2）按壓

CPR中最重要的部分是胸外按壓 ，因為冠狀動脈灌注和自主循環(huán)恢復（ROSC）都與按壓相關。關鍵指標：①頻率：胸外按壓的速度維持在每分鐘100－120次。胸外按壓頻率不足會降低心搏驟停后ROSC和存活且神經(jīng)系統(tǒng)完好的可能性；②深度：每次向下按壓胸部的深度為至少5cm、但不超過6cm；③回彈：每次按壓胸部后，要讓胸廓完全回復�；貜棔�使胸內壓降低，從而增加心臟前負荷以及達到較高的冠狀動脈灌注壓；④持續(xù)：應盡量減少任何中斷的頻率和時長。

盡可能減少中斷：如果CPR過程中胸外按壓中斷（無論時間多短），都會導致冠狀動脈和腦的灌注壓下降并進一步使患者結局更差。

3）通氣

當非專業(yè)的目擊者施救時，單純胸外按壓CPR（CO－CPR）可能優(yōu)于胸外按壓加通氣。目前指南提倡對心搏驟停的按壓－氣道－呼吸（compressions－airway－breathing， C－A－B）方法，原理在于心搏驟停初期肺泡很可能還含有足量水平的氧，且肺血管和心臟可能含有足量的氧合血可以滿足機體明顯下降的需氧量，開始高質量胸外按壓是改善氧輸送至組織的第一步，這時胸外按壓比通氣更重要。

但是，伴隨缺氧的心搏驟停患者，其氧儲備可能已經(jīng)耗盡，這時就需要實施有通氣的高質量CPR。隨著脈搏消失持續(xù)，恰當實施通氣越來越重要。關鍵指標：①若對患者未建立高級氣道，每30次胸外按壓后通氣2次；②每次通氣持續(xù)時間不超過1秒；③給予的潮氣量僅足以觀察到胸廓上抬即可（500－600mL）。

4）除顫

早期除顫對室顫患者的生存率十分關鍵。對于成人建議除顫時使用可用的最大能量水平，在AED完成充電之前不要停止按壓，使用AED給予一次電擊后應立即恢復胸外按壓。

2

針對時間窗——AED的配置密度與半徑

心搏驟停發(fā)生頻率高的特殊場所包括公共交通設施、購物中心、公共體育場館等，急救人員到達之前可由目擊者使用這些場所的AED除顫，這就是“公眾除顫”（public access defibrillation， PAD），極大地擴大能夠提供早期除顫的潛在施救者群體。

AED配置直接影響猝死生存率

公眾除顫能夠有效提高心搏驟停后生存率和神經(jīng)系統(tǒng)結局。國外研究顯示，公共場所中發(fā)生心搏驟停的患者配置AED者生存率（23．4％）要顯著高于沒有配置AED （14．0％），神經(jīng)系統(tǒng)功能正常存活者比例更高（50％ vs 14％）。日本在2005－2013年間在全國公共場所廣泛配置AED，非專業(yè)人員使用AED對有目擊者的VF停搏進行電擊的比例從1．1％升至16．5％。隨著公眾啟動除顫的增加，停搏至電擊時間從3．7分鐘縮短至2．2分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)功能良好生存率顯著提高2倍（從18．2％升至38．5％）。

進一步縮短AED可及半徑

心源性猝死發(fā)生的黃金救援時間是4分鐘之內開始心肺復蘇及除顫，以正常人的跑動距離結合現(xiàn)有AED覆蓋率測算，目前我國的AED尚處于“有卻不可及”的階段。而活動AED的覆蓋效率是固定式AED的6倍，以本次歐洲杯為例，急救隊醫(yī)背AED進場速度與效率之高為移動AED的典范——0秒，運動員無接觸倒地；5秒，裁判招呼醫(yī)務人員進場；13秒，隊醫(yī)到現(xiàn)場； 37秒，攜帶急救設備AED的醫(yī)務人員沖進場地；52秒，AED開始工作；1分36秒，醫(yī)務人員開始心肺復蘇。如果在體育場內固定位置放置AED，是不可能以如此之快的速度完成急救的。移動AED的行動方向是單向的，覆蓋面積是固定式AED的4倍（單向跑動距離是來回雙向跑動距離的2倍）；同時，節(jié)約了判斷尋找及取用等一系列操作，責任人任務清晰、分工明確。研究顯示，移動AED搶救覆蓋效率是固定AED的6倍左右，大大提高了AED的潛在救治范圍。

中國AED普及落后，2020年開始追趕

目前，我國的AED普及和使用相關的科普教育都還有很大差距。中國AED配置率只有0．2臺／10萬人，而美國2017年已達317臺／10萬人，日本394臺／10萬人，荷蘭695臺／10萬人。與之相應的，我國院外猝死救治成功率僅1％，而美國救治成功率已接近40％。

近年來，隨著公眾人物猝死事件頻頻發(fā)生，AED逐漸得到人們的關注與重視，政府也逐漸加速公共場所AED的普及。2006年，中國正式投放AED，北京首都機場是國內第一家引進AED的公共場所，在T2航站樓安裝了11臺。2008年北京奧運會讓AED在國內的普及達到一個小高潮，但奧運會結束后又冷了下來。2019年，國務院頒布的《健康中國行動（2019－2030年）》明確提出心肺復蘇培訓人員比例要求，并指出完善公共場所急救設施設備配備標準，在學校、機關、企事業(yè)單位和機場、車站、港口客運站、大型商場、電影院等人員密集場所配備急救藥品、器材和設施、配備AED。十三屆全國人大常委會第十五次會議通過《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》審議，其增加了AED相應規(guī)定：公共場所應按規(guī)定配備必要的急救設備、設施。希望在考慮規(guī)模、人員情況、設置意愿等綜合條件基礎上，在公共場所合理投放配置AED，逐步形成網(wǎng)絡。

2020年是AED普及的關鍵節(jié)點，全國多個城市陸續(xù)開始在公共場所尤其是交通樞紐配置或增加AED，標志著AED在中國的普及邁出了一大步。全國多個城市都在推動AED的投放，為加快AED普及的落實，制定了AED配置計劃。行動較早的是深圳，目前AED覆蓋率全國第一。2017年深圳已啟動公眾場所配備AED計劃，截至2021年3月，深圳已在公共場所配置5500多臺AED，并配備“AED導航”系統(tǒng)，未來5－10年爭取達到100臺／10萬人配置率的國際建議標準。2020年12月，三個城市同時完成AED規(guī)模投放：東莞地鐵2號線實現(xiàn)AED全站點覆蓋，廣州地鐵首批試點的59臺AED完成安裝使用，昆明市投放1100臺AED于地鐵站、大型商場超市、景區(qū)、機場等公共場所。從2016年開始，在中國的一些城市，AED 已經(jīng)在公共場所發(fā)揮作用。2020年10月27日， AED首次進入了北京的地鐵站。截至2020年12月底，北京地鐵安裝了58臺AED，分別在1號、2號、13號線。同時，各城市還在持續(xù)指定未來配置計劃：南京市制定了在2021年前布置1000臺AED的計劃，地鐵站點實行AED全覆蓋；北京宣布2022年底前重點公共場所（軌道交通車站）AED設施全覆蓋；杭州計劃到2022年全市公共場所配置AED總數(shù)達到4200臺；云南將在全省配置4800臺AED設備。

2020年10月，《杭州市公共場所自動體外除顫器管理辦法》通過，自2021年1月1日起施行，成為全國首個以地方立法形式規(guī)范公共場所AED（自動體外除顫器）配置和使用的城市。同時，計劃3年內全市范圍內增加3596臺AED，保證配置率42臺／10萬人。

隨著AED的普及，今年上半年已有很多例地鐵猝死AED施救成功的新聞報道，國內公眾除顫施救有了可喜的開始。

3

伸出手——最可能救命的“旁觀者”負擔解除

AED一開始在國內推廣不順利的原因還有公眾的顧慮，公共場所中如果心搏驟停者突然倒地，周邊圍觀者畏于法律風險很少敢上前搶救。由于一些廣為流傳的不利判例，很多人擔心事后與患者或家屬有法律糾紛。擔心救命后民事責任的顧慮不僅個人有，很多公眾場合的管理部門也有。盡管《中華人民共和國民法典》第184條規(guī)定，因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的不承擔民事責任。但現(xiàn)實中想改變公眾對于施救的恐懼還需要很長的時間，不過隨著相關政策和許可的推行，越來越多公眾場合搶救成功的案例宣傳，距離心跳驟停者最近的“旁觀者”的負擔會逐漸減小。

4

針對復蘇質量——CPR培訓

除了AED配置密度與旁觀者法律責任問題，我國急救普及率低也是心搏驟停搶救率低的主要原因。很多目擊者在猝死現(xiàn)場不會、不敢CPR也是問題，只能撥打120而錯失“黃金4分鐘”的搶救時間。發(fā)達國家的急救培訓覆蓋率非常高，法國的急救培訓普及率為其總人口的40％、德國80％、美國30％，但是我國急救培訓率僅為1％。 目前，普及急救知識已有制度性安排，《健康中國行動（2019－2030年）》鼓勵支持紅十字會等社會組織和急救中心等醫(yī)療機構開展群眾性應急救護培訓，普及全民應急救護知識，使公眾掌握基本必備的心肺復蘇等應急自救互救知識與技能。安排國家衛(wèi)生健康委牽頭，教育部、財政部、中國紅十字會總會等按職責分工負責。并明確提出中小學健康促進行動，把學生健康知識、急救知識，特別是心肺復蘇納入考試內容，把健康知識、急救知識的掌握程度和體質健康測試情況作為學校學生評優(yōu)評先、畢業(yè)考核和升學的重要指標。而最終如何落實，尚需要衛(wèi)生行政部門指導、教育部門培訓、公益組織配合的多部門協(xié)作，多環(huán)節(jié)銜接才能補齊目前公共服務短板，最終使我國的猝死救治生存率有效提高。

5

進一步提高生存質量——ECPR

目前，院外心臟驟停的常規(guī)CPR復蘇后的神經(jīng)功能良好率僅為5％～10％，患者因其得不到及時高效的搶救措施，經(jīng)常喪失了良好神經(jīng)功能預后的機會。雖然常規(guī)CPR因其方便快捷，目前仍為心肺復蘇廣泛推廣的基本方法，但其循環(huán)支持作用相對較弱。心搏驟停后機體處于血流停滯、重要器官處于無灌流狀態(tài)，常規(guī)CPR在高質量按壓下實際為低血流狀態(tài)（心輸出量可達到心臟驟停前的30％～40％，冠脈灌注壓達20－25 mmHg），能夠滿足一定的自主循環(huán)的恢復需求。但如果患者心臟驟停超過30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)，稱為難治性心臟驟停，此類患者由于重要器官（腦、腎等）長時間灌注不足，良好神經(jīng)功能預后的幾率更低。

圖2． 常規(guī)CPR下心輸出量為正常的30％～40％，但如果心臟驟停超30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)，應立即使用ECMO進行緊急循環(huán)及氧合支持方能維持重要器官的循環(huán)灌注