關于缺血性心肌病中植入ICD一級預防的研究顯示ICD可顯著提高生存率：MADIT－Ⅰ試驗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）是證實ICD在某些高風險、無癥狀患者中對心臟性猝死一級預防有作用的首個臨床研究。這些患者存在既往心肌梗死伴LVEF降低（≤35％）、心電圖監(jiān)測顯示NSVT，以及EPS期間出現(xiàn)可誘導性持續(xù)性單形性VT（在靜脈給予普魯卡因胺后也可誘導）。與藥物治療組患者相比，ICD治療組患者總體死亡率、心臟性死亡率和心律失常性死亡顯著減少（圖 7左圖）。MADIT－Ⅱ試驗：入組前30日天以上發(fā)生既往心肌梗死且LVEF降低（≤30％）的患者。ICD組患者較藥物治療組的全因死亡率降低（ICD組14．2％ vs 常規(guī)治療組19．8％，HR 0．65，95％CI 0．51－0．93）（圖 7右圖）。

圖7． 左圖MADIT－I試驗，右圖MADIT－Ⅱ試驗，均顯示猝死高風險患者在應用ICD進行一級預防后明顯的生存率增加

3）心衰和心肌病患者

心臟性猝死風險隨著左室收縮功能障礙和臨床心衰嚴重程度的增加而升高，且不論何種病因，有心衰和左室收縮功能障礙的患者心搏驟停風險都有增高。對于心衰和心肌病患者，ICD在心臟性猝死一級預防中的作用取決于幾個因素：左室收縮功能障礙的嚴重程度；臨床心衰的嚴重程度；左室功能障礙的病因（缺血性vs非缺血性心肌�。�；影響壽命和ICD并發(fā)癥風險的競爭性共存疾病（慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病等）。同時，其他原因（進行性心衰）導致死亡的風險也會隨心衰和左室收縮功能惡化而增加，所以植入ICD一級預防前恰當選擇患者格外重要。

4）與心搏驟停風險增加相關的先天性疾病（如Brugada綜合征、先天性長QT綜合征和WPW）。

31．5級預防：中國國情下的目標人群充分必要干預

由于我國符合一級預防適應證的患者顯著多于二級預防者，但利用防治器械進行心臟性猝死預防的患者較少——目前我國ICD的植入率僅1．4個／百萬人，且現(xiàn)有醫(yī)療資源難以滿足龐大的人口基數(shù)下心臟性猝死患者的一級預防需求。醫(yī)保政策、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)缺失、患者對于植入式ICD不了解甚至恐懼心理，是不少患者拒絕接受ICD植入等都是一級預防難以落實的原因。

為了進一步提高患者、醫(yī)生等對ICD療法預防心臟性猝死的認知，更有針對性的加強對極高危患者猝死的預防，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會提出針對中國患者的1．5級預防，在國際上一級預防的適應癥基礎上進一步增加四大高危因素之一——LVEF ＜30％、頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速、暈厥及暈厥前兆。1．5 級預防概念的提出對推動心臟性猝死的預防和治療具有實際意義，1．5級預防涉及的人群是充分必要進行ICD植入的人群，相對一級預防的范圍縮小、更有針對性和必要性，間接減少了醫(yī)保及患者負擔。

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預防時間窗

圖8． 猝死高風險患者進行風險分層后，預防時間窗以3個月為分界，分為短期和長期猝死風險，相應可匹配不同的猝死預防方案

目前，猝死一級預防（如上文）的時間窗在患者血運重建3個月以后才評估考慮植入ICD，而3個月內(nèi)患者依然是高風險期，根據(jù)美國的大型全國心血管數(shù)據(jù)注冊研究（NCDR）和胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）成人心臟外科數(shù)據(jù)庫研究顯示，左心室功能不全患者（如LVEF≤30％）在PCI或CABG術后早期的死亡率顯著更高。左室明顯功能不全者在CABG術后30日的死亡率顯著高于左室功能正常者，這些患者不僅因室性心律失常發(fā)生心臟性猝死的風險增加，其因非心律失常事件死亡的風險也會增加。同時，在實際臨床中國內(nèi)外都碰到了短中期的ICD植入預防猝死的挑戰(zhàn)：美國報銷不覆蓋CABG或PCI術后3個月內(nèi)植入ICD用于一級預防的費用。而在國內(nèi)，由于ICD的植入性和費用問題，臨床醫(yī)生常常要花很長的時間說服患者，這個時間的跨度很可能長于高風險患者的時間窗。如何在3個月內(nèi)以患者易于接受的方式（無創(chuàng)傷性與價格適中）來預防猝死是其中的關鍵。

對于心臟性猝死高�；颊叩呐R時治療，可以用WCD作為替代措施來預防心臟性猝死�？纱┐魇叫呐K轉(zhuǎn)復除顫器（wearable cardioverter－defibrillator， WCD）是一種體外背心式除顫裝置，能夠自動檢測室性心動過速（VT）、室顫（VF）并無創(chuàng)性除顫。2016年美國心臟協(xié)會（American Heart Association， AHA）科學建議、美國心律協(xié)會（Heart Rhythm Society， HRS）和2017年AHA／美國心臟病學會（American College of Cardiology， ACC）／HRS指南的推薦中，以下患者臨時使用WCD可能獲益：

①心肌梗死后40日內(nèi)LVEF≤35％：NYHAⅡ－Ⅲ級或LVEF＜30％、NYHAⅠ級的積極患者使用WCD，因為此類患者在40日后可能需要植入ICD。心肌梗死后1－3個月應重新評估LVEF，如果給予適宜藥物治療后再次評估LVEF仍≤35％，則患者需要植入ICD，應考慮植入。

②LVEF≤35％、過去3個月內(nèi)行冠狀動脈搭橋手術（CABG）血運重建：WCD作為心臟性猝死的一級預防。同時，應在CABG后3個月重新評估LVEF，如果發(fā)生了持續(xù)性室性快速性心律失常，或者LVEF仍≤35％，則通常需要植入ICD。

③新診斷的非缺血性心肌�。簩τ诓糠种囟鹊�有可能逆轉(zhuǎn)的心肌病患者，如心動過速性或心肌炎相關心肌病患者，WCD可能有助于在等待左室功能改善、ICD植入或必要時的心臟移植期間預防室性心律失常引起的心臟性猝死。

④過渡到心臟移植：等待心臟移植的重度心力衰竭患者心臟性猝死風險特別高，一般推薦植入ICD。WCD可能是合理的無創(chuàng)性替代方法，特別是對于尚未植入ICD且預計等待時間較短的患者。

⑤橋接到有指征的或中斷的ICD治療：部分具有ICD植入指征的患者可能因共存疾�。ㄈ绺腥尽⑿g后恢復、缺乏血管通路）而需要推遲植入ICD。此外，部分裝有ICD的患者因感染而需取出裝置，對于這些患者，WCD可以對抗室性快速性心律失常，直到患者可以植入或再次植入ICD為止。

四、 展望

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公衛(wèi)與臨床的更密切的合作，從一線急救到前端預防的全體系聯(lián)動

圖9． 心臟性猝死的急救－治療－預防涉及到不同部門的聯(lián)動，具體到每個環(huán)節(jié)也需要公共衛(wèi)生與臨床的密切合作，才能達到最理想的效果

● 一線急救——旁觀者CPR與AED

我國人口密度大，相對猝死人員基數(shù)大。最能有效解決一線急救問題的方式就是“公眾除顫”方式——在公共交通設施、購物中心、公共體育場館等場所配備AED，急救人員到達之前可由目擊者使用AED除顫，擴大了能夠提供早期除顫的潛在施救者群體，最大限度解決我國人口基數(shù)下的潛在猝死患者的急救問題。同時，由于歷史上受輿論關注廣為流傳的對于見義勇為等不利判例，我國公眾有特殊的民事責任顧慮，解除“旁觀者”的負擔還需要做出更正面的輿論宣傳。（跟前文重復度較高）

心臟驟停下，僅除顫還不足以恢復患者的自主循環(huán)，有效而高質(zhì)量的CPR是復蘇的關鍵，相對應的急救培訓也亟待加強。急救培訓如何落實，尚需要衛(wèi)生行政部門指導、教育部門培訓、公益組織配合的多部門協(xié)作、多環(huán)節(jié)銜接才能補齊目前公共服務短板，將公共衛(wèi)生資源最大化利用，最終使我國的猝死救治生存率有效提高。

● 高級生命支持——ECPR

當心臟驟停超過30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)時，為盡可能縮短心臟驟停后低血流時間、減少復蘇后重要器官灌注不足引起的并發(fā)癥，患者需要體外心肺復蘇（ECPR）給予充分循環(huán)灌注有效保障重要器官（腦、腎、肝等）尤其是關鍵的神經(jīng)功能。但是，ECPR成功依賴強有力的ECMO團隊及后續(xù)的ICU治療，我國目前的急救體系與重癥臨床聯(lián)動尚需進一步加強：一方面通過完善急救網(wǎng)絡聯(lián)動與ECPR響應區(qū)域覆蓋，另外加強專業(yè)團隊的ECPR技術與ECMO培訓，如果條件允許，可進一步通過移動ECMO推進現(xiàn)場ECPR以最大限度降低可及半徑。

● 解決原發(fā)病——胸痛中心、暈厥中心建設

由于近70％的心臟性猝死由冠心病引起，且猝死是很多冠心病的首發(fā)表現(xiàn)，因此在猝死急救同時兼顧復蘇與原發(fā)病治療雙時間窗的治療格外重要。目前我國為了提高急性胸痛患者的早期診斷和治療，建立了全國胸痛中心體系，2015年成立至今全國已達上千家。胸痛中心有急診綠色通道，可完成快速準確的診斷、危險評估和治療，導管室可365天／24小時開放，隨時可進行急診PCI治療，有效降低胸痛患者死亡率。