任何一種支付方式都有一定的負面影響。針對DRG 支付可能引發(fā)高編碼、分解住院等負面影響，各國都會采取一系列監(jiān)管措施進行積極的防范，包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、費用控制措施和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管及成效監(jiān)管等。

各國還結(jié)合其強大的信息化系統(tǒng)構(gòu)建起相對完善的監(jiān)管指標體系，實現(xiàn)對DRG的實時監(jiān)管，并針對一些表現(xiàn)好的醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，而對表現(xiàn)不好的醫(yī)療機構(gòu)給予懲罰，以達到更好的監(jiān)管成效。

一、DRG支付帶來的負面影響

DRG支付的主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過控制平均住院日和住院費用來促使醫(yī)院挖掘潛力，提高質(zhì)量、效益和效率，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，切實把全國的平均醫(yī)療費用降下來。

這一重大改革在臨床疾病付費方面表現(xiàn)出了顯著的成效，成為全球超過40多個國家醫(yī)療費用管理的主要支付方式。

但是，在實行DRG的過程中，各國也出現(xiàn)了一系列由于DRG支付引發(fā)的負面影響，具體可歸類為以下主要幾大方面：

1、高編碼 （ up－coding）問題

高編碼（或稱為編碼過度、編碼升級、低碼高編）是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補償而對患者的資料進行錯誤的編碼和分類。這種行為會導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實行DRG定額支付后，面對強加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能傾向于錯誤編碼。

由于醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性，診斷上的細微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補償?shù)闹卮蠛蠊�”。這些“醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性”造成了醫(yī)院（醫(yī)療專業(yè)人員）和對醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU公司的信息不對稱。因此，從這個意義上說，高編碼問題在理論上不可避免，不管怎么做，都會發(fā)生。

美國在實施DRG的最初十年，每當對DRG系統(tǒng)做一次修訂之后，就會出現(xiàn)新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過高編碼風(fēng)險廣泛存在的問題，發(fā)現(xiàn)在25％的非營利性醫(yī)院和32％營利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險問題。

許多國家正在研究抑制這類現(xiàn)象的辦法，例如建立獎勵制度以鼓勵醫(yī)院正確編碼。德國研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。

但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生錯誤編碼的現(xiàn)象主要集中在“編碼過低”（under－coding），為此導(dǎo)致醫(yī)院費用補償不足，但在這方面醫(yī)院比“編碼過度”更為關(guān)心。因此，加強編碼準確性的方法，例如，編碼人員持續(xù)教育和培訓(xùn)等，需要明顯加強。

2、醫(yī)療質(zhì)量下降問題

由于DRG－PPS作為一種支付機制的設(shè)計中并沒有對于醫(yī)療質(zhì)量的正向激勵作用，一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了控制成本，縮短平均住院日，可能會忽略質(zhì)量。

但是，根據(jù)Reinhard Busse， et， al． （2011）對美國和歐洲國家的文獻以及實踐的梳理發(fā)現(xiàn)，不同國家引入DRG之后，質(zhì)量的變化呈現(xiàn)兩個相反的情況：一方面由于DRG支付增加了供方之間的競爭，從而刺激醫(yī)療機構(gòu)為了吸引更多患者必須提高質(zhì)量；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)也確實存在可能通過降低提供給患者服務(wù)質(zhì)量的辦法來達到控制成本的目的。

比如住院患者提前出院問題：德國的賠付系統(tǒng)研究中心對一個月內(nèi)同一DRG的患者再次入院做了明確的規(guī)定，卻沒有對安排患者提前出院做出過多考慮。

因此，有部分醫(yī)院在患者恢復(fù)初期就安排其出院，雖然這種安排對患者健康沒有造成惡劣的影響，卻嚴重影響了患者的生活質(zhì)量并增加了患者康復(fù)的難度。Langenbrunner JL．（2009）的研究也發(fā)現(xiàn)，DRG會導(dǎo)致供方減少平均住院日，讓病人提早出院，病人的狀態(tài)更具有不穩(wěn)定性 。

另外，部分醫(yī)院還會因為收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目，導(dǎo)致醫(yī)療資源使用不足的問題， 該用的貴重特效藥不用，該用的貴重檢查治療手段不用， 貽誤了最佳治療時機， 影響了療效， 醫(yī)患糾紛增加。

因此，各國在實施DRG支付時都會通過引入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的措施規(guī)避可能由于DRG付費引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量下降的風(fēng)險。

3、DRG費用轉(zhuǎn)移問題

醫(yī)院為了減少病人的實際住院日，將DRG打包的醫(yī)療服務(wù)拆分至其他部門（門診、其他醫(yī)院或急性期后的服務(wù)機構(gòu)）。有的醫(yī)院甚至為了增加住院次數(shù)，設(shè)法讓患者出院后再入院，分解住院人次，以獲得更高的補償。

如德國DRG支付模式僅針對住院患者進行設(shè)計，對門診患者沒有進行考慮，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院將大量本應(yīng)住院的患者安排到門診進行診療，導(dǎo)致了門診費用的直線上升。

另外，也有許多研究表明病人被“快速和安全”的出院也容易增加“家庭病床”快速需求的額外負擔(dān)。

4、患者選擇問題

由于DRG支付方案的具體實施方法是按照每位病人所屬的DRG類型，而不是按他的實際費用統(tǒng)計。因此，如果一個病人的住院實際費用低于該病人所屬DRG類型的支付標準，則醫(yī)院從中獲得利潤，否則虧損。這種機制的設(shè)計本身會誘導(dǎo)醫(yī)院拒絕收治危重病人，而選擇輕癥病人的傾向。

同時，這種付費模式本身不區(qū)分依賴性高低的病例，使得醫(yī)院避免接受依賴性強的病人，進而威脅到健康服務(wù)的公平性。

5、不利于臨床創(chuàng)新與技術(shù)進步

DRG支付制度本身抑制醫(yī)院采用耗費資源大的新診斷方法、新治療方法和新服務(wù)項目，一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展， 阻礙技術(shù)進步。

6、忽視疾病預(yù)防和健康促進

DRG體系僅注重通過疾病治療而給予報酬，忽視疾病預(yù)防和健康促進。另外，在精神病人和慢性疾病方面運用 DRG 系統(tǒng)還存在一定困難，然而希望得到這些方面服務(wù)的人群卻越來越龐大。

二、DRG監(jiān)管體系的構(gòu)建

鑒于DRG支付制度可能存在的上述不利影響，世界各國在在開展DRG支付制度改革的時候必須同時構(gòu)建相對完善的DRG監(jiān)管體系，以盡可能規(guī)避可能產(chǎn)生的負面影響，具體包括以下幾大方面：

1、高編碼風(fēng)險的監(jiān)管

陸慧等（2008）根據(jù)對國外的文獻梳理發(fā)現(xiàn)，高編碼風(fēng)險的可能性和影響因素，因不同市場、控制和病例組合系統(tǒng)而存在不同的特點。具體如下圖所示：

圖1 DRG系統(tǒng)高編碼風(fēng)險的影響因素

（1）市場特征與高編碼風(fēng)險的關(guān)系及監(jiān)管措施

通常高編碼風(fēng)險更有可能出現(xiàn)在營利性醫(yī)院占有率高的地區(qū)，高編碼風(fēng)險與以營利為目的的所有權(quán)形式密切相關(guān)。此外，在營利性醫(yī)院占有較大市場份額的地區(qū)，非營利醫(yī)院也會出現(xiàn)高編碼風(fēng)險問題。Cutler和Horwitz認為，“營利性醫(yī)院的市場占有率高將會驅(qū)使非營利性醫(yī)院采用相似的盈利手段”。

圖2 美國不同營利性與非營利性醫(yī)院高編碼情況對比（1989－1998）

另外，財物狀況好的醫(yī)院更有可能出現(xiàn)高編碼風(fēng)險，高編碼風(fēng)險也與醫(yī)院的規(guī)模相關(guān)，Dafny發(fā)現(xiàn)規(guī)模大的醫(yī)院能夠?qū)�編碼人員進行先進的培訓(xùn)以優(yōu)化收入。

因此，在DRG支付的初期，不納入營利性醫(yī)院，并重點監(jiān)管財務(wù)狀況好且規(guī)模大的醫(yī)院將可以有效的控制高編碼風(fēng)險的產(chǎn)生和發(fā)生的比率。

（2）病例組合（DRG）系統(tǒng)特征與高編碼風(fēng)險的關(guān)系及監(jiān)管措施

根據(jù)陸慧等（2008）對國外的文獻梳理發(fā)現(xiàn)，不同DRG系統(tǒng)之間在如下幾方面的差別可能會刺激高編碼風(fēng)險的產(chǎn)生：

分類標準不明確

分類標準中涉及對模糊的分類。病例組合系統(tǒng)的分類標準決定了DRG中患者的歸屬，同時醫(yī)院獲得的補償也根據(jù)分類標準的結(jié)果。Simborg認為，高編碼風(fēng)險的廣泛存在是因為在許多診斷中對醫(yī)療多樣性和不確定性的認可。

如果醫(yī)學(xué)上不具有意義和不符合臨床實踐，分類標準被認為是不明確的，從而引起高編碼風(fēng)險或者欺詐。美國引入DRG的一個重要原因是分類方案能夠在醫(yī)學(xué)上說明清楚。雖然醫(yī)務(wù)人員仍在致力于DRG的優(yōu)化，美國和澳大利亞的DRG仍然存在沒有臨床意義的分類標準。

例如，“胸痛”DRG解釋為“與心臟狀況相關(guān)的嚴重疼痛”。這個DRG從臨床的角度來看沒有意義。作為結(jié)果，2004年由此引起的不合理補償費用高達17370萬美元，這意味著有19．2％的患者被分類入這個DRG組。

轉(zhuǎn)變第一診斷和二次診斷以獲得更高的補償是另一種形式的高編碼風(fēng)險。例如，Psaty等調(diào)查發(fā)現(xiàn)編碼者經(jīng)常對心衰患者的初步診斷和二次診斷之間進行修改，從中獲得增加額為3345美元（1997年）。這表明二次診斷成為可以進行欺詐獲利的標準。

Serd＇en等人發(fā)現(xiàn)“以DRG為基礎(chǔ)的預(yù)支付系統(tǒng)的引入導(dǎo)致了二次診斷編碼的增加�！彼麄冋撟C了以DRG為基礎(chǔ)預(yù)補償系統(tǒng)的醫(yī)院比沒有預(yù)付系統(tǒng)的醫(yī)院二次診斷編碼要多。范桂高，夏宗明（2004）根據(jù)對瑞典的文獻梳理也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論，瑞典實行DRG預(yù)付制之后，醫(yī)院的二次診斷數(shù)銳升。

為了減少欺詐或高編碼風(fēng)險，美國病例組合系統(tǒng)引入了DRG量表的形式，將所有DRG分組與主診斷，其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）的關(guān)系以及對應(yīng)的平均住院日、權(quán)重關(guān)系予以固定并每年進行更新。

圖3 美國DRG分組及其權(quán)重、平均住院日查詢量表（2015）

美國系統(tǒng)的設(shè)計考慮了最嚴重的并發(fā)癥情況，且允許醫(yī)院進行二次診斷的申報，這將刺激醫(yī)院鼓勵二次診斷和附加診斷目錄盡可能長來進行高編碼，獲取更高的補償。

相比于美國，澳大利亞的DRG系統(tǒng)在設(shè)計時，通過引入PCCL模型，采用所有并發(fā)癥的平均水平來計算一個患者CC／MCC的累積效應(yīng)，從而對患者進行DRG分組。這是一種較為公平的方法來衡量二次和附加診斷對醫(yī)院資源使用的影響。

2015年新版本AR－DRG 8．0又進一步通過引入ECC模型，結(jié)合臨床實際情況，考慮診斷及其數(shù)量對費用的影響，精確費用的計算模式，實現(xiàn)了比PCCL模型更為準確、合理的對CC／MCC累積效應(yīng)的測算以及對資源消耗的影響，從而實現(xiàn)了更為精確的分組。

因此，建立在精準的模型測算基礎(chǔ)上的澳大利亞DRG系統(tǒng)比美國系統(tǒng)對高編碼風(fēng)險的刺激要小。

服務(wù)過程中原始登記的時間點

通過對比澳大利亞、美國和荷蘭三個DRG系統(tǒng)設(shè)定的患者初步分類時間發(fā)現(xiàn)，有充分的證據(jù)證明高編碼風(fēng)險的可能性在診療程序結(jié)束之后比在程序開始之初要高。

因為美國和澳大利亞的患者在分類入DRG是只在出院之后，與荷蘭相比，這些系統(tǒng)高編碼風(fēng)險更高。因此，在設(shè)計DRG支付系統(tǒng)時應(yīng)充分考慮到患者進行DRG分組的時間設(shè)置問題，盡可能規(guī)避由此產(chǎn)生的對DRG高編碼行為的刺激作用。

醫(yī)療編碼者的激勵

如果編碼者的薪酬不依賴于患者的最終分類結(jié)果，不存在潛在的利益沖突問題，高編碼風(fēng)險刺激較小。在荷蘭的病例組合系統(tǒng)中，編碼者是醫(yī)務(wù)人員自己，他們的薪酬依據(jù)DRG的分類情況。而在美國和澳大利亞的DRG系統(tǒng)中，編碼者受聘于醫(yī)院，他們的收入與DRG分組無關(guān)，因此風(fēng)險相對荷蘭較小。

原始登記改變編碼的可能性

初次登記之后，改變DRG編碼的可能性，提供給編碼者高編碼風(fēng)險的機會。荷蘭的病例組合系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員可以及時進行多次編碼修改。在美國或澳大利亞原始編碼是不能被修改的。因此對于這一標準，荷蘭的高編碼風(fēng)險較高。

（3）控制系統(tǒng)特征與高編碼風(fēng)險的關(guān)系及監(jiān)管措施

針對高編碼風(fēng)險的廣泛存在，不同的國家分別建立了不同的控制系統(tǒng)，如美國、澳大利亞的病例組合系統(tǒng)主要依賴外部控制和／或回顧審查，而荷蘭控制系統(tǒng)主要是內(nèi)部控制并必須提供董事會聲明。