病歷管理不規(guī)范，導(dǎo)致百萬賠償；因主要診斷與手術(shù)操作不相匹配入錯組，醫(yī)院虧損1800萬元；因病案首頁數(shù)據(jù)問題被通報并取消等級評審資格……有關(guān)此類事件，大家應(yīng)該都有所耳聞，而事件發(fā)生的背后，與病案填寫不規(guī)范有著直接關(guān)系。

病案首頁是患者住院診斷與治療的總結(jié)，是整份病案資料中信息最集中、最重要、最核心的部分，是實施 DRG 的依據(jù)。錯誤的病案首頁填寫會導(dǎo)致錯誤的編碼分組，輕則導(dǎo)致醫(yī)保不予支付，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失；重則可能出現(xiàn)多次非主觀的醫(yī)保欺詐行為，招致監(jiān)管部門懲處。

病案首頁書寫的準(zhǔn)確性、規(guī)范性至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若要保證病案首頁質(zhì)量，一方面可以對住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的病案書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)病案準(zhǔn)確書寫意識，另一方面也可以借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)，輔助醫(yī)務(wù)人員提高病案書寫效率與病案編碼的準(zhǔn)確性，更好地發(fā)揮病案數(shù)據(jù)的作用。

01.使用國際通用編碼等，保證病案精準(zhǔn)性

患者病案不僅需要臨床醫(yī)生規(guī)范填寫首頁、診斷名稱，還需要病案科編碼員正確理解醫(yī)生書寫的疾病診斷和手術(shù)操作診斷來進(jìn)行編碼。編碼本身是非常有技術(shù)含量的工作，若要提升編碼的正確率，單純靠人力是無法滿足的，尤其醫(yī)院體量越大，工作量也就越龐大，關(guān)鍵還要依托信息化的手段。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)字典庫，編碼時易出現(xiàn)不標(biāo)準(zhǔn)、殘、亂碼，最終可能因為編碼不能被分組器識別而導(dǎo)致未入組。醫(yī)院管理系統(tǒng)內(nèi)置國際疾病分類（ICD10）、臨床版手術(shù)操作編碼（ICD9-CM3）、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼（M碼）診療字典，有助于規(guī)范醫(yī)學(xué)編碼工作，使病案編碼更精準(zhǔn)，也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁的質(zhì)量。

02.支持信息同步，提高病案書寫效率

部分醫(yī)院EMR和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)沒有共享，許多數(shù)據(jù)需要臨床醫(yī)生或者護(hù)士再次手工錄入，為臨床醫(yī)生增加了額外的壓力

醫(yī)院管理系統(tǒng)支持病案首頁的數(shù)據(jù)從其他業(yè)務(wù)組自動回顯過來，無須醫(yī)師再次編寫。而且病案首頁涉及的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)包括基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)變更，可在病案首頁點(diǎn)擊“同步”按鈕，就可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的同步，保證了患者數(shù)據(jù)的一致性，可以節(jié)省醫(yī)師書寫時間，提高書寫效率。

03.數(shù)據(jù)元可自定義，并支持完整性質(zhì)控

國家規(guī)定的病案首頁必填項目中，經(jīng)常有容易漏填的選項，比如出生地、身份證號碼、電話號碼、郵編等，或者聯(lián)系方式填寫不真實，以至于根據(jù)所填信息根本無法聯(lián)系到本人；還有在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數(shù)不確切；還有造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，臨床常漏填，使外傷統(tǒng)計信息不準(zhǔn)確等，影響臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性以及患者院外管理效率。

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案首頁數(shù)據(jù)完備性有較高要求，病案首頁內(nèi)容支持必填項配置，并且會有完整性校驗提醒，如未填寫可進(jìn)行業(yè)務(wù)阻斷，提醒醫(yī)護(hù)人員及時完善，這就避免了數(shù)據(jù)的遺漏，而且病案首頁附頁支持?jǐn)?shù)據(jù)元的自定義擴(kuò)充，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要進(jìn)行自定義配置，有效保證了病案書寫的質(zhì)量。

04.數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化存儲，便于數(shù)據(jù)上報

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)上報有數(shù)據(jù)周期長、上報項目多、數(shù)據(jù)提取難、驗證限制多等問題，若選擇手工上傳，工作量大且數(shù)據(jù)質(zhì)量無保障。

病案首頁所有數(shù)據(jù)可結(jié)構(gòu)化存儲，支持導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件，方便上報衛(wèi)健系統(tǒng)，與DRGs、DIP等系統(tǒng)便捷對接，讓醫(yī)護(hù)人員更加輕松、高效、規(guī)范地完成病案首頁數(shù)據(jù)上報工作。

05.病案首頁可配置，保證信息完整性

另外，考慮到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案首頁內(nèi)容的要求不同，醫(yī)院管理系統(tǒng)支持客戶根據(jù)自己的需求，選擇住院病案首頁或者中醫(yī)住院病案首頁要填寫的內(nèi)容，并且支持病案首頁字段自定義配置，能滿足不同客戶的個性化醫(yī)療需求。

病案首頁的數(shù)據(jù)關(guān)系到醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量評價的結(jié)果。采用信息化方案對于醫(yī)院病案質(zhì)量的提升的確能起到很大的幫助。不過提高病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量是一項長期工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)緊密配合，才能進(jìn)一步提升機(jī)構(gòu)管理水平，更好地服務(wù)于患者。

文章所有數(shù)據(jù)均為測試數(shù)據(jù)。

       原文標(biāo)題 : 病案首頁越來越重要，如何保證數(shù)據(jù)質(zhì)量？