職工醫(yī)保建立之初，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟和深化國有企業(yè)改革的關鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，有利于增強參保人健康意識和社會保障功能，形成一定的費用節(jié)約效果，也有利于建立個人賬戶幫助新舊制度平穩(wěn)過渡，推進勞保公費醫(yī)療制度改革。

但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診統(tǒng)籌需要的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也不可避免的暴露一些問題：如資金閑置、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等。越是最基層的醫(yī)療，越是患病的職工，要求改革職工基本醫(yī)保個人賬戶的呼聲就越高。

基于此，本文筆者將側重從頂層設計角度對個人賬戶改革做些思考，希望能給您帶來一些幫助。

01

個人賬戶改革與適合的醫(yī)療保障范圍

實現(xiàn)勞保公費制度到職工基本醫(yī)保的平穩(wěn)過渡，個人賬戶早已完成歷史使命。累計結余越滾越多，當期余額快速增長，職工個人賬戶構成職工基本醫(yī)�；�金的重要份額。個人賬戶改革，首先需要解決每年結余一千億帶來的閑置問題，其次是累計結余用多少年消解、如何管用高效。

以結果為導向，改革肯定不能使職工基本醫(yī)�；I資受到負面影響甚至發(fā)生較大波動，還要兼顧將個人賬戶改革以后的職工基本醫(yī)保待遇統(tǒng)籌提升到更高水平。個人賬戶改革既要為每個賬戶所有者負責，更要為職工基本醫(yī)保制度建設負責。

我們可以用甲方和乙方的概念做一個比喻：職工基本醫(yī)保的三億多參保人是自己個人賬戶余額資金的所有者，是甲方。職工基本醫(yī)保個人賬戶改革方案的研究者、決策者站在為參保人服務的角色，是乙方。數(shù)據(jù)信息時代，乙方有責任對甲方消費個人賬戶的途徑、原因、未來需求做調研分析，使改革握實方向與細節(jié)。

職工醫(yī)�；�金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用，只能用于定點醫(yī)藥機構，禁止用于醫(yī)療保障以外消費支出。

改革開始前，部分地方已試點個人賬戶從支付本人醫(yī)療費擴大到支付家屬醫(yī)療費，從購買藥品擴大到購買醫(yī)用耗材。四川從2019年3月開始擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用人群，除職工本人使用外，擴大到配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實現(xiàn)家庭成員互助共濟。

適合的醫(yī)療保障范圍內，有的參保人用個人賬戶余額資金支付本人醫(yī)療費、藥費，既是剛需，又合理。當參保人用個人賬戶余額資金支付家屬醫(yī)療費、醫(yī)用耗材時，可能很快用完了。不管個人賬戶改革開沒開始，參保人有權隨時按用途規(guī)定支配余額，只看他是否愿意這樣做。

《社會保險法》明確規(guī)定，應由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。國家已將0－6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0－6歲兒童和其他重點人群預防接種納入公共衛(wèi)生，由財政給予經(jīng)費保障。

在國家醫(yī)保局及財政部印發(fā)的《欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》中規(guī)定：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，屬于欺詐騙保行為。有人的地方就有江湖，就可能發(fā)生欺詐騙保，就要管好救命錢。

考慮到我國現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)�；I資能力還很有限，基本醫(yī)保當前必須堅持保障基本。所以說，個人賬戶改革必須堅持就事論事、實事求是，不把醫(yī)療保障范圍復雜化。用職工群眾最好理解的方式，把個人賬戶結余資金按職工群眾選擇換軌到統(tǒng)籌共濟的新軌道上。

02

個人賬戶改革與既有的醫(yī)�；I資成果

職工基本醫(yī)保個人賬戶累計結余超八千億，占職工基本醫(yī)�；�金累計結余的近四成，部分省市個人賬戶累計結余甚至超過其統(tǒng)籌基金數(shù)據(jù)。這么大一筆資金，粗略平均到參保人數(shù)的話，人均不到三千元。有人連續(xù)積累了二十年，有人才參保幾個月。這一筆財富的要義很不簡單。

個人賬戶余額在職工基本醫(yī)保制度以內，是按法定原則繳納的，真正決心要做改革，就要對過去的二十年和以后很多年負責。不能隨便、不能草率、不能打發(fā)。我本人作為職工基本醫(yī)保的參保人之一，建議改革的研究者、決策者要為拿來這筆錢、項目管理這筆錢有謹慎把握。

職工基本醫(yī)保個人賬戶余額就是現(xiàn)成可以使用的醫(yī)保籌資成果。個人賬戶改革成敗與否，還看具體改革啟動以前的設計目標和堅強決心。比如：給參保人清晰的提高待遇的預期；明確承諾新的合理運行機制；在自愿參與門診統(tǒng)籌共濟項目模式下，參保人可隨時拿回所有余額。

按照一般慣例，各級財政為促進個人賬戶改革穩(wěn)定推進，在起步期可能配套一些預算資金支持，這對吸引參與是一種信心加持。不管有沒有類似支持，應讓參保人意識到：第一，在個人賬戶余額發(fā)揮應有作用這件事情上可以等、靠、要。第二，個人賬戶余額不同，待遇不同。

讓職工群眾明顯感受到個人賬戶余額既可以馬上取用，又可以長期留用，留用一定有用，個人賬戶改革的風險降低了、目標和重點更突出。以一位六十歲男職工舉例，其個人賬戶余額積累了二十年，其在退休以后免費享受醫(yī)保待遇，其未來醫(yī)保待遇需求肯定將會進一步增加。

假如六十歲男職工這一最敏感人群都愿意把個人賬戶余額留給改革繼續(xù)運行，那么五十五歲、三十五歲的參保人群大概也會這么選擇。改革一定要注意的是，要對每個人擁有的個人賬戶余額在未來的使用和扣除做到相對公平。如參保人將來身故，他的個人賬戶余額仍要退還。

把個人賬戶余額近似的看為參保人向職工醫(yī)保專項項目的一項專門借款，逐年逐人從個人賬戶余額中支取個人所選的每一檔門診共濟保障“參保費用”，特事特辦、專業(yè)事情專業(yè)精算。職工基本醫(yī)保作為法定非營利社會保險，能平價于民，則造福于民，可局部探索以支定收。

03

個人賬戶改革與更高的醫(yī)療保障水平

文章開篇時提到個人賬戶的研究者、改革者要多做調研，發(fā)現(xiàn)個人賬戶已用資金去哪了。我們?yōu)槭裁催@樣做呢？一是“知其然，問其所以”，提防已發(fā)生、將發(fā)生的任何欺詐騙保行為；二是“知其然，問己如何”，搞清楚職工群眾在門診共濟保障上緊缺什么、較高保障水平要給什么。

我們首先想到的是：門診慢病和特殊病補償、門診高血壓糖尿病用藥保障。這兩項措施非�；菝�，有效提高了群眾用醫(yī)用藥可及的安全感。從這兩項措施開始，提升職工醫(yī)保的門診待遇水平還需要擴病種，比如慢性肺阻塞、其他特殊病。也需要擴病例，比如職業(yè)病、塵肺病。

職工基本醫(yī)保的門診待遇水平憑借個人賬戶余額共濟保障變得更高、管用高效。居民基本醫(yī)保如果攀比待遇，就需要多籌資，城鄉(xiāng)群眾多繳費能不能行、愿不愿意？主要看職工基本醫(yī)保個人賬戶改革是否透明、效率是不是很好。如果做到位了，倒過來可促進居民醫(yī)保繳費。

反過來看，假如我們現(xiàn)在采取對職工基本醫(yī)保個人賬戶余額放松不管的態(tài)度，任所有參保人隨意、草率購買體檢、預防接種、商業(yè)健康保險等，又沒有改革預期和輿情的引導，就可能產(chǎn)生職工基本醫(yī)�；�金瞬間“瘦身”十分之四的危險，也可能給居民基本醫(yī)保提高繳費增添麻煩。

最后，雖然職工個人賬戶余額是風險最低的風險資產(chǎn)，但職工基本醫(yī)保個人賬戶改革仍然是一項需要長期治理的工作，要重余額、建機制、提效率。伴隨深化醫(yī)改任務，職工醫(yī)保待遇需要完善，要結合個人賬戶余額，釋放紅利給門急診保障。了解群眾需求、逐步擴圍待遇、明確更大預期，三步走才能更好的進行改革。