

但是，一旦這類直接診斷或監(jiān)測(cè)人體重要生理過程的主動(dòng)設(shè)備所監(jiān)測(cè)的生理體征極為重要，可能直接導(dǎo)致患者陷入生命危險(xiǎn)（如心電指標(biāo)、呼吸和中樞神經(jīng)活動(dòng)等），則將被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械。此外，用于產(chǎn)生電離輻射并用于診斷和治療的介入類放射性主動(dòng)設(shè)備，以及用于控制、監(jiān)測(cè)此類設(shè)備或直接影響其性能的設(shè)備（包括軟件應(yīng)用）均屬于Ⅱb類。

根據(jù)MDD規(guī)則，智能手機(jī)和平板上的醫(yī)療應(yīng)用將被劃入Ⅰ類醫(yī)療器械。當(dāng)然，如果其用于診斷或監(jiān)測(cè)重要體征（如心電指標(biāo)），則根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度可能被劃為Ⅱa或Ⅱb類醫(yī)療器械。一旦被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械，則將不被認(rèn)定為DiGA，需要滿足更高的監(jiān)管要求。

也就是說(shuō)，BfArM明確地認(rèn)為，DiGA必須具有較高的安全性，不能對(duì)人體健康產(chǎn)生潛在的危險(xiǎn)。一旦工作異常將導(dǎo)致使用者陷入潛在危險(xiǎn)境地的軟件應(yīng)用不能被認(rèn)定為DiGA。

同時(shí)，僅僅只是起到設(shè)備數(shù)據(jù)搜集傳輸或設(shè)備控制的軟件不能被認(rèn)定為DiGA；單獨(dú)由醫(yī)生使用來(lái)治療患者的應(yīng)用也不是DiGA——DiGA必須與患者有交互過程，如果僅僅只是從傳感器或手機(jī)等設(shè)備搜集數(shù)據(jù)并直接傳輸給醫(yī)生則不滿足這一要求。

與其他軟硬件或服務(wù)配合的軟件應(yīng)用是不是DiGA？

有時(shí)候，DiGA并不會(huì)以單獨(dú)一個(gè)軟件應(yīng)用的形式出現(xiàn)，會(huì)與其他硬件、軟件或者服務(wù)結(jié)合。有的情況下，這些搭配可以認(rèn)定為DiGA，甚至是通過審批是必須的；有些情況則不然。BfArM根據(jù)過往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相應(yīng)的可能性給出了詳細(xì)的分析。

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與其他軟硬件及服務(wù)的結(jié)合

DiGA具有多種形式，既可以是手機(jī)常見的app，也可以是電腦上的桌面應(yīng)用或?yàn)g覽器應(yīng)用。它也可以與硬件或軟件組合，只要其主要功能由軟件應(yīng)用的數(shù)字技術(shù)實(shí)現(xiàn)。BfArM對(duì)于DiGA與硬件與軟件的聯(lián)合使用是否屬于DiGA給出了非常具體的參考。

DiGA與軟硬件結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

DiGA還可與額外的服務(wù)配合。原則上，類似顧問、訓(xùn)練或商業(yè)保險(xiǎn)提供的額外服務(wù)可由DiGA提供或集成到DiGA的使用過程中。需要明確的是，此類額外的服務(wù)不會(huì)被醫(yī)保支付�；�于DiGA可以通過醫(yī)保支付的前提，其審批所必需的軟件應(yīng)用對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生積極影響的說(shuō)明中不能包含此類額外服務(wù)。此外，開發(fā)者需要在與BfArM的溝通中列舉出所有采用額外服務(wù)的應(yīng)用場(chǎng)景以免發(fā)生誤會(huì)。

當(dāng)然，上述情況并不適用于通過醫(yī)保認(rèn)證的醫(yī)生所提供的服務(wù)。由包括主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、牙科醫(yī)生或心理醫(yī)生等經(jīng)過醫(yī)保認(rèn)證的醫(yī)生所提供的，與DiGA用途關(guān)聯(lián)的服務(wù)則由醫(yī)保以醫(yī)生服務(wù)的方式予以支付。因此，這些服務(wù)可以作為DiGA審批所需資料的一部分。

如果醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)生的服務(wù)可以通過文字描述包含在DiGA使用流程中，或者也可以直接列出醫(yī)保支付所需的EBM編碼（大多數(shù)情況下，德國(guó)醫(yī)保的每項(xiàng)支付均有獨(dú)立的EBM編碼）。需要注意的是，這些服務(wù)必須是由醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)生提供且提交報(bào)銷憑證，否則將無(wú)法獲得醫(yī)保支付。

DiGA與服務(wù)結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與DiGA的關(guān)聯(lián)，BfArM認(rèn)為如果主要功能由軟件數(shù)字技術(shù)實(shí)現(xiàn)，則互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用是DiGA的一部分，但單純的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不能被認(rèn)定為DiGA。就包含的范圍來(lái)看，DiGA＞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。當(dāng)然，個(gè)別的特殊情況需要與BfArM溝通后才能確定。