開源節(jié)流，支付方式改革進(jìn)行到底

醫(yī)保方面今年最大的變化是組建了國家醫(yī)療保障局，其主要職能包括支付管理職能：統(tǒng)管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療；定價(jià)職能：藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定；準(zhǔn)入監(jiān)管職能：藥品招標(biāo)采購。醫(yī)保局結(jié)束了醫(yī)�；�金管理“三家分治”的局面，成為醫(yī)療行業(yè)最有權(quán)力的買單方，醫(yī)�？刭M(fèi)也會(huì)迎來新局面。

在經(jīng)歷了之前全民醫(yī)保覆蓋帶來的醫(yī)保紅利期之后，醫(yī)�；�金未來在人口老齡化加劇、醫(yī)保收入逐步放緩趨勢下將長期承壓。

在“以收定支”管理原則下，有限的醫(yī)�；�金必將更加傾向于滿足群眾基本保障用藥以及有明顯臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥。而與此同時(shí)，取消藥品加成、藥占比控制等醫(yī)療端改革也在不斷推進(jìn)，藥品降價(jià)壓力有增無減。無論是談判品種降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，還是帶量采購模式下的仿制藥大幅降價(jià)，未來都使得在醫(yī)�？刭M(fèi)背景的藥價(jià)進(jìn)一步承壓。

2008－2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況（億元）

資料來源：人社部、萬聯(lián)證券研究所

醫(yī)保支付方式改革方面，DRGs是近期熱點(diǎn)。DRGs支付是較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，目前美國、澳洲、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

歷史沿革看，2017年起，衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，2018年1月，福建省三明市正式上線運(yùn)行DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。

2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，決定組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。目標(biāo)是制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。從試點(diǎn)范圍來看，原則上各省可推薦1－2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。

2018年12月21日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國際疾病分類第十一次修訂本（ICD－11）中文版的通知》，自2019年3月1日起，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)全面使用ICD－11中文版進(jìn)行疾病分類和編碼。衛(wèi)生健康行政部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核、質(zhì)量控制與評價(jià)等工作時(shí)，均應(yīng)當(dāng)采用ICD－11中文版進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

川財(cái)證券研報(bào)認(rèn)為，DRGs付費(fèi)使得人均醫(yī)療費(fèi)用支出增速得到了明顯控制，利好高效率運(yùn)營的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。DRGs付費(fèi)可以避免在按項(xiàng)目付費(fèi)中的大處方和過度治療的問題，有效控制治療費(fèi)用的增長，美國在實(shí)施DRGs后人均醫(yī)療費(fèi)用支出增速得到了明顯控制。

同時(shí)，以DRGs為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革不僅是單純的控費(fèi)，更多的是以提高公立醫(yī)院效率為前提，并非一味削減醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，還要考慮保險(xiǎn)方和病人需方等多方利益相關(guān)者，有利于績效高效率高的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步規(guī)范化運(yùn)營，對績效低的醫(yī)院會(huì)有一定沖擊，以促進(jìn)低效率醫(yī)院的發(fā)展。

安信證券研報(bào)指出，在上海等醫(yī)療信息化基礎(chǔ)扎實(shí)、醫(yī)院醫(yī)療理念領(lǐng)先的城市，DRGs從2018年開始已經(jīng)陸續(xù)在醫(yī)院端小批量的上線。未來隨著國家醫(yī)保支付改革以及醫(yī)院自身量化醫(yī)療的需求興起，DRGs逐步普及。根據(jù)草根調(diào)研數(shù)據(jù)，估算醫(yī)院端＋醫(yī)保端的DRGs市場空間在24億－85億，潛力巨大。

醫(yī)保控費(fèi)是“節(jié)流”，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的跟進(jìn)則是“開源”。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2013－2017年健康險(xiǎn)市場原保費(fèi)收入復(fù)合增長率達(dá)到40．6％，遠(yuǎn)高于平均20．7％的保險(xiǎn)市場整體增速。從健康險(xiǎn)密度和深度看，2017年健康險(xiǎn)密度為316元／人，健康險(xiǎn)深度為0．53％。

隨著居民收入水平提升、保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)、保險(xiǎn)產(chǎn)品及渠道創(chuàng)新，后續(xù)增長潛力巨大，據(jù)此預(yù)測，2020年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)到1．3萬億元。

數(shù)據(jù)來源：銀保監(jiān)會(huì)

從健康險(xiǎn)細(xì)分險(xiǎn)種看，打頭陣的主要是疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，2017年疾病險(xiǎn)原保費(fèi)收入2494億元，占比為56．8％，醫(yī)療險(xiǎn)原保費(fèi)收入1415億元，占比為32．3％。護(hù)理險(xiǎn)原保費(fèi)收入475億元，失能險(xiǎn)則只有僅5億元。不同險(xiǎn)種增速也大為不同，其中疾病險(xiǎn)增速最快，達(dá)到46．9％，醫(yī)療險(xiǎn)同比增長25．0％。護(hù)理險(xiǎn)則出現(xiàn)了約60％的下滑。

今年健康險(xiǎn)方面也是監(jiān)管與利好并舉：4月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布“人身保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)負(fù)面清單”，“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)監(jiān)管力度加強(qiáng)；10月，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)相關(guān)監(jiān)管辦法征求行業(yè)意見出臺(tái)，有利于小型健康險(xiǎn)公司通過互聯(lián)網(wǎng)在全國開展業(yè)務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策

綜述：政策大時(shí)代，新征程的十字路口

除了以上提及的政策之外，在醫(yī)藥流通、醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品方面也有持續(xù)的政策跟進(jìn)。醫(yī)療是一個(gè)事關(guān)國計(jì)民生的行業(yè)，具有重監(jiān)管的屬性，政策是行業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，也會(huì)催生或引起一個(gè)行業(yè)的調(diào)整。

醫(yī)藥流通領(lǐng)域，連鎖藥店值得關(guān)注，受“處方外流”影響，資本大規(guī)模進(jìn)入連鎖藥店行業(yè)，如高瓴資本、基石資本、廣發(fā)信德等，阿里健康、平安好醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司也在通過投資、賦能等方式加入戰(zhàn)團(tuán)。

今年醫(yī)藥流通及零售領(lǐng)域的最大變化來源于藥店分級(jí)管理制度，即按照經(jīng)營條件和合規(guī)狀況將零售藥店劃分為三個(gè)類別：一類藥店可經(jīng)營乙類非處方藥；二類藥店可經(jīng)營非處方藥、處方藥（不包括禁止類、限制類藥品）、中藥飲片；三類藥店可經(jīng)營非處方藥、處方藥（不包括禁止類藥品）、中藥飲片。受此影響，未來零售藥店行業(yè)整合還將提速，利好規(guī)模企業(yè)。

其次，處方外流漸次兌現(xiàn)，處方共享平臺(tái)模式成為地區(qū)試點(diǎn)的主流方案，西安、成都、重慶等地均支持這一模式。處方來源、藥品供應(yīng)保障能力、藥事服務(wù)能力是處方外流最為關(guān)鍵之因素，部分藥店向?qū)�業(yè)模式轉(zhuǎn)型，DTP及泛DTP模式成為醫(yī)藥零售承接處方外流的主要業(yè)態(tài)。不過該領(lǐng)域多為傳統(tǒng)玩家，其資源深厚，運(yùn)營模式成熟，業(yè)外玩家進(jìn)入并不占優(yōu)。

創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品方面，最受關(guān)注的是醫(yī)療人工智能，經(jīng)過近三年的培育，一批頭部企業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)，產(chǎn)品較為成熟，獲得審批、實(shí)現(xiàn)商業(yè)落地是未來首要任務(wù)。監(jiān)管部門積極跟進(jìn)，12月25日，人工智能類醫(yī)療器械注冊申報(bào)公益培訓(xùn)在京舉行，就相關(guān)產(chǎn)品注冊申報(bào)要點(diǎn)進(jìn)行了溝通。

動(dòng)脈網(wǎng)據(jù)會(huì)議記錄，整理了醫(yī)療AI產(chǎn)品申報(bào)審批要點(diǎn)。（詳見：AI里程碑！藥監(jiān)局三類AI器械申報(bào)流程流出！審批要點(diǎn)全解讀�。�業(yè)內(nèi)人士表示，由于審批條件較多，對于當(dāng)前的許多人工智能企業(yè)而言，其中的部分條款可能相對較為苛刻，企業(yè)仍在準(zhǔn)備相關(guān)材料，據(jù)幾家人工智能頭部企業(yè)透露，本次申請過程存在細(xì)節(jié)多、標(biāo)準(zhǔn)高的特點(diǎn)，他們正在提交資料申請備案，但由于沒有先例，對后續(xù)結(jié)果沒法進(jìn)行其他判斷。

醫(yī)療人工智能產(chǎn)業(yè)在國內(nèi)是新興事物，注冊申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)和審批流程還在探索之中，需要企業(yè)和監(jiān)管部門協(xié)同，漸次完善相關(guān)規(guī)則。在這方面，美國FDA的做法或值得借鑒，F(xiàn)DA近三年批準(zhǔn)的121款數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品中，人工智能產(chǎn)品有約10款，政策創(chuàng)新效應(yīng)明顯。

主要路徑上，其對創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品執(zhí)行“數(shù)字健康創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”、單獨(dú)組建醫(yī)療AI與數(shù)字醫(yī)療評審部門，并通過降低門檻來加速醫(yī)療AI產(chǎn)品審批。

監(jiān)管與利好同行，創(chuàng)新與整合并舉。政策大時(shí)代，行業(yè)正行進(jìn)在新征程的十字路口。