前言

目前，已有多個(gè)腫瘤領(lǐng)域的臨床終點(diǎn)被用于尋求監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，包括總生存期（OS）、無進(jìn)展生存期（PFS）和客觀響應(yīng)率（ORR）。與五年生存期、一年生存期、完全緩解期（CR）和緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）一起，這些都屬于傳統(tǒng)上用于腫瘤臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)，并且被認(rèn)為具有確定的價(jià)值。

基于OS獲益批準(zhǔn)的產(chǎn)品包括用于結(jié)直腸癌的encorafenib和用于膀胱癌的avelumab�；�于PFS獲益批準(zhǔn)的治療方法包括治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的ramucirumab和治療胃腸道間質(zhì)瘤的ripretinib；基于ORR批準(zhǔn)的包括sacituzumab治療轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌和selpercatinib治療非小細(xì)胞肺癌。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新藥物在縮小腫瘤大小和延緩腫瘤生長方面取得了顯著進(jìn)步，這使得它們傾向使用更多演化的替代終點(diǎn)，以支持傳統(tǒng)的和加速的腫瘤藥物批準(zhǔn)。對2016年至2020年間結(jié)直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、非小細(xì)胞肺癌、尿路上皮癌和前列腺癌臨床試驗(yàn)的傳統(tǒng)終點(diǎn)和替代終點(diǎn)的分析表明，最常見的替代主要終點(diǎn)是病理完全應(yīng)答（pCR）、復(fù)發(fā)率（RR）、無病生存期（DFS），實(shí)體瘤的無事件生存期（EFS）和疾病控制率（DCR），多發(fā)性骨髓瘤的微小殘留病灶（MRD）。兩個(gè)最廣泛使用的替代終點(diǎn)，DCR和RR，多用于轉(zhuǎn)移性疾病的一二線治療，而pCR和DFS是佐劑／新佐劑研究中最常用的主要終點(diǎn)。

盡管不斷發(fā)展的臨床終點(diǎn)已被用于監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，但支付方之間仍然存在相互矛盾的意見。Apalutamide獲得了基于替代終點(diǎn)的批準(zhǔn)，但HTA的評估表明，支付方對此類替代終點(diǎn)的接受程度有限。而pembrolizumab把pCR數(shù)據(jù)作為主要終點(diǎn)，而OS和EFS數(shù)據(jù)不成熟（臨床試驗(yàn)中未達(dá)到有效期）時(shí)，F(xiàn)DA腫瘤藥物咨詢委員會（ODAC）一致決定推遲FDA對這些適應(yīng)癥中pembrolizumab的批準(zhǔn)。

當(dāng)強(qiáng)有力的研究數(shù)據(jù)表明這些變化可以預(yù)測臨床結(jié)果時(shí)，替代終點(diǎn)可能是最有用的。它使所有利益相關(guān)者能夠有效地評估藥物的益處，同時(shí)確保向需要藥物的患者迅速提供治療。這些終點(diǎn)應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測，以了解它們在治療中是如何演變的，以及在適當(dāng)?shù)那闆r下考慮新的演化替代終點(diǎn)以允許快速批準(zhǔn)藥物。

腫瘤學(xué)臨床終點(diǎn)的定義

癌癥護(hù)理的重大進(jìn)展源于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、藥物治療和其他治療方式的進(jìn)展。為了衡量這些改善，腫瘤領(lǐng)域臨床試驗(yàn)可以選擇一些不同的主要和／或次要終點(diǎn)來衡量治療的益處�！敖饦�(biāo)準(zhǔn)”傳統(tǒng)上是中位總生存期，越來越多的人也接受其他傳統(tǒng)使用的終點(diǎn)，包括PFS和ORR。

隨著個(gè)體壽命的延長和生存期的延長，藥物可能無法改善這些常用的終點(diǎn)。傳統(tǒng)的終點(diǎn)往往需要大量的樣本和漫長的評估時(shí)間，這可能會扼殺創(chuàng)新和限制新療法的可用性。因此，在目前傳統(tǒng)終點(diǎn)有限的情況下，可能需要轉(zhuǎn)向其他終點(diǎn)來衡量收益。

傳統(tǒng)FDA對腫瘤治療的批準(zhǔn)需要良好控制的臨床試驗(yàn)來證明其有效性和安全性，而加速批準(zhǔn)還需要基于替代終點(diǎn)的安全性和有效性的大量證據(jù)。雖然加速批準(zhǔn)允許更多地使用不斷演變的替代終點(diǎn)以更早地獲得治療，但必須證明該產(chǎn)品優(yōu)于現(xiàn)有的治療方法，并且贊助商必須完成上市后的試驗(yàn)，以確認(rèn)有意義的臨床益處。

替代終點(diǎn)的趨勢

在監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的最常用終點(diǎn)中，那些包含生存期的終點(diǎn)是證明臨床益處的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，生存期分析需要大量的樣本，并且可能需要數(shù)年的長期隨訪來測量中位總生存期，有效的進(jìn)展后治療也可能會混淆或降低生存期。這種局限性是在腫瘤領(lǐng)域臨床上使用替代終點(diǎn)的主要動機(jī)�；�于流行病學(xué)、治療學(xué)、病理生理學(xué)或其他科學(xué)證據(jù)，替代終點(diǎn)有望預(yù)測臨床益處。此外，替代終點(diǎn)的使用已廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。1992年至2019年間，美國FDA為132種基于替代終點(diǎn)的藥物頒發(fā)了194種獨(dú)特的腫瘤藥物授權(quán)。

使用替代終點(diǎn)的類似趨勢也出現(xiàn)在歐盟市場授權(quán)機(jī)構(gòu)（MAAs）中。臨床試驗(yàn)中最常報(bào)告的（主要或次要）終點(diǎn)是OS（94％）、PFS（93％）和ORR（87％）。在所有應(yīng)用中，OS、PFS和ORR分別構(gòu)成MAA的主要終點(diǎn)的34％、49％和22％和次要終點(diǎn)的60％、44％和66％。值得注意的是，OS累計(jì)作為所有腫瘤適應(yīng)癥的主要終點(diǎn)顯著下降（平均下降近13％），同時(shí)OS作為次要終點(diǎn)的比率增加，這對于血液學(xué)適應(yīng)癥尤其明顯。

上述數(shù)據(jù)表明，在美國和歐盟，替代終點(diǎn)正越來越多地被用于評估腫瘤治療。然而，這些替代終點(diǎn)并非沒有缺點(diǎn)，例如OS的次優(yōu)正預(yù)測值，導(dǎo)致一些國家（如德國）的支付方持懷疑態(tài)度。

臨床終點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)

FPS經(jīng)常被用作常規(guī)和加速／有條件批準(zhǔn)的替代終點(diǎn)，僅需要有限的患者數(shù)量和較短的隨訪期。ORR也可以作為一個(gè)替代終點(diǎn)，與生存期相比，可以在更短的時(shí)間內(nèi)測量臨床益處。

持久的ORR有益于患者，因?yàn)樗�意味著對治療的長期響應(yīng)，但這也可能導(dǎo)致一些獨(dú)特的監(jiān)管問題，如：

1．前所未有的高ORR和響應(yīng)持續(xù)時(shí)間如何適應(yīng)當(dāng)前的審批模式？

2．什么時(shí)候不需要對照組的隨機(jī)試驗(yàn)，什么時(shí)候需要進(jìn)一步跟進(jìn)現(xiàn)實(shí)世界的證據(jù)？

此外，ORR／CR與FPS／OS之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度在不同研究之間差異很大，因此很難確定一致的模式。使用替代終點(diǎn)要求支付方推斷和估計(jì)對患者的真正益處，這導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)價(jià)值的不確定性，更加復(fù)雜的是，替代終點(diǎn)不一定能為產(chǎn)品的綜合效益風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供與最終結(jié)果相同的結(jié)果。吉非替尼證明了這個(gè)問題，這項(xiàng)技術(shù)最初被許可用于非小細(xì)胞肺癌，但后來發(fā)現(xiàn)在總體生存率方面沒有任何益處，許可證隨后受到限制。這樣的例子使得德國的支付方對替代終點(diǎn)能夠提供重要結(jié)論的信心降低。

腫瘤學(xué)替代終點(diǎn)的評價(jià)

在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)中確定了25個(gè)正在演變的終點(diǎn)，作為II期和III期的主要終點(diǎn)。病理完全緩解率、復(fù)發(fā)率、無病生存期、無事件生存期和疾病控制率是2016年至2020年臨床試驗(yàn)中最常見的主要替代終點(diǎn)。微小殘留病灶是多發(fā)性骨髓瘤最常見的演變主要終點(diǎn)。

此外，在51個(gè)腫瘤適應(yīng)癥的II期和III期試驗(yàn)中，33個(gè)替代終點(diǎn)被確定為次要終點(diǎn)。疾病控制率、響應(yīng)時(shí)間、無病生存期、復(fù)發(fā)率和病理完全響應(yīng)是2016年至2020年臨床試驗(yàn)中最常見的次要終點(diǎn)。微小殘留病灶也是多發(fā)性骨髓瘤最常見的次要終點(diǎn)。

在2016年至2020年期間，有17個(gè)替代終點(diǎn)在超過5％的特定適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)中被選為主要終點(diǎn)或次要終點(diǎn)。疾病控制率和復(fù)發(fā)率被分別用于25個(gè)和23個(gè)適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)。

其中前9個(gè)替代終點(diǎn)，2016年至2020年臨床試驗(yàn)中的年發(fā)生率如下圖。相比于2016年，最小殘留�。�555％）、無病生存期（78％）、病理完全應(yīng)答率（53％）和疾病控制率（43％）在2020年臨床試驗(yàn)中的年使用量增加最多。

病理完全響應(yīng)和無病生存期是輔助／新輔助治療中最常用的替代終點(diǎn)，作為主要和次要終點(diǎn)。

在晚期癌癥的臨床試驗(yàn)中，疾病控制率、復(fù)發(fā)率和響應(yīng)時(shí)間是最常用的主要和次要終點(diǎn)。

DFS被認(rèn)為是輔助／新輔助治療中預(yù)后良好（總生存期＞18個(gè)月）以及生存數(shù)據(jù)不成熟時(shí)的合適療效替代終點(diǎn)。pCR是另一個(gè)演化中的終點(diǎn)，適用于術(shù)前輔助／新輔助治療或化療，而對于具有轉(zhuǎn)移指征和良好預(yù)后的治療，DCR可能是PFS和不成熟OS數(shù)據(jù)的合適支持替代終點(diǎn)。

替代終點(diǎn)的未來應(yīng)用

當(dāng)可靠的驗(yàn)證研究表明特定替代終點(diǎn)的變化可以預(yù)測生存結(jié)果的變化時(shí)，這個(gè)替代終點(diǎn)是最有用的。隨著這些替代終點(diǎn)的不斷發(fā)展，正確的設(shè)計(jì)和應(yīng)用對于未來藥物的獲批將是非常重要的。

在腫瘤領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)中，這些不斷發(fā)展的替代終點(diǎn)應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測，進(jìn)一步的試驗(yàn)和研究需要顯示替代終點(diǎn)和長期生存期之間的明確聯(lián)系，以便使各方都能接受。業(yè)界、監(jiān)管者和支付方都需要繼續(xù)思考如何在正確的時(shí)間為正確的患者提供最佳的服務(wù)，從新的角度看待這些替代終點(diǎn)可以讓所有利益相關(guān)者有效地評估藥物的益處，同時(shí)確保治療能夠迅速地提供給需要的患者。

參考文獻(xiàn)：

Evolving Oncology Endpoints： A New Horizonfor Oncology Outcomes． 2021 IQVIA

       原文標(biāo)題 : 腫瘤學(xué)新視野：不斷發(fā)展中的腫瘤臨床終點(diǎn)