醫(yī)療支付不是一個新話題。醫(yī)療支出成本高、效率低、可及性不強等三大老問題并未得到系統(tǒng)性解決。醫(yī)療行業(yè)一直在尋找突破口。行業(yè)各個環(huán)節(jié)的從業(yè)者則必須緊跟甚至創(chuàng)造技術變革和行業(yè)新標準，結合自身優(yōu)勢，找到出路。

動脈網不定期梳理海內外醫(yī)療支付領域創(chuàng)新公司，近期則挑選了15家各具特色的海外企業(yè)，以案例分拆的形式，解析了他們的創(chuàng)新之道，希望給國內從業(yè)者提供可借鑒的經驗。

動脈網試圖從以下維度解讀這些公司：

一、如何依靠技術創(chuàng)新或模式創(chuàng)新驅動自身發(fā)展。

二、如何在資本加持下獲得成長；如何以資本為杠桿，撬動更多資源，吸引眾多合作伙伴借力前行。

三、如何緊跟重大政策，調整產品方向，占據風口。

案例專題集合詳見《問路醫(yī)療支付創(chuàng)新小趨勢》（點擊文末左下方“閱讀原文”即可進入）。以下是專題內容簡要梳理：

一、技術驅動力

技術是企業(yè)發(fā)展的核心驅動力。在動脈網梳理的這15家海外醫(yī)療支付領域創(chuàng)新型企業(yè)名單里，有9家因技術創(chuàng)新被關注。大數(shù)據、云計算、數(shù)字化以及機器學習，是在支付創(chuàng)新中高頻出現(xiàn)的詞語，這與國內支付企業(yè)的技術發(fā)力方向基本一致。

其中，利用大數(shù)據進行創(chuàng)新的企業(yè)有以下5家。

大數(shù)據

案例一 Stride Health：大數(shù)據算法為患者個性化推薦醫(yī)保計劃

大數(shù)據算法是Stride Health為消費者提供醫(yī)療保險服務的技術支持。該公司的算法能將用戶私人數(shù)據，如年齡、性別、疾病情況、服用藥物、吸煙習慣和想看的醫(yī)生等，與FDA藥品數(shù)據庫以及CMS的醫(yī)保給付數(shù)據等政府信息進行對比。

根據對比結果，Stride Health的算法系統(tǒng)會生成一個可能滿足用戶需求的醫(yī)保計劃推薦列表。排名最靠前的是“最佳醫(yī)保計劃”，其次是“次最佳醫(yī)保計劃”。

對于每一個醫(yī)保計劃，Stride Health都計算了消費者預計的年度成本、月付款、可扣除項目以及需要支付的醫(yī)生門診和藥物費用。從開始到結束，整個過程只需要花費10分鐘。

目前，Stride Health已經為其算法申請了專利。

案例二 nThrive：數(shù)據分析平臺提供CRM全面外包服務

nThrive是一家由分析驅動、技術支持，提供全面收入周期管理（RCM）外包服務的公司。該公司不僅提供常規(guī)的RCM外包服務，還借助其強大的數(shù)據分析平臺以及專家團隊，為醫(yī)療服務提供者提供業(yè)務咨詢、分析以及教育培訓服務，而后者正是其區(qū)別于同行的優(yōu)勢所在。

圍繞收入周期管理，nThrive形成了一套全產業(yè)鏈CRM服務，具體包括患者訪問解決方案、中期收入周期解決方案、患者財務解決方案、基于價值的護理解決方案、醫(yī)療保健咨詢服務以及醫(yī)療保健教育服務。這套服務體系可以讓患者專心就診，醫(yī)生專心問診，醫(yī)療服務提供者轉變?yōu)榭沙掷m(xù)運轉的高性能引擎。

案例三 Clover Health：大數(shù)據＋深度學習算法提前識別患者健康風險

傳統(tǒng)的保險公司往往在客戶發(fā)生理賠后的時間點介入，Clover Health則希望把保險公司健康管理的介入點提早到理賠發(fā)生之前，通過數(shù)據分析技術和深度學習算法識別客戶發(fā)生并發(fā)癥的風險，及早進行干預。

Clover Health的數(shù)據處理過程極其復雜。公司先對包括公共健康、電子病歷、檢驗檢查結果、藥物、理賠等在內的數(shù)據進行搜集，了解客戶的患病史；然后對數(shù)據進行清洗加工，與數(shù)據庫中建立的模型匹配，對并發(fā)癥做出預測；從而找到高風險患病人群，并給出干預解決方案幫助他們改善健康狀況。

Clover Health開發(fā)了一款產品，用以預測哪些患者最有可能在接下來的28天內住院。據稱，其準確率高達85％，甚至超過了谷歌大腦團隊的數(shù)據模型。

案例四 Centene Corporation：大數(shù)據分析降低用戶醫(yī)療支出

Centene Corporation通過精準的醫(yī)療大數(shù)據分析，可以判斷患者可能存在的健康隱患。團隊從用戶過去的醫(yī)療保險理賠數(shù)據中收集用戶的患病史，與數(shù)據庫中建立的模型匹配，從而找到高風險患病人群并幫助他們改善健康狀況。在患病前就對用戶的健康情況進行干預，可以降低公司在醫(yī)療保險項目中的支付費用。

案例五 Humana：大數(shù)據＋機器學習，服務幾乎覆蓋全產業(yè)鏈

Humana使用了機器人過程自動化、機器學習、云原生應用平臺和開放創(chuàng)新架構等新興技術。從處理大數(shù)據、通過物聯(lián)網與設備交互，到電子病歷、數(shù)字、移動和云系統(tǒng)技術，再到傳統(tǒng)的IT相關技術，無所不包。

在醫(yī)療保健服務領域，Humana提供預防治療計劃來幫助需要改善健康狀況的人。該公司利用智能分析技術，以及與臨床醫(yī)生配合，將重點放在健康問題的社會影響因素上，為會員提供網絡資源和在線服務，幫助他們了解最新的健康受益計劃。

其他的技術創(chuàng)新熱點包括：

機器學習

案例 Cotiviti Holdings：機器學習技術和自然語言處理提高支付精度

隨著美國醫(yī)療保健行業(yè)的成本不斷上升，醫(yī)療行業(yè)參與者們面臨著越來越復雜的臨床和財務風險。Cotiviti Holdings的核心使命是幫助客戶優(yōu)化財務績效、提高支付效率以及整體醫(yī)療價值。

Cotiviti Holdings部署了自然語言處理（NLP）和機器學習方面的臨床研究，并聘請了分析專家、1000多名經過認證的編碼專業(yè)人員以及超過450名檢索專家，為健康計劃提供全面的、端到端的前瞻性和回顧性風險調整服務和支持。結合自然語言處理技術、人工智能、數(shù)據分析等專業(yè)知識，Cotiviti Holdings能夠確保與風險相關的收入得到優(yōu)化，同時保持適當?shù)淖駨男浴?/p>

憑借其支付精度解決方案，Cotiviti Holdings在2015年為客戶挽回了27億美元的損失，也因此，該公司從此在醫(yī)療支付領域聲名鵲起。

云計算

案例 ABILITY Network：“云計算＋醫(yī)療”簡化理賠流程

ABILITY Network是“云計算＋醫(yī)療”領域創(chuàng)新支付公司的典型代表。通過基于SaaS模式的myABILITY？軟件平臺連接支付方和供應商，ABILITY Network簡化了付款方在線訪問索賠處理和報銷的管理。

同時，ABILITY Network還開發(fā)出多款在線技術產品，這些產品因功能細分而得到客戶的認可。此外，ABILITY Network為用戶提供整套的解決方案，其平臺支持從制藥公司、設備制造商和診斷公司一直到患者護理點的實時醫(yī)療服務，主要集中在便捷支付、優(yōu)化索賠處理和報銷、提高護理管理質量方面。

數(shù)字化

案例 Alan：數(shù)字化平臺改善用戶投保體驗

Alan實現(xiàn)了100％在線數(shù)字化操作。該公司通過合作伙伴PayFit的數(shù)字化在線管理平臺，幫助企業(yè)雇主將員工工資單與補充醫(yī)療保險單集成在一起。

購買Alan保險時，用戶可以通過智能手機發(fā)送文件，或通過PC端網站上傳文件，并在線支付。

Alan自動為其處理所有文書工作，并將數(shù)據直接發(fā)送到企業(yè)的薪資管理平臺。就診前，用戶可以在Alan平臺上查看保險計劃覆蓋范圍、報銷政策等信息。報銷醫(yī)療費用時，用戶可以向Alan平臺發(fā)送醫(yī)療賬單，并直接與Alan聯(lián)系，同時溝通理賠事宜，平臺客服會在2分鐘內給予回應。

這套流程不僅簡化了企業(yè)的薪資管理和人力資源管理程序，還通過優(yōu)化保險購買及理賠流程，透明化報銷政策，幫助雇主節(jié)省醫(yī)保管理成本。

如果說“醫(yī)療＋云計算”和大數(shù)據算法是醫(yī)療支付能夠成功實現(xiàn)的核心保障，那么，支付過程中的加密技術則是醫(yī)療支付的安全帶。支付加密和自然語言處理（NLP）技術領域，也不乏相關代表性企業(yè)。

支付加密

案例 AxiaMed：加密技術保障支付安全

醫(yī)療保健金融技術公司AxiaMed研發(fā)了一套經PCI認證的點對點加密技術，并將其應用于醫(yī)療支付。

AxiaMed與獨立軟件供應商（ISV）合作，在其醫(yī)療保健應用程序中提供安全的患者支付解決方案。通過擴展患者可用的支付選項，該方案簡化了管理工作流程，減少了壞賬，并有效提高了醫(yī)療服務提供者的財務績效，使患者付款變得更加便捷。

AxiaMed的支付融合技術平臺將支付卡功能，完全集成到電子健康記錄（EHR）系統(tǒng)、實踐管理系統(tǒng)（PMS）、收入周期管理（RCM）解決方案和患者參與應用中。支付融合技術可以內置到現(xiàn)有的醫(yī)療保健工作流程中，通過對會計系統(tǒng)和分類賬進行準確、及時地更新，加快患者支付并簡化管理工作流程。

二、商業(yè)模式驅動力

商業(yè)模式創(chuàng)新是醫(yī)療支付企業(yè)尋找增長點的一大法寶。此次在動脈網梳理的15家醫(yī)療支付創(chuàng)新型企業(yè)里，有5家企業(yè)分別從支付方式、支付渠道、產品設計等角度著手，進行了商業(yè)模式上的探索。不過，在這個賽道，中國企業(yè)似乎更有創(chuàng)造力。

支付方式創(chuàng)新

案例一 Carrum Health：捆綁式支付降低賬單管理復雜性

以價值醫(yī)療為基礎的捆綁式支付是Carrum Health最大的特色。Carrum Health通過捆綁式支付計劃，將自我保險企業(yè)雇主與當?shù)匾约叭�美范圍內提供高質量服務的醫(yī)療機構連接起來。

在這套機制里，Carrum Health首先通過與多家中小型企業(yè)合作，聚合了較大規(guī)模的投保人群，形成一定的市場影響力。然后，Carrum Health代表這些中小型企業(yè)雇主，就特定醫(yī)療服務與醫(yī)療機構進行價格談判，并簽訂捆綁支付合同。

對于雇主來說，Carrum Health使用預先確定的捆綁支付價格，消除了價格差異和不可預測性。員工通常只需要支付少量費用。簽約合作的醫(yī)療機構能夠通過Carrum Health獲得額外的客源，并且不用單獨跟每個雇主簽訂捆綁支付合同，極大地降低了賬單管理的復雜性。

案例二 AccessOne：信用不良也可申請，醫(yī)療版“花唄”

AccessOne是一家醫(yī)療信用卡公司，為面臨高自費、高免賠額等財務緊張的患者提供貸款計劃。AccessOne不會拒絕任何申請借款的患者，也沒有信用評分機制。

當患者申請貸款時，AccessOne會評估患者的信用記錄，根據其實際情況制定合適的還款計劃。

當患者即將逾期時，會收到AccessOne的催款通知。無息貸款患者若逾期未還款，會被轉換到有息賬戶里，直到患者將余額和利息全部還清。低息貸款患者若逾期未還款，還款利息將上調到18％。如果患者停止還款或拒絕還款，AccessOne不會如其他醫(yī)療信用卡公司一般，向信用機構報告，但會將患者賬戶送還到就診醫(yī)療機構。

為了保證還款率，AccessOne會利用其平臺的預測分析工具，提前評估患者的支付傾向并調整還款金額，將其控制在患者每月能夠承擔的償還范圍內。

支付渠道創(chuàng)新

案例 OODA Health：實時支付，醫(yī)療版“支付寶”

第三方醫(yī)療支付平臺OODA Health試圖建立一個實時支付系統(tǒng)，讓醫(yī)生、患者、保險公司各司其職，不再為賬單支付情況擔憂。

OODA Health與美國加州藍盾（Blue Shield）醫(yī)療保險合作，雙方聯(lián)手打造了一個基于云計算的軟件平臺。該平臺可以簡化索賠裁決、醫(yī)療計費和患者信息收集流程，并提供直觀的患者醫(yī)療賬單。

同時，OODA Health與醫(yī)療服務提供者建立合作關系，并充當處理賬單文件的中間人角色，幫助醫(yī)療服務提供者退出賬單收集的業(yè)務流程。當患者接受治療后，OODA Health的軟件平臺根據電子健康記錄中的內容，第一時間向醫(yī)療服務提供者支付費用。任何未解決的付款問題都不再由醫(yī)療服務提供者直接處理，而是由OODA Health負責與患者交涉。

在新建的醫(yī)療支付體系里，OODA Health更像是醫(yī)療服務提供者、支付者以及患者之間的“潤滑劑”。