2020年10月19日，國家醫(yī)療保障局（下文簡稱國家醫(yī)保局）發(fā)布了《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（下文簡稱《試點工作方案》），提出將在試點城市實行區(qū)域醫(yī)�？傤~預(yù)算與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費（下文簡稱DIP）相結(jié)合的多元復(fù)合支付試點工作。

《試點工作方案》也公布了7條試點內(nèi)容，分步實行區(qū)域總額預(yù)算管理、實現(xiàn)住院病例全覆蓋、制定配套的結(jié)算方式、打造數(shù)據(jù)中心、加強(qiáng)配套監(jiān)管措施、完善協(xié)議管理和加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。

一石激起千層浪，《試點工作方案》一經(jīng)發(fā)布便引起了極大關(guān)注，原因便在于其所提到的基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費——僅僅在今年7月國家醫(yī)保局舉辦“基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費專家論壇”以前，DIP這一名詞都少為人知。

DIP究竟是什么？它和DRG有什么區(qū)別？醫(yī)院應(yīng)該如何借力信息化應(yīng)對DIP？針對這些問題，望�？敌鸥笨偛藐愶@莉在動脈網(wǎng)的采訪中發(fā)表了自己的看法。

DIP究竟是何方神圣？

DIP（Big Data Diagnosis－Intervention Packet）是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的簡稱。它是一種大數(shù)據(jù)技術(shù)拓展病種分組分析的方法。這種方法利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化的現(xiàn)實，對數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進(jìn)行窮舉和聚類快速形成分組，挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵來認(rèn)識病種組合與醫(yī)療成本的客觀規(guī)律，建立疾病與治療量化標(biāo)準(zhǔn)，確定基于隨機(jī)均值的定價機(jī)制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式。

DIP與DRG在本質(zhì)和原理上相同，均是將病例按照一定的原則進(jìn)行分組。簡單來說，DIP與DRG最大的區(qū)別在于分組方法的差異。DRG的分組根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥等綜合因素把病例分為若干相關(guān)的組，分組過程需要臨床專家的大量參與。DIP則基于全樣本、海量數(shù)據(jù)為全病種與全技術(shù)分類，不過多考慮臨床因素，沒有對臨床專家的依賴。

DIP分組首先是基于解剖學(xué)和病因?qū)W，利用數(shù)據(jù)反映的主要疾病與健康問題對病種分組建立總目錄索引，目前約為129個。

一級目錄則以疾病診斷相似進(jìn)行歸類，總計1194個分組；然后，在此基礎(chǔ)上疊加不同的治療方式組，形成“疾病診斷歸類＋治療方式”的組合，形成目前約3000組的二級目錄。

最后，在二級目錄的基礎(chǔ)上，基于大數(shù)據(jù)對同一個診斷與不同的治療方式目錄進(jìn)行組合，得到該疾病診斷＋治療方式的組合目錄，并結(jié)合統(tǒng)計學(xué)方法和臨床經(jīng)驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行降噪。目前核心病種組合約為16000組左右（總分組約為50萬組）。

DIP的最大優(yōu)點是高效，只需要通過大數(shù)據(jù)計算馬上可以得到分組結(jié)果。由于極度細(xì)化的“診斷＋治療”分類組合，使其入組率極高。2018年，上海按照DRG分組763組，入組率83．27％；作為對比，DIP分組12248組，入組率高達(dá)97．41％。也就是說，DIP幾乎包含了所有醫(yī)院病例。同時，DIP組內(nèi)平均變異系數(shù)僅0．834，遠(yuǎn)低于同期DRG的1．012155。這意味著DIP分組的組內(nèi)差異基本均小于DRG組內(nèi)差異。

DRG的優(yōu)缺點

DIP的優(yōu)缺點

病種分值付費并非是一個很新的東西。它在國內(nèi)推行的時間甚至比DRG更早。最早應(yīng)該是源于2002年的黑龍江省牡丹江市的醫(yī)改試點，引入了病種分值概念。

在此基礎(chǔ)上，淮安市、廈門市、中山市等城市也分別對病種分值付費進(jìn)行了探索和實踐。但應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分值付費的最早應(yīng)該是廣州市，2017年初，廣州市醫(yī)保支付從單病種付費向DRG轉(zhuǎn)換。同年，廣州進(jìn)行DIP試點，對廣州市331家醫(yī)院共850多萬條出院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2018年初，廣州從DRG全面切換為DIP。上海隨后于2019年部分試行DIP。

2013－2015年，上海市采用IDC－10前四位亞碼對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的700多萬個住院病例病案首頁信息和病例進(jìn)行病種分組，獲得6139個病種；并對每個病種組按使用的主要技術(shù)進(jìn)行分類，形成了18萬多個病種技術(shù)組合。

“綜合來看，DIP和DRG在分組方法、數(shù)據(jù)處理和人工參與等方面上是有差異，但我個人認(rèn)為它們在支付方式的理念和內(nèi)涵上都是相同的，即它們都體現(xiàn)了醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的合理定價和精細(xì)化管理，將醫(yī)保支付從過去以項目數(shù)量為主的付費方式調(diào)整為以價值導(dǎo)向為主的病種或者病組的打包付費�！睂τ贒IP與DRG的異同，陳顯莉這樣總結(jié)。

DIP對于醫(yī)院有什么樣的影響

陳顯莉認(rèn)為，無論DRG還是DIP，其核心理念都是以一個診療完整的病例或是一個病組來實施打包支付，這體現(xiàn)了醫(yī)�；�金的價值購買和醫(yī)保支付改革的行為導(dǎo)向，將對醫(yī)療行為中的各方產(chǎn)生巨大的影響。

首先，醫(yī)院將會強(qiáng)化精益化管理。醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)時，其診療方案構(gòu)成了醫(yī)療的費用和成本。在項目付費下，各種服務(wù)都是醫(yī)院的收入，醫(yī)院多少都會存在過渡醫(yī)療的情況。而在DIP或是DRG支付下，由于按病種打包支付，材料、藥品、醫(yī)療服務(wù)等都變?yōu)獒t(yī)院的成本。醫(yī)院必然會在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量減少資源消耗。

一方面，國家醫(yī)保局逐步推出的取消藥耗加成、帶量集采等一些列舉措，以往居高不下的藥品耗材價格大幅下跌。醫(yī)院藥耗采購成本得以降低，極大地緩解了DIP打包支付對醫(yī)院的運營壓力。

另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院自身的精益化管理水平也能夠有效減少醫(yī)院資源消耗。望海康信一直專注在醫(yī)院的精益化管理，隨著政策的發(fā)布，公司也將研究和專注的方向集中在幫助醫(yī)院做疾病的精益管理。在陳顯莉看來，無論是DRG還是DIP的支付改革，對醫(yī)院來講，都將是一個對院級、科室級以及病種一級都要進(jìn)行精益管理的范疇，而不僅僅是做好病案質(zhì)控就可以的問題。

望�？敌呕�于疾病給出成本優(yōu)化方案

在病種級的精益管理上，陳顯莉舉例：望海康信幫助某醫(yī)院做甲狀腺腫瘤的診療方案優(yōu)化，對半年總共500多例甲狀腺腫瘤的病組數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。根據(jù)分析，每一例的平均費用為兩萬多元，總計費用一千多萬元。

通過逐一分析，望海康信為醫(yī)院提出了優(yōu)化后的診療方案，方案應(yīng)用了大量統(tǒng)計學(xué)方法和數(shù)學(xué)模型，并結(jié)合疾病臨床專家的意見，在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗的前提下，對資源消耗和診療方案進(jìn)行了合理的調(diào)整。

“望海康信在幫助醫(yī)院做疾病一級精益管理的時候，會對每個病種進(jìn)行梳理，不僅細(xì)化到病種分析其診療質(zhì)量、費用與成本，還會分析看這個病的每個醫(yī)生的診療習(xí)慣以及其診療的病例質(zhì)量與費用成本構(gòu)成，再重點結(jié)合患者特征，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法，應(yīng)用大數(shù)據(jù)的處理技術(shù)，參照專病資源消耗模型，對病種的診療方案進(jìn)行聚類和優(yōu)化，最后就優(yōu)化后的方案征集臨床專家意見并進(jìn)行調(diào)整，最終形成醫(yī)院符合診療質(zhì)量要求的合理資源消耗的病種診療方案并在臨床上進(jìn)行應(yīng)用�！睂τ谕��？敌艑２【�益管理解決方案，陳顯莉有足夠的信心。

這一信心源自方案實施的巨大效果。在甲狀腺腫瘤的案例上，優(yōu)化后的診療方案首先列出了診療過程必需的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，以確保診療質(zhì)量和安全，同時，方案給出了可選的降低費用與成本的藥耗和醫(yī)療服務(wù)項目，幫助醫(yī)院控制成本，降低患者就醫(yī)費用。根據(jù)測算，如果醫(yī)院的500多例甲狀腺腫瘤采用優(yōu)化后的方案，總計可以節(jié)省180多萬的費用，費用節(jié)省率達(dá)到16．9％！

“DRG和DIP會界定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，DIP也會幫助醫(yī)院做一些病種費用消耗的差異分析。但是超支后，醫(yī)院的診療方案如何優(yōu)化，是否有更合理地資源消耗，需要醫(yī)院自己去應(yīng)對。望�？敌哦嗄陮Ｗ⑨t(yī)院成本管理，積累了很多病種資源消耗模型，同時，在如何幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)用合理資源消耗來優(yōu)化病種診療方案上，我們也已經(jīng)有了很多支撐工具和服務(wù)案例。”陳顯莉?qū)Υ俗髁诉M(jìn)一步的解釋。

藥品耗材企業(yè)以及包括配套、物流在內(nèi)的中間商則會因為醫(yī)院行為的變化而產(chǎn)生巨大影響。一方面，帶量集采極大地壓縮了藥品耗材企業(yè)的盈利。對于未能入選集采的企業(yè)而言，甚至有可能存在生存問題。

另一方面，醫(yī)院在打包支付的壓力下會對藥品耗材進(jìn)行重新評估，明確哪些藥品耗材是必須使用的，哪些藥品耗材則是可有可無的。對于后一類產(chǎn)品而言，醫(yī)院必然會結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的考慮改變使用方式，用其他更經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)品予以替換，或者將其設(shè)為備選使用。

陳顯莉認(rèn)為，DRG和DIP對于藥械企業(yè)的影響或許會有一定差異。DRG支付通常會設(shè)定一些例外的情況或是補(bǔ)償機(jī)制來降低DRG對包括藥品耗材在內(nèi)新技術(shù)使用的影響。DIP則秉承“歷史即合理”的原則，基于新技術(shù)尚未出現(xiàn)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。因此，從某種程度上而言，DIP對于一些復(fù)雜的病例以及新技術(shù)的使用上可能會有更多的影響。

信息化如何助力醫(yī)院應(yīng)對DIP

陳顯莉認(rèn)為，無論DRG還是DIP，醫(yī)院都需做好如下三方面的應(yīng)對，即病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、院科級精益管理以及疾病精益管理。

第一，醫(yī)院需要加強(qiáng)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保編碼準(zhǔn)確，真實的反映醫(yī)療行為，因為DRG或者DIP的支付補(bǔ)償，病例的入組結(jié)果，其信息都取自病案首頁。同時，公立醫(yī)院的考核，有15項指標(biāo)都直接來自于病案首頁，所以，病案首頁的質(zhì)量是十分重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第二，醫(yī)院需要在院科級加強(qiáng)精益管理，強(qiáng)化成本管控。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行科室、項目、病種成本的核算，并將成本管控目標(biāo)納入醫(yī)院的全面預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)院的績效管理方案，事前定目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，事中進(jìn)行監(jiān)督控制，事后進(jìn)行考核評價。

第三，醫(yī)院在實現(xiàn)科室成本管控目標(biāo)后應(yīng)該進(jìn)一步，實現(xiàn)疾病一級的精益管理，結(jié)合臨床路徑，對病種的診療方案進(jìn)行優(yōu)化，包括使用的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目的優(yōu)化。并對院內(nèi)資源進(jìn)行調(diào)度，實現(xiàn)內(nèi)部數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，從而在源頭上實現(xiàn)精益管理。

陳顯莉表示，望�？敌旁谌齻�領(lǐng)域都可以對醫(yī)院有所幫助。在第一個領(lǐng)域可以通過智能編碼、病案質(zhì)控等工具和服務(wù)幫助醫(yī)院更準(zhǔn)確地編碼，從而使得病例無論是入DRG分組還是DIP分組都能真實表達(dá)醫(yī)療行為。

“望�？敌诺闹悄芫幋a工具嵌入電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，基于患者特征、診斷、操作等情況，在診療過程中實現(xiàn)編碼的智能推薦，并自動生成病案首頁信息，經(jīng)病案室和臨床科室確認(rèn)，形成病案首頁�！标愶@莉表示望�？敌诺闹悄芫幋a系統(tǒng)目前在醫(yī)院應(yīng)用得很好，不僅可以幫助醫(yī)院更智能更精準(zhǔn)地編碼，提高病案質(zhì)量，同時讓病案室得效率也得到了提升。

第二個和第三個領(lǐng)域的精益管理，望�？敌旁谶@些領(lǐng)域耕耘多年，是當(dāng)之無愧的行業(yè)領(lǐng)頭羊，在疾病一級的精益管理，其研究最早也最深入。“我們在以前很多的經(jīng)驗當(dāng)中積累了很多的模型，無論是說醫(yī)學(xué)診療的模型還是資源消耗的模型等等。這些能夠幫助到我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來完成科室級乃至疾病級的精益管理�！�

寫在最后

醫(yī)保支付方式改革的最終目標(biāo)是在控費的前提下實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的平衡。無論DRG還是DIP，其核心都在于轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付的方式，從而實現(xiàn)更好的醫(yī)�？刭M。即使存在一定的過渡，醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急仍然是堅定加強(qiáng)相應(yīng)的能力建設(shè)，才能順利應(yīng)對未來的醫(yī)保改革。

當(dāng)然，這將對現(xiàn)行醫(yī)院管理和運行模式提出新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院精益管理也提出了更高的要求。以望�？敌艦榇�表的信息化廠商則可以發(fā)揮所長，利用信息化手段幫助醫(yī)院，從而賦能中國醫(yī)療健康領(lǐng)域精益運營，推動多方共贏，共同促進(jìn)健康醫(yī)療行業(yè)生態(tài)的融合發(fā)展，真正實現(xiàn)服務(wù)醫(yī)療、把握前瞻的愿景。

參考資料

許速：大數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付方式改革

八點健聞：一年為廣州醫(yī)保節(jié)約11億，大數(shù)據(jù)DRGs除了省錢還帶來什么？

作者：陳鵬