美國、澳大利亞、荷蘭如何解決高碼率和醫(yī)療質(zhì)量下降等難題(DRG監(jiān)管篇)
一些歐洲國家的經(jīng)驗是一方面通過外部審計或監(jiān)管加大抽查力度,同時采取措施規(guī)避或降低醫(yī)院采取違規(guī)行為的能力,以及加大對醫(yī)院違規(guī)行為的處罰力度。
表1 美、澳、荷三國DRG高編碼控制系統(tǒng)的對比
2、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管
如上一節(jié)中的描述,DRG作為一種支付制度可能激勵醫(yī)療機構更多關注成本管控而忽視醫(yī)療質(zhì)量,比如讓住院患者提早出院,減少昂貴藥品或耗材的使用等,從而使得患者的康復存在更多不穩(wěn)定的因素。
為了有效規(guī)避質(zhì)量風險,各國在開展DRG支付制度改革的時候必須有質(zhì)量監(jiān)測、評價和控制措施相配套。
(1)加強病人治療過程的標準化管理:臨床路徑的引入
實施DRG后能否有效保障病人的權益, 關鍵是能否制定一個科學的、相對客觀的臨床診療規(guī)范。要制定出每一組合的診斷標準、入院及出院標準、治療規(guī)范等臨床診療規(guī)范, 以利于醫(yī)療服務進行全過程管理, 保證醫(yī)療服務質(zhì)量, 防止醫(yī)療服務提供方減少必要的服務, 保障病人的權益。
為此,美國、澳大利亞等國家在實行DRG-PPS之后,引入了臨床路徑的管理方式來加強對病人治療過程的標準化管理。
臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是指以循證醫(yī)學為基礎,以預期的治療效果和成本控制為目的,制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃,以規(guī)范醫(yī)療服務行為,減少康復延遲及資源浪費,使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。
臨床路徑更加強調(diào)過程控制,它使得醫(yī)院能夠從臨床的診療過程入手,規(guī)范醫(yī)生的診療行為,提升醫(yī)療質(zhì)量,是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的重要手段。
因此與DRG結合可以很好的規(guī)避DRG付費對質(zhì)量監(jiān)管的盲點。它鼓勵多部門、跨學科的支持與互動,更有效的提高管理與質(zhì)量水平;使流程能夠實現(xiàn)標準化,及時糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為;將不確定的醫(yī)療行為變成相對確定,費用相對固定,從而能夠更好的起到成本管控和質(zhì)量監(jiān)管的雙重作用。
在美國,臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了20多年的時間,由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì),所以在最近的5年中得到更廣泛的普及,被應用于各級各類健康服務機構。臨床路徑工作的開展代表著醫(yī)院的精細化醫(yī)療管理水平和信息化水平,是DRG管理的有效實現(xiàn)工具。
但是,由于各國的DRG系統(tǒng)的內(nèi)部分組粗細不一,有些疾病還存在臨床分類不明確的情況(如胸痛),因此并不是所有的疾病分組都適合開展臨床路徑的管理,少數(shù)比較復雜的疾病不適宜進行臨床路徑管理。
(2)運用信息化系統(tǒng)與監(jiān)管指標對醫(yī)療質(zhì)量進行實時監(jiān)控
各國經(jīng)驗表明,DRG系統(tǒng)為監(jiān)管機構奠定了數(shù)據(jù)庫基礎,使其對質(zhì)量可以運用信息化系統(tǒng)進行實時監(jiān)控,這在某種程度上提高了服務質(zhì)量;跀(shù)據(jù)庫基礎,很多國家在利用DRG進行支付或者籌資時,常配合一些監(jiān)管指標來保證醫(yī)療質(zhì)量。
德國規(guī)定,如果醫(yī)院不提交質(zhì)量數(shù)據(jù),將會扣減支付額,2017年還頒布了最新規(guī)定,“對高質(zhì)量治療予以額外支付,對低質(zhì)量治療予以扣減”(Frank Heimig,2017)。
英國對質(zhì)量沒有達標的醫(yī)院會扣掉總費用的1.5%。而美國也是有選擇性的針對急性心肌梗死、心衰、肺炎、妊娠及相關情況、外科手術護理、兒童哮喘護理、靜脈血栓栓塞、卒中、急診住院等規(guī)定了相應的指標。
3、構建全面的DRG監(jiān)管體系
為了更全面的規(guī)避DRG支付帶來的各種負面影響,一些地區(qū)構建了更為全面的監(jiān)管體系,以臺灣為例,具體如表2所示:
表2 臺灣DRG全面監(jiān)管指標體系
概括而言,臺灣DRG的監(jiān)管審查重點主要側重:入院或主手術(處置)必要性、診斷與處置之適當性、診斷與處置編碼之正確性、住院范圍相關費用之轉移、超過上限臨界值(Outlier)案件醫(yī)療費用之適當性、出院狀況是否穩(wěn)定、醫(yī)療品質(zhì)之適當性等幾大方面,以實現(xiàn)更好的規(guī)避DRG支付可能引發(fā)的負面影響,給我們提供了很好的借鑒。
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