今天是國家醫(yī)保局掛牌兩周年。

兩年前的今天，在北京西城月壇北小街，國家醫(yī)保局正式掛牌辦公。此后的兩年中，醫(yī)�；�金監(jiān)管、帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、DRG付費等一系列政策在這里研究、制定、推出，給醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的改變。作為監(jiān)管方的醫(yī)保局，成為產(chǎn)業(yè)中最耀眼的創(chuàng)新者，給未來醫(yī)療帶來了增量與想象。

動脈網(wǎng)通過對50條重磅政策的梳理和行業(yè)人士的采訪，發(fā)現(xiàn)國家醫(yī)保局改革的這樣一種路徑：醫(yī)保局在做好醫(yī)保基金“開源節(jié)流”的監(jiān)管工作后，會以支付方的角色去撬動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。未來在建立多層次保障的醫(yī)療支付體系的同時，一個創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)體系也將隨之建立。

路徑之外，更大的邏輯在于：政策及其表征的權(quán)力，不只是強制和阻止，它也是生產(chǎn)性的。它生產(chǎn)新的話語、新的類型、新的對象，它構(gòu)成新的實踐和新的生態(tài)。

兩根曲線

早在2014年的時候，華中科技大學和人民出版社共同發(fā)布的一份報告預(yù)測稱，到2024年，“醫(yī)�；�金將面臨結(jié)余虧空7353億的嚴重赤字�！�

這個預(yù)測有一定的依據(jù)，年年大幅增加的醫(yī)療支出牽動著人們的心。

在2014年，醫(yī)保收入9687億元，支出8134億元，隨后的幾年中，醫(yī)保壓力不斷增大。到2018年，醫(yī)保支出增速為22．08％，醫(yī)保收入增速為17．61％。兩條曲線交叉了，醫(yī)保支出增速第一次超過了醫(yī)保收入增速。

如果以2018年的醫(yī)保數(shù)據(jù)（收入和支出數(shù)據(jù)、收入增長率和支出增長率）作為常量，去計算未來增長趨勢，那么醫(yī)保支出資金將在2023年超過醫(yī)保收入資金，醫(yī)保資金運行開始收不抵支。

醫(yī)療事關(guān)國計民生，關(guān)乎人民對美好生活的向往，誰都不想看到兩條曲線相交后逆向運行，誰都不想看到這樣的局面出現(xiàn)。

在以前的體制里，醫(yī)保資金的監(jiān)管分散在四個部門的手里。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保由人社部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計委管理，醫(yī)療救助由民政部管理，而醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理在發(fā)改委。要真正統(tǒng)籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫(yī)�；�金得到充分的管理和調(diào)控，還可通過超級支付方的身份去做推動行業(yè)變革等一系列事情。

集中了權(quán)力，才能真正去辦大事。

此外，醫(yī)改進入深水區(qū)，需要找到一個更有力的支點和著力點，以抵達更深層次的改革。

在這樣的背景下，國家醫(yī)保局誕生了。2018年3月，國務(wù)院機構(gòu)大改革，頂層設(shè)計出臺；5月，國家醫(yī)保局正式掛牌辦公。

新成立的國家醫(yī)保局，它將做什么？

50條政策

2018年7月初，電影《我不是藥神》上映，上映以來民眾反映熱烈，關(guān)于藥價高昂等問題的討論一度沖上熱搜和頭條。國家醫(yī)保局或許是借著民意的契機（聯(lián)合國家衛(wèi)健委）發(fā)布了它成立以來的第一條重磅政策，《關(guān)于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。

當然，或許只是響應(yīng)民意抑或許兩者毫無關(guān)系。這個世界，常�？偸沁@樣，事物彼此關(guān)聯(lián)而又彼此分離，你很難將兩件事情的關(guān)系說清。

以抗癌藥的集中采購為開始，醫(yī)保局開啟了全面的改革浪潮。

據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”一欄的公示數(shù)據(jù)，動脈網(wǎng)通過統(tǒng)計和分類，得到諸多啟示：

（注1：國家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”公示欄在成立后共有54條文件，其中有4條是別的監(jiān)管方所發(fā)布，故未列入本次統(tǒng)計，重要政策將在文中單獨列出和討論。注2：部分政策往往會涉及多個領(lǐng)域，本文分類結(jié)果并不一定完全吻合于政策的所指，敬請讀者留意。）

在掛牌辦公以來的兩年內(nèi)，國家醫(yī)保局獨立或聯(lián)合其它部門共發(fā)布了50條政策。13條屬于政府事項和工作通知，如《關(guān)于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設(shè)的通知》、《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》等。

在政務(wù)事項和工作通知以外，其它的37條重磅政策，給行業(yè)帶來了深遠的影響和巨大的變革。

藥品集采

在藥品集采方面，共有9條政策。藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。國家醫(yī)保局集支付、監(jiān)督、定價大權(quán)于一身，通過“4＋7”的試點方案，意欲探索藥價形成機制。

從現(xiàn)在的情況來看，藥品集中采購系列政策帶來的效果是顯著的。初期的31個試點品種有25個中選，藥品中選價與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52％，最高降幅為96％。

據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（下簡稱“統(tǒng)計快報”）數(shù)據(jù)，截至2019年底，全國31個�。▍^(qū)、市）通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84％。

截至2019年底，“4＋7”藥品集中帶量采購試點地區(qū)25個中選藥品平均完成約定采購量的183％，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78％。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59％，在“4＋7”試點基礎(chǔ)上又降低25％。

醫(yī)保目錄調(diào)整

與藥品集采相關(guān)的就是醫(yī)保目錄調(diào)整，這一項共有5條政策。國家醫(yī)保目錄掌握著80％公立醫(yī)院的銷售市場，對于企業(yè)來說，如果未能進醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場放量優(yōu)勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。

2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次藥品目錄的大調(diào)整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時間。

從涉及醫(yī)保目錄調(diào)整的5條政策來看，國家醫(yī)保局想讓醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整進入常態(tài)化，以便盤活現(xiàn)有的醫(yī)療資源，讓醫(yī)�；�金發(fā)揮更大作用。

據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，2019年版國家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。

醫(yī)�；�金監(jiān)管

在醫(yī)�；�金監(jiān)管方面也有5條政策。醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局的一個首要任務(wù)，人民的救命錢怎能被非法套取和浪費。為此，國家醫(yī)保局經(jīng)過種種努力，在全國范圍內(nèi)形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，并由此形成落實責任，暢通舉報投訴渠道，發(fā)現(xiàn)問題從嚴、從重、從快處理等一系列工作機制。現(xiàn)在，在醫(yī)院、社區(qū)及其它多個場所，都能看到打擊欺詐騙保的宣傳文本。

據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，2019年各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81．5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26．4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3．31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人；全年共追回資金115．56億元。

全年國家醫(yī)保局共組織69個檢查組開展全國性飛行檢查，覆蓋30個省份、149家醫(yī)藥機構(gòu)，共計查出涉嫌違法違規(guī)金額22．26億元。

扶貧脫貧

“全面小康”絕不是一句口號。國家醫(yī)保局有4條政策都集中在了扶貧脫貧上。

在2018年發(fā)布了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018－2020年）》后，2019年又繼續(xù)發(fā)布了《關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》等政策。文件提出，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍是硬任務(wù)底線指標。

在扶貧脫貧方面，進一步加強三重制度綜合保障功能。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)定住院待遇預(yù)期，完善門診統(tǒng)籌；普惠性提高大病保險保障水平，對貧困人口繼續(xù)執(zhí)行起付線降低50％、支付比例提高5個百分點的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫(yī)療救助資金繼續(xù)向深度貧困地區(qū)傾斜，進一步提高醫(yī)療救助托底保障能力。

據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95％以上。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

雖然只有2條政策分布在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上，但每條政策的出臺都相當于給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開啟了一個嶄新的時代。

業(yè)內(nèi)普遍認為，醫(yī)保支付未打通，這很大程度上會成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的最大阻礙。

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這種創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)形式，涉及到復(fù)雜的監(jiān)管問題，國家醫(yī)保局采取穩(wěn)步推進改革的策略，從破冰到開口。

2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》。政策提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策；定點醫(yī)療機構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機構(gòu)收費價格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。

疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮出了巨大價值，各大平臺、實體醫(yī)院先后開通線上發(fā)熱門診，之后又擴大到其他科室的在線問診。先是疏導(dǎo)大眾面對疫情時的恐慌情緒，然后引導(dǎo)患者線上就醫(yī)，避免線下到醫(yī)院造成交叉感染，同時對慢病患者的復(fù)診、用藥提供保障。

2020年3月2日，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，使互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付的進程更進一步。

政策涉及的領(lǐng)域過多，每一條政策皆對行業(yè)帶來了深遠的影響，在此就不一一展開分析。接下來的部分，本文將結(jié)合對大健康領(lǐng)域資深戰(zhàn)略專家劉芷辰博士的采訪，以對國家醫(yī)保局的改革邏輯和未來中國醫(yī)療支付體系的演變趨勢等問題進行探討。

開源節(jié)流

隨著醫(yī)保基金壓力的增大，國家醫(yī)保局采取了一系列措施來保證醫(yī)保資金的平穩(wěn)可持續(xù)運行，上述提及的50條政策大部分是圍繞上述管理目標制定。

劉芷辰博士認為，從成立以來的政策邏輯來看，國家醫(yī)保局的首要舉措或第一階段的任務(wù)是“節(jié)流”和”開源”，“節(jié)流”是指減少醫(yī)�；�金的支出；“開源”指力圖建立多層次的醫(yī)療保障體系，“把醫(yī)保基金的保障的盤子通過社會化的力量做大”。

在節(jié)流控費上，主要有兩個層面，一是圍繞著基金監(jiān)管，把醫(yī)保的騙保詐騙行為杜絕掉。國家醫(yī)保局在2019年6月正式發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)�；�金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，并發(fā)布了試點城市名單，積極探索通過基金監(jiān)管方式創(chuàng)新、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)和醫(yī)保智能監(jiān)控等方式實現(xiàn)對醫(yī)保基金的精細化監(jiān)管和節(jié)流控費的目標。這部分對整體費用的貢獻逐年增長。

在2018年，共追回醫(yī)保資金10．08億元，在2019年，全年共追回資金115．56億元，可以想見，未來醫(yī)保防欺詐的力度還會繼續(xù)加強。不過，追回欺詐的醫(yī)保資金，對近2萬億元的醫(yī)保基金支出來說，對節(jié)流的貢獻還是很低。

對節(jié)流貢獻最大的點落在了第二個層面，調(diào)整醫(yī)�；�金的支付機制，構(gòu)建復(fù)合支付方式改革，來推動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)更大程度的節(jié)流控費目標。這主要表現(xiàn)在兩個方面，一是住院費用管控方面，主要是通過構(gòu)建以DRG支付方式為主的支付方式變革，來倒逼醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生改變以往的按項目為主的過度醫(yī)療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導(dǎo)的規(guī)范的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，構(gòu)建正向激勵機制，使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生能夠通過自主行為來實現(xiàn)控制住院費用增長的目標。

二是伴隨著本次疫情暴露的中國公共衛(wèi)生體系的短板，國家將逐步加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在健康管理方面的作用，推進整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的搭建，從支付方式的角度，國家醫(yī)保局也將會積極通過支付方式的變革，如推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的打包付費等支付方式，將醫(yī)療與健康保障相結(jié)合，強調(diào)診療之前的預(yù)防行為，通過支付牽引，推動傳統(tǒng)的以醫(yī)療為主的模式向著預(yù)防為主的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

在過去的按項目付費為主的支付體制里，存在很多過度醫(yī)療的行為，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)只有通過多開項目才能實現(xiàn)醫(yī)院的收入增長。同時，傳統(tǒng)的醫(yī)保報銷模式主要注重住院報銷，比如很多的病門診是不報銷的，患者就只有通過住院的形式才能報銷，這樣也導(dǎo)致了醫(yī)療費用的浪費；另外就是住院時醫(yī)生開具的處方問題，在以藥養(yǎng)醫(yī)的模式還沒有完全根治的情況下，醫(yī)生缺乏動力去節(jié)省醫(yī)療費用。

以上為2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（2019年的還未正式發(fā)布），從中我們可看出，住院費用數(shù)倍于門診費用，而這也是醫(yī)�；�金支出的大頭。對這部分費用的管控，將能非常有力地減少醫(yī)�；�金的支出。

國家醫(yī)保局出臺的DRG支付、基金監(jiān)管、帶量采購等政策便是遵循了“節(jié)流”的邏輯。

但是，劉芷辰博士認為，“醫(yī)保局在未來的支付機制設(shè)計中，如何真正的將支付方式變革與調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的積極性，真正通過構(gòu)建正向激勵機制來促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生能夠更主動的參與到醫(yī)療服務(wù)模式的變革中，還需要有進一步的制度設(shè)計�！�

在開源上，包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方，出臺了頂層設(shè)計，要建立“以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”。

2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》一經(jīng)發(fā)布，引起了重大反響，這條政策被許多業(yè)內(nèi)人士評價為是能夠為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件。政策提出了“1＋4＋2”的總體改革框架。

（來源：劉芷辰博士提供）

從這份路線圖出發(fā)，我們可以看到“開源”的政策邏輯。

在“多層次醫(yī)療保障制度體系中，基本醫(yī)保是主體，而商業(yè)健康保險未來將有望成為“多層次保障體系”里規(guī)模最大的補充醫(yī)療保險的支付方。

近一兩年來，監(jiān)管方出臺了多條政策，大力鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，從“健康保險新規(guī)”到“關(guān)于社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見”等政策，給商業(yè)健康險的發(fā)展以鼓勵和加持。

受益于政策和需求的爆發(fā)，商業(yè)健康險進入了一個高速發(fā)展的車道，最近5年市場規(guī)模的年復(fù)合增長率超過了30％，按照增速預(yù)計健康險2020年的市場規(guī)模將逼近萬億級別。

目前在醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出里邊，商業(yè)健康險賠付支出的規(guī)模在4％不到，未來健康險將迎來巨大的增長空間。

在開源和節(jié)流的雙輪驅(qū)動下，醫(yī)保支付和收入的運行曲線終會被扭轉(zhuǎn)。

未來醫(yī)療

當開源節(jié)流的工作相對順利地推進和實施后，國家醫(yī)保局下一階段的工作任務(wù)或許是會以“超級買單方”的角色，去撬動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，進而使整個醫(yī)療生態(tài)發(fā)生位移和域遷。若干年后，如果我們回溯起醫(yī)改的成功，那么醫(yī)療支付的改革功不可沒。

從中短期來看，以下幾個方面將會是發(fā)生重大變化的點，或許這也是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的機遇所在。

首先是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。今年疫情以來，線上化的醫(yī)療趨勢是非常明顯的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來了重大的發(fā)展機遇。在劉芷辰看來，今年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療跟我們過去認知的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是不一樣的。過去的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是指像平安好醫(yī)生、微醫(yī)、春雨醫(yī)生等第三方的這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，但這一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的浪潮更多的是以政府和公立醫(yī)院在主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的線上化的轉(zhuǎn)變，線上服務(wù)未來是能夠直接與醫(yī)保相掛鉤的。

但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要全面與醫(yī)保打通，還面臨著一系列的監(jiān)管問題。怎么對線上服務(wù)項目進行定價，怎么進行支付，怎么能確定是首診還是復(fù)診，怎么對線上服務(wù)進行監(jiān)管，怎么評估線上服務(wù)的質(zhì)量？這些問題都亟待解決。

其次是醫(yī)療大數(shù)據(jù)。圍繞個人的生命健康的數(shù)據(jù)去進行全生命周期的管理是醫(yī)療的大勢所趨，但現(xiàn)在醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有開放和打通，很多的事情都無法開展。比如，對健康險公司而言，如果拿不到個人比較完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)，它們就很難去做精算、風控和產(chǎn)品的開發(fā)，這就導(dǎo)致使得商業(yè)健康險扎堆于保大病的百萬醫(yī)療險和高端健康險，與醫(yī)保的銜接某種程度上是斷裂的。大病重病只是大數(shù)法則中的偶然，常見病、慢性病才是醫(yī)療的常態(tài)。

劉芷辰認為，未來關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的問題，應(yīng)該走向“三權(quán)分立”，即應(yīng)該明確定義醫(yī)療數(shù)據(jù)的生產(chǎn)方、監(jiān)管方和使用方，使行業(yè)生態(tài)的參與方都能各歸其位。

最后是健康管理。健康管理是以非醫(yī)療的手段幫助人們趨近于完全身心健康的程度。據(jù)美國凱撒醫(yī)療披露的一項數(shù)據(jù)，醫(yī)療只占健康影響因素的10％－20％，而居住環(huán)境、生活方式等占到了健康影響因素的80％－90％。

從包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方的頂層設(shè)計來看，多條政策已經(jīng)明確在推進健康管理的理念和進程。如近日，銀保監(jiān)會制定的《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知（征求意見稿）》中，就明確提出了保險可開展的健康管理服務(wù)的內(nèi)容和范圍。

雖然還沒有正式發(fā)布，但是已經(jīng)讓我們看到了未來行業(yè)的發(fā)展方向，無論是國家醫(yī)�；�金和公共衛(wèi)生基金未來的統(tǒng)籌和向基層的更多傾斜，還是商業(yè)健康險支持開展健康管理服務(wù)，都讓我們看到了，隨著國家政策的陸續(xù)出臺，相信從關(guān)注疾病治療向關(guān)注個人的健康和預(yù)防的健康保障機制正在逐步醞釀和付諸實踐。

作者：樊鑫