取消藥品加成、推出兩票制等重拳改革余波未消，2018年中，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局即隆重亮相。成立后，醫(yī)保局隨即大刀闊斧的推進(jìn)“4＋7帶量采購(gòu)”，刀刀見(jiàn)血，我國(guó)新一階段醫(yī)療行業(yè)的演化方向也越加明晰。

而過(guò)往中國(guó)醫(yī)療體系盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制依舊深入人心，舊有痼疾和新醫(yī)改主線之間如何串聯(lián)形成一波的新的趨勢(shì)？在政策洪波當(dāng)中又留給市場(chǎng)多少可能的機(jī)遇？這些都是值得我們思考的問(wèn)題。

本文希望展現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療體系的幾個(gè)核心特征，以及未來(lái)發(fā)展中可能的幾條行業(yè)大勢(shì)的主線，并梳理出與之相伴的契機(jī)。

我們可以大致把時(shí)間分成三個(gè)階段：

1、“1990－2009”的二十年作為第一階段，也是我們現(xiàn)在感受到的醫(yī)療體系特征的主要塑形階段；

2、“2010－2019”十年作為新一輪醫(yī)改開(kāi)始探索新方向的過(guò)渡階段，有嘗試有反復(fù)；

3、“2020－－－”起，新主線已經(jīng)明確，各趨勢(shì)效果將逐步顯現(xiàn)，促進(jìn)形成新的醫(yī)療生態(tài)。

下文也將分為兩個(gè)部分來(lái)分別談一談醫(yī)療行業(yè)第一階段形成的扭曲和掙扎，第二部分將探討過(guò)渡期開(kāi)始逐步形成的趨勢(shì)主線及其如何影響未來(lái)。本文主要談?wù)勧t(yī)療行業(yè)第一階段。

在展開(kāi)下文前，首先要說(shuō)明的是，無(wú)論有多少問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)療取得的成就仍是遠(yuǎn)大于產(chǎn)生的問(wèn)題的，但由于篇幅有限我們集中討論面臨的問(wèn)題。

其次，下面的討論雖然會(huì)對(duì)各主體的行為有所褒貶，但我們都知道體制內(nèi)大多數(shù)事情是不以個(gè)人意志為轉(zhuǎn)移的，我們只談趨勢(shì)，不談善惡對(duì)錯(cuò)。

服務(wù)方、支付方和產(chǎn)品方

我們把醫(yī)療行業(yè)分成三個(gè)大的主體：以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)方、以醫(yī)保為主的支付方、以醫(yī)藥、器械為主的產(chǎn)品方。這也與現(xiàn)在政策上描述的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的分類相吻合。政策面思考的事情是醫(yī)療行業(yè)的主線，政策根據(jù)大勢(shì)做出調(diào)整，而造就下一輪的大勢(shì)。

顯然，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)不屬于一個(gè)市場(chǎng)行為占主導(dǎo)的領(lǐng)域，這一點(diǎn)需要有清醒的認(rèn)識(shí)。而政府主導(dǎo)與市場(chǎng)規(guī)律兩者之間又不是一個(gè)完全對(duì)立的關(guān)系，政策決定了方向，而市場(chǎng)中的供需用來(lái)驗(yàn)證其可行性，再將其塑形，是健康或畸形。

三大主體之間的關(guān)系很好的定義了第一階段（1990－2009）醫(yī)療行業(yè)的第一個(gè)特征是：服務(wù)方強(qiáng)勢(shì)，支付方弱勢(shì)，產(chǎn)品方成為服務(wù)方的附庸。

先講支付方：天經(jīng)地義的，服務(wù)方（醫(yī)院）應(yīng)該為需求方（廣大患者）服務(wù)，而患者自身一來(lái)缺乏醫(yī)療知識(shí)，處于信息不對(duì)稱的地位，二來(lái)，患者群體相對(duì)分散不具備直接反饋的能力和位置；因此，支付方（醫(yī)保）從某種程度上來(lái)講是需求方（廣大患者）的代言人，一方面需要為患者爭(zhēng)取更高質(zhì)量的服務(wù)，另一方面需要去爭(zhēng)取更合理更低廉的價(jià)格。

產(chǎn)品方（藥企）則是是指藥品、器械的供應(yīng)方，也是服務(wù)方（醫(yī)院）提供給患者除了服務(wù)外的重要價(jià)值部分。中國(guó)的情況很明確，過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，醫(yī)保方主要承擔(dān)的是一個(gè)資金支持方、保障方的角色，在資金支持的角度很好的完成了任務(wù)，覆蓋了絕大多數(shù)各階層的人口，為人民的安居樂(lè)業(yè)做出了堅(jiān)實(shí)保障。

但在承擔(dān)“需方代言人”的角色上卻基本處于空白，沒(méi)有對(duì)公立提出過(guò)多的要求，近年雖然在推行總額預(yù)付、大處方監(jiān)察等工作，但僅能在個(gè)別方向上引起公立大佬們的關(guān)注，遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上分庭抗禮。

再講服務(wù)方：公立醫(yī)院則是在過(guò)去數(shù)十年取得了飛速的發(fā)展，好的一面是為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的資源基礎(chǔ)；不好的一面是規(guī)模大幅膨脹，大三甲虹吸大部分資源和患者，而目標(biāo)扭曲，從上到下建立了自己的圈層與邏輯，基本上是處于缺乏博弈、引導(dǎo)，根據(jù)自身需求的自由膨脹的階段。

這一階段在食物鏈頂端的三甲公立取得政府、醫(yī)學(xué)院校、土地財(cái)政的支持和廣大患者的剛性需求，取得了巨大的資源，如果說(shuō)有些資源是投資給患者的，其目標(biāo)也是和自身利益吻合的方向，比如我們常說(shuō)的“蓋大樓、買設(shè)備、開(kāi)科室”，比如好一點(diǎn)的在“先進(jìn)技術(shù)、高端治療”上的追求，但少有在提效控費(fèi)、客戶服務(wù)兩方面做出巨大投入的。

最后說(shuō)產(chǎn)品方：政府規(guī)定的整體價(jià)格偏低，當(dāng)中的服務(wù)價(jià)格更是明顯偏低。這造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要依靠“過(guò)量”的“藥品、材料”來(lái)取得醫(yī)院結(jié)余的平衡以及個(gè)人收入的增長(zhǎng)。表面上看，公立醫(yī)院與藥企是可以共贏的，公立醫(yī)院推高用量并爭(zhēng)取較高的售價(jià)，兩者都會(huì)受益，長(zhǎng)期表現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象也基本是這樣。

更深層次看，藥企在這樣的體制內(nèi)也是被公立醫(yī)院遏制住的弱勢(shì)群體，成為了寄生在不合理公立體制上、過(guò)度開(kāi)藥現(xiàn)象上的附庸，造成藥企大量的精力和金錢(qián)都以回扣的形式流入了公立醫(yī)院體內(nèi)，也是自身缺少了以造福患者為己任的活力和創(chuàng)新能力，并不利于企業(yè)長(zhǎng)期的發(fā)展。

綜上，我們可以看到一個(gè)惡性的循環(huán)產(chǎn)生在醫(yī)療體制內(nèi)，患者弱勢(shì)，醫(yī)保弱勢(shì)，公立強(qiáng)勢(shì)，但由于價(jià)格的管制，強(qiáng)勢(shì)的公立走上以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)量開(kāi)藥的路子，越是走下去，公立資源越大，產(chǎn)生的虹吸效應(yīng)使得整個(gè)醫(yī)療體系效率越不均衡，越不以效率和性價(jià)比為導(dǎo)向，也使得患者越弱勢(shì)，有時(shí)公立竟能以患者要挾醫(yī)保，醫(yī)保賠了錢(qián)還處于道德洼地，而產(chǎn)品方則傍著公立賺得盆滿缽滿。

聯(lián)合體

第二個(gè)特征是：以“政府—事業(yè)單位編制—醫(yī)學(xué)院�！�公立醫(yī)院—醫(yī)�！睘殒湕l的利益聯(lián)合體。這一以“公方”為主導(dǎo)的利益鏈條宣示著醫(yī)療領(lǐng)域的絕對(duì)資源高地和絕對(duì)壁壘是在公立一方，同時(shí)這個(gè)壁壘不是靠單一主體建立，而是多主體共同建立起來(lái)的。

在政策監(jiān)管傾斜、相對(duì)嚴(yán)苛的準(zhǔn)入政策下，在公立整體處于事業(yè)單位編制的優(yōu)厚福利和特有的教研晉升規(guī)則下，在醫(yī)學(xué)院校對(duì)公立的共贏共存下，在公立醫(yī)院自身強(qiáng)大的人財(cái)物資源下，在醫(yī)保作為核心支付方對(duì)公立的傾斜下，壁壘被高高地豎起，無(wú)論是單獨(dú)一點(diǎn)在支付層面使勁的商�；騂MO整合醫(yī)療模式，在醫(yī)生層面使勁的個(gè)別出色的醫(yī)生集團(tuán)，在醫(yī)院層面使勁的私立醫(yī)院，或是在客戶層面發(fā)力的線上輕問(wèn)診，單獨(dú)看都無(wú)法撼動(dòng)原有的體系，也就不易形成新的生態(tài)系統(tǒng)。

也正是因?yàn)榇耍�過(guò)往醫(yī)療行業(yè)中發(fā)展的比較好的幾個(gè)板塊都是附著在這個(gè)體系上的、能帶來(lái)共同利益的板塊，包括：醫(yī)藥企業(yè)（在過(guò)去賺得盆滿缽滿，近期受到一些抑制，這個(gè)在下文會(huì)提到），醫(yī)療器械企業(yè)（整體上與醫(yī)院利益是完全一致的，政府單方面對(duì)于大型設(shè)備的管理治標(biāo)不治本），醫(yī)藥流通企業(yè)（大小的醫(yī)藥流通企業(yè)在上述循環(huán)中由于是與強(qiáng)勢(shì)方為伍，可以跟著公立獲取利益，目前渠道受到擠壓和藥企受到擠壓有類似的道理，下文也會(huì)提到）。

接下來(lái)是幾個(gè)做的比較掙扎的細(xì)分板塊：比如醫(yī)療服務(wù)。