一些歐洲國家的經(jīng)驗是一方面通過外部審計或監(jiān)管加大抽查力度，同時采取措施規(guī)避或降低醫(yī)院采取違規(guī)行為的能力，以及加大對醫(yī)院違規(guī)行為的處罰力度。

表1  美、澳、荷三國DRG高編碼控制系統(tǒng)的對比

2、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管

如上一節(jié)中的描述，DRG作為一種支付制度可能激勵醫(yī)療機構更多關注成本管控而忽視醫(yī)療質(zhì)量，比如讓住院患者提早出院，減少昂貴藥品或耗材的使用等，從而使得患者的康復存在更多不穩(wěn)定的因素。

為了有效規(guī)避質(zhì)量風險，各國在開展DRG支付制度改革的時候必須有質(zhì)量監(jiān)測、評價和控制措施相配套。

（1）加強病人治療過程的標準化管理：臨床路徑的引入

實施DRG后能否有效保障病人的權益， 關鍵是能否制定一個科學的、相對客觀的臨床診療規(guī)范。要制定出每一組合的診斷標準、入院及出院標準、治療規(guī)范等臨床診療規(guī)范， 以利于醫(yī)療服務進行全過程管理， 保證醫(yī)療服務質(zhì)量， 防止醫(yī)療服務提供方減少必要的服務， 保障病人的權益。

為此，美國、澳大利亞等國家在實行DRG－PPS之后，引入了臨床路徑的管理方式來加強對病人治療過程的標準化管理。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務行為，減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。

臨床路徑更加強調(diào)過程控制，它使得醫(yī)院能夠從臨床的診療過程入手，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的重要手段。

因此與DRG結合可以很好的規(guī)避DRG付費對質(zhì)量監(jiān)管的盲點。它鼓勵多部門、跨學科的支持與互動，更有效的提高管理與質(zhì)量水平；使流程能夠實現(xiàn)標準化，及時糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為；將不確定的醫(yī)療行為變成相對確定，費用相對固定，從而能夠更好的起到成本管控和質(zhì)量監(jiān)管的雙重作用。

在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了20多年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。臨床路徑工作的開展代表著醫(yī)院的精細化醫(yī)療管理水平和信息化水平，是DRG管理的有效實現(xiàn)工具。

但是，由于各國的DRG系統(tǒng)的內(nèi)部分組粗細不一，有些疾病還存在臨床分類不明確的情況（如胸痛），因此并不是所有的疾病分組都適合開展臨床路徑的管理，少數(shù)比較復雜的疾病不適宜進行臨床路徑管理。

（2）運用信息化系統(tǒng)與監(jiān)管指標對醫(yī)療質(zhì)量進行實時監(jiān)控

各國經(jīng)驗表明，DRG系統(tǒng)為監(jiān)管機構奠定了數(shù)據(jù)庫基礎，使其對質(zhì)量可以運用信息化系統(tǒng)進行實時監(jiān)控，這在某種程度上提高了服務質(zhì)量�；�于數(shù)據(jù)庫基礎，很多國家在利用DRG進行支付或者籌資時，常配合一些監(jiān)管指標來保證醫(yī)療質(zhì)量。

德國規(guī)定，如果醫(yī)院不提交質(zhì)量數(shù)據(jù)，將會扣減支付額，2017年還頒布了最新規(guī)定，“對高質(zhì)量治療予以額外支付，對低質(zhì)量治療予以扣減”（Frank Heimig，2017）。

英國對質(zhì)量沒有達標的醫(yī)院會扣掉總費用的1．5％。而美國也是有選擇性的針對急性心肌梗死、心衰、肺炎、妊娠及相關情況、外科手術護理、兒童哮喘護理、靜脈血栓栓塞、卒中、急診住院等規(guī)定了相應的指標。

3、構建全面的DRG監(jiān)管體系

為了更全面的規(guī)避DRG支付帶來的各種負面影響，一些地區(qū)構建了更為全面的監(jiān)管體系，以臺灣為例，具體如表2所示：

表2 臺灣DRG全面監(jiān)管指標體系

概括而言，臺灣DRG的監(jiān)管審查重點主要側重：入院或主手術（處置）必要性、診斷與處置之適當性、診斷與處置編碼之正確性、住院范圍相關費用之轉移、超過上限臨界值（Outlier）案件醫(yī)療費用之適當性、出院狀況是否穩(wěn)定、醫(yī)療品質(zhì)之適當性等幾大方面，以實現(xiàn)更好的規(guī)避DRG支付可能引發(fā)的負面影響，給我們提供了很好的借鑒。

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