大時(shí)代在這樣轉(zhuǎn)彎:2018醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保政策回顧
開源節(jié)流,支付方式改革進(jìn)行到底
醫(yī)保方面今年最大的變化是組建了國家醫(yī)療保障局,其主要職能包括支付管理職能:統(tǒng)管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療;定價(jià)職能:藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定;準(zhǔn)入監(jiān)管職能:藥品招標(biāo)采購。醫(yī)保局結(jié)束了醫(yī);鸸芾怼叭曳种巍钡木置妫蔀醫(yī)療行業(yè)最有權(quán)力的買單方,醫(yī)?刭M(fèi)也會(huì)迎來新局面。
在經(jīng)歷了之前全民醫(yī)保覆蓋帶來的醫(yī)保紅利期之后,醫(yī);鹞磥碓谌丝诶淆g化加劇、醫(yī)保收入逐步放緩趨勢下將長期承壓。
在“以收定支”管理原則下,有限的醫(yī);鸨貙⒏觾A向于滿足群眾基本保障用藥以及有明顯臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥。而與此同時(shí),取消藥品加成、藥占比控制等醫(yī)療端改革也在不斷推進(jìn),藥品降價(jià)壓力有增無減。無論是談判品種降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保,還是帶量采購模式下的仿制藥大幅降價(jià),未來都使得在醫(yī)?刭M(fèi)背景的藥價(jià)進(jìn)一步承壓。
2008-2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況(億元)
資料來源:人社部、萬聯(lián)證券研究所
醫(yī)保支付方式改革方面,DRGs是近期熱點(diǎn)。DRGs支付是較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式,目前美國、澳洲、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療,實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。
歷史沿革看,2017年起,衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,2018年1月,福建省三明市正式上線運(yùn)行DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。
2018年12月20日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》,決定組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。目標(biāo)是制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。從試點(diǎn)范圍來看,原則上各省可推薦1-2個(gè)城市(直轄市以全市為單位)作為國家試點(diǎn)候選城市。
2018年12月21日,國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版的通知》,自2019年3月1日起,各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)全面使用ICD-11中文版進(jìn)行疾病分類和編碼。衛(wèi)生健康行政部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核、質(zhì)量控制與評價(jià)等工作時(shí),均應(yīng)當(dāng)采用ICD-11中文版進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。
多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
川財(cái)證券研報(bào)認(rèn)為,DRGs付費(fèi)使得人均醫(yī)療費(fèi)用支出增速得到了明顯控制,利好高效率運(yùn)營的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。DRGs付費(fèi)可以避免在按項(xiàng)目付費(fèi)中的大處方和過度治療的問題,有效控制治療費(fèi)用的增長,美國在實(shí)施DRGs后人均醫(yī)療費(fèi)用支出增速得到了明顯控制。
同時(shí),以DRGs為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革不僅是單純的控費(fèi),更多的是以提高公立醫(yī)院效率為前提,并非一味削減醫(yī)院經(jīng)費(fèi),還要考慮保險(xiǎn)方和病人需方等多方利益相關(guān)者,有利于績效高效率高的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步規(guī)范化運(yùn)營,對績效低的醫(yī)院會(huì)有一定沖擊,以促進(jìn)低效率醫(yī)院的發(fā)展。
安信證券研報(bào)指出,在上海等醫(yī)療信息化基礎(chǔ)扎實(shí)、醫(yī)院醫(yī)療理念領(lǐng)先的城市,DRGs從2018年開始已經(jīng)陸續(xù)在醫(yī)院端小批量的上線。未來隨著國家醫(yī)保支付改革以及醫(yī)院自身量化醫(yī)療的需求興起,DRGs逐步普及。根據(jù)草根調(diào)研數(shù)據(jù),估算醫(yī)院端+醫(yī)保端的DRGs市場空間在24億-85億,潛力巨大。
醫(yī)保控費(fèi)是“節(jié)流”,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的跟進(jìn)則是“開源”。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù),2013-2017年健康險(xiǎn)市場原保費(fèi)收入復(fù)合增長率達(dá)到40.6%,遠(yuǎn)高于平均20.7%的保險(xiǎn)市場整體增速。從健康險(xiǎn)密度和深度看,2017年健康險(xiǎn)密度為316元/人,健康險(xiǎn)深度為0.53%。
隨著居民收入水平提升、保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)、保險(xiǎn)產(chǎn)品及渠道創(chuàng)新,后續(xù)增長潛力巨大,據(jù)此預(yù)測,2020年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)到1.3萬億元。
數(shù)據(jù)來源:銀保監(jiān)會(huì)
從健康險(xiǎn)細(xì)分險(xiǎn)種看,打頭陣的主要是疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn),2017年疾病險(xiǎn)原保費(fèi)收入2494億元,占比為56.8%,醫(yī)療險(xiǎn)原保費(fèi)收入1415億元,占比為32.3%。護(hù)理險(xiǎn)原保費(fèi)收入475億元,失能險(xiǎn)則只有僅5億元。不同險(xiǎn)種增速也大為不同,其中疾病險(xiǎn)增速最快,達(dá)到46.9%,醫(yī)療險(xiǎn)同比增長25.0%。護(hù)理險(xiǎn)則出現(xiàn)了約60%的下滑。
今年健康險(xiǎn)方面也是監(jiān)管與利好并舉:4月,銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布“人身保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)負(fù)面清單”,“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)監(jiān)管力度加強(qiáng);10月,互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)相關(guān)監(jiān)管辦法征求行業(yè)意見出臺(tái),有利于小型健康險(xiǎn)公司通過互聯(lián)網(wǎng)在全國開展業(yè)務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策
綜述:政策大時(shí)代,新征程的十字路口
除了以上提及的政策之外,在醫(yī)藥流通、醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品方面也有持續(xù)的政策跟進(jìn)。醫(yī)療是一個(gè)事關(guān)國計(jì)民生的行業(yè),具有重監(jiān)管的屬性,政策是行業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo),也會(huì)催生或引起一個(gè)行業(yè)的調(diào)整。
醫(yī)藥流通領(lǐng)域,連鎖藥店值得關(guān)注,受“處方外流”影響,資本大規(guī)模進(jìn)入連鎖藥店行業(yè),如高瓴資本、基石資本、廣發(fā)信德等,阿里健康、平安好醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司也在通過投資、賦能等方式加入戰(zhàn)團(tuán)。
今年醫(yī)藥流通及零售領(lǐng)域的最大變化來源于藥店分級(jí)管理制度,即按照經(jīng)營條件和合規(guī)狀況將零售藥店劃分為三個(gè)類別:一類藥店可經(jīng)營乙類非處方藥;二類藥店可經(jīng)營非處方藥、處方藥(不包括禁止類、限制類藥品)、中藥飲片;三類藥店可經(jīng)營非處方藥、處方藥(不包括禁止類藥品)、中藥飲片。受此影響,未來零售藥店行業(yè)整合還將提速,利好規(guī)模企業(yè)。
其次,處方外流漸次兌現(xiàn),處方共享平臺(tái)模式成為地區(qū)試點(diǎn)的主流方案,西安、成都、重慶等地均支持這一模式。處方來源、藥品供應(yīng)保障能力、藥事服務(wù)能力是處方外流最為關(guān)鍵之因素,部分藥店向?qū)I(yè)模式轉(zhuǎn)型,DTP及泛DTP模式成為醫(yī)藥零售承接處方外流的主要業(yè)態(tài)。不過該領(lǐng)域多為傳統(tǒng)玩家,其資源深厚,運(yùn)營模式成熟,業(yè)外玩家進(jìn)入并不占優(yōu)。
創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品方面,最受關(guān)注的是醫(yī)療人工智能,經(jīng)過近三年的培育,一批頭部企業(yè)已經(jīng)出現(xiàn),產(chǎn)品較為成熟,獲得審批、實(shí)現(xiàn)商業(yè)落地是未來首要任務(wù)。監(jiān)管部門積極跟進(jìn),12月25日,人工智能類醫(yī)療器械注冊申報(bào)公益培訓(xùn)在京舉行,就相關(guān)產(chǎn)品注冊申報(bào)要點(diǎn)進(jìn)行了溝通。
動(dòng)脈網(wǎng)據(jù)會(huì)議記錄,整理了醫(yī)療AI產(chǎn)品申報(bào)審批要點(diǎn)。(詳見:AI里程碑!藥監(jiān)局三類AI器械申報(bào)流程流出!審批要點(diǎn)全解讀。I(yè)內(nèi)人士表示,由于審批條件較多,對于當(dāng)前的許多人工智能企業(yè)而言,其中的部分條款可能相對較為苛刻,企業(yè)仍在準(zhǔn)備相關(guān)材料,據(jù)幾家人工智能頭部企業(yè)透露,本次申請過程存在細(xì)節(jié)多、標(biāo)準(zhǔn)高的特點(diǎn),他們正在提交資料申請備案,但由于沒有先例,對后續(xù)結(jié)果沒法進(jìn)行其他判斷。
醫(yī)療人工智能產(chǎn)業(yè)在國內(nèi)是新興事物,注冊申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)和審批流程還在探索之中,需要企業(yè)和監(jiān)管部門協(xié)同,漸次完善相關(guān)規(guī)則。在這方面,美國FDA的做法或值得借鑒,F(xiàn)DA近三年批準(zhǔn)的121款數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品中,人工智能產(chǎn)品有約10款,政策創(chuàng)新效應(yīng)明顯。
主要路徑上,其對創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品執(zhí)行“數(shù)字健康創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”、單獨(dú)組建醫(yī)療AI與數(shù)字醫(yī)療評審部門,并通過降低門檻來加速醫(yī)療AI產(chǎn)品審批。
監(jiān)管與利好同行,創(chuàng)新與整合并舉。政策大時(shí)代,行業(yè)正行進(jìn)在新征程的十字路口。
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